Логопедическая работа в дооперационном периоде

 

 

Ринолалія. Причини, механізми, основні форми порушення

 

Понеділок, 06 червня 2011, 15:39

У класифікації численних мовленнєвих розладів ринолалія виступає самостійним мовленнєвим порушенням, оскільки вона відрізняється серед інших своєрідним комплексом симптомів. Ринолалія (від гр. rhinos - ніс, Lalia - мова) - це порушення як тембру голосу, так і звуковимови, обумовлене анатомо-фізіологічними дефектами мовленнєвого апарату.

Статистичні дані останніх десяти років свідчать про збільшен­ня кількості дітей з вродженими дефектами піднебіння. Поліморфність ознак та різноманітність проявів цієї вади, складні причинно-наслідкові зв'язки патогенетичних механізмів і до цього часу не дозволяють однозначно вирішувати питання як хірургіч­ного втручання, так і логотерапевтичного впливу на дитину. Сьогодні в Україні більшість хірургічних операцій відбувається у дітей у віці до 4-х років. За відповідних умов часто проводять­ся одномоментно дві операції - ураностафілопластика з хейлопластикою, або хейлоураностафілопластика. Підставою для про­ведення операцій в ранньому віці (інколи в декілька місяців життя дитини) послужили як науково обґрунтовані методики ранньо­го хірургічного втручання (М. Д. Дубов, 1960; І. Kaplan, 1974; І. Вarddach, 1980; Л. В. Харьков, 1992), так і висновки лого­педів про необхідність якомога ранішого подолання мовленнє­вих дефектів, як однієї з умов гармонійного розвитку дитини (М. Є. Хватцев, 1952; М. Зеєман, 1962; Н. І. Сєрєброва, 1969; А. Г. Іпполітова, 1983; І. І. Єрмакова, 1984). Перевагою ранніх операцій на піднебінні є виховання нормаль­ної артикуляції і фонації звуків мови в умовах правильного анатомо-фізіологічного співвідношення тканин твердого і м'якого піднебіння, глотки, язика, що виключає можливість перебігу основної зони артикуляції вглиб ротової порожнини. Ефективна у функціональному відношенні хейлоураностафілопластика вик­лючає підсилення гугнявості (назалізації).


При ринолалії артикуляція звуків і фонація суттєво відрізня­ються від норми. При нормальній фонації під час вимови всіх звуків, крім но­сових, у людини відбувається відокремлення носоглоткової і но­сової порожнини від глоткової і ротової. Ці порожнини розділяються піднебінно-глотковою змичкою, яка утворюється за рахунок скорочення м'язів м'якого піднебін­ня, бокової і задньої стінок глотки. Одночасно з рухами м'якого піднебіння при фонації потов­щення задньої стінки глотки (валик Пассавана), що сприяє кон­такту поверхні м'якого піднебіння з задньою стінкою глотки. Під час акту мовлення м'яке піднебіння безперервно опускаєть­ся і піднімається на різну висоту в залежності від звуків, що промовляються та від темпу мови. Сила піднебінно-глоткового змикання залежить від звуків, що вимовляються. Вона менша для голосних, ніж для приголосних. Найбільш слабка піднебінно-глоткова змичка спостерігається при вимові приголосного «в», сама сильна — при «с», яка в 6-7 разів сильніша, ніж при «а». При нормальній вимові назальних звуків м, м'; н, н' струмінь повітря вільно проходить в простір носового резонатора. В залежності від характеру порушення функції піднебінно-глоткової змички виділяються різні форми ринолалії. Ринолалія проявляється в трьох формах: відкритій, закритій, мішаній і за етіологією може бути органічною та функціональ­ною.


Відкрита ринолалія характеризується дефектною артикуля­цією і акустичним ефектом звуків мови: в момент мовлення струмінь проходить водночас і через рот, і через ніс, внаслідок чого виникає носовий резонанс при вимові всіх звуків. Аномаль­ний акустичний ефект створюється і специфічним тембром голо­су. Страждає основна ланка виразності мови - мелодико-інтонаційна сторона мови. Спостерігається слабкість голосу. Найбільш помітний і змінений тембр голосних «і», «у». Відкрита органічна ринолалія найчастіше є наслідком врод­женого дефекту піднебіння - щілин. Наявність щілини обумовлює повне або часткове з'єднання резонаторів: порожнин рота і носа. Внаслідок чого під час вимови порушується напрямок стру­меня повітря і внаслідок чого при утворенні звуків мови виникає специфічний назальний акустичний ефект. Відкрита органічна ринолалія із щілиною піднебіння характе­ризується своєрідним комплексом симптомів.


1. Зміна положення і активності язика.

Язик стабілізується в слідуючому положенні: все тіло його відтягнуте назад (западає назад, до глотки), а корінь і спинка з силою доверху (відмічається підвищений тонус). Кінчик язика розвинений погано, часто паретичний. Внаслідок цього є доступними тільки елементарні рухи. Зміна положення є своєрідним пристосуванням дитини до дефекту. У 19% дітей закоротка під'язикова зв'язка (вуздечка).

2. Порушення діяльності м'язів, що відповідають за рухи м'я­кого піднебіння.

Функції всіх м'язів, що піднімають м'яке піднебіння і утво­рюють між носовою і ротовою порожнинами, різко обмежені не тільки в момент мовлення, а навіть під час жування і ковтання. М'яке піднебіння або пасивне, або мало рухоме і не виконує своєї функції розмежування носової і ротової порожнин. Слизова обо­лонка глотки стає блідою, в'ялою, атрофічною. Змикання м'яко­го піднебіння і задньої стінки глотки не відбувається.


3. Порушення взаємодії м'язів всього периферичного кінця мовнорухового аналізатора.

Насамперед відмічається порушення взаємодії артикуляторних і мімічних м'язів, що проявляється в зайвих рухах м'язів обличчя в процесі артикуляції. У дітей з вродженою щілиною навіть після хірургічного втру­чання ці труднощі не зникають. При наскрізних щілинах після хейлопластики залишаються рубці, що обмежують рухливість м'язів. Також спостерігаються особливості мовного дихання, повер­ховість, прискореність дихання. Страждає і направленість види­ху, а також ритмічність мовного дихання. Частіше у дітей з ринолалією спостерігається поверхове (грудне) дихання, порушуєть­ся співвідношення між вдихом та видихом. Всі ці симптоми по­мітно і суттєво утруднюють вимову дитини.


4. Тотальне порушення звуковимови.

Всі звуки промовляються з носовим відтінком, причому дефектною є вимова голосних (для них потрібен самий велофаренгеальний (піднебінно-глотковий затвір)). Артикуляція ж приго­лосних звуків помітно наближається до відсутнього піднебінно-глоткового затвору, внаслідок чого всі звуки спотворюються і набувають неприродного звучання. Діти з ринолалією як компен­саторний засіб утворюють звуження на шляху струменя повітря, що видихується. Тоді свистячі і шиплячі звуки вимовляються з різким, неприємним відтінком. Таким чином, при органічній відкритій ринолалії щілина є фактором, що передує ряду інших патологічних змін в функції артикуляційного апарату, що підсилює мовленнєвий дефект. Зокрема, найбільш яскравою патологічною зміною є дефектне положення язика в роті і порушення взаємодії всього артикуля­ційного апарату. Таким чином, органічний дефект веде до функ­ціонального порушення праксису артикуляційного апарату. Органічна відкрита ринолалія буває вродженою та набутою. Основною причиною вродженої ринолалії є щілини м'якого і твердого піднебіння, вроджене закоротке м'яке піднебіння. Логопеду найскладніше виявити субмукозну, або приховану щілину. Для її виявлення слід звернути увагу на задню поверх­ню твердого піднебіння. Якщо з силою вимовити звук «а» з ши­роко відкритим ротом, ця поверхня злегка втягується у формі невеликого трикутника. Слизова оболонка в цьому місці затонка і має більш блідий колір. Ринолалія, обумовлена вродженими щілинами губи ,та підне­біння, є серйозною проблемою і для медицини, і для логопедії. Щілини належать до найбільш тяжких вад розвитку дитини. Набута відкрита ринолалія утворюється після травми ротової і носової порожнини або в результаті параліча м'якого піднебін­ня. Також — ушкодження язико-глоткового і блукаючого нервів, поранення, тиску пухлини. При функціональній відкритій ринолалії дефект мовлення найчастіше обумовлений:

 

· гіпокінезом (недостатньою рухливістю) м'якого піднебіння (часті захворювання носоглотки і слабкості нервових імпульсів або загальна м'язова в'ялість);

· порушенням контролю за власною мовою, якщо знижений слух або при наслідуванні назальній мові.

Функціональна відкрита ринолалія може проявлятися при істеріях інколи як самостійний дефект, інколи як успадкований. Одна із функціональних форм - так звана «звична», відкрита ринолалія, що спостерігається, наприклад, після видалення ве­ликих аденоїдів, є результатом тривалого обмеження рухомості м'якого піднебіння. Функціональне обстеження при відкритій ринолалії не вияв­ляє органічних змін твердого та м'якого піднебінь. Ознакою фун­кціональної відкритої ринолалії є те, що тут, в основному, пору­шена вимова тільки голосних звуків, тоді як при вимові приго­лосних піднебінно-глоткове змикання нормальне і назалізації не відбувається. Прогноз при функціональній відкритій ринолалії більш благоприємний, ніж при органічній. Назальний тембр зникає після фоніатричних вправ, а порушення звуковимови виправляються звичайними логопедичними методами, що застосовуються при дислалії.


Закрита ринолалія (гугнявість) обумовлена направленістю мов­ного видиху тільки через рот, в результаті чого страждає артику­ляційна і акустична характеристика носових звуків м, м'; н, н' і тембр голосу. .Окрім спотвореної (збоченої) вимови носових при­голосних порушена і вимова голосних. Вона набуває неприрод­ного, мертвого відтінку. Причинами закритої ринолалії частіше є органічні зміни в носовій порожнині або функціональні розлади піднебінно-глот­кового змикання. Органічні зміни викликані хворобами, в ре­зультаті яких зменшується проходження повітря через ніс і утруднюється носове дихання. При органічній закритій ринолалії в першу чергу ліквідують причини, що порушують нормальне функціонування носової порожнини. З'являється правильне но­сове дихання - зникає дефект. Інколи потрібна допомога логопе­да. При функціональній закритій ринолалії спостерігається гіпер­функція м'якого піднебіння - воно завжди підняте і перешкод­жає Проходженню струменя повітря в ніс. Це явище частіше спо­стерігається при невротичних розладах у дітей.


Мішана ринолалія. Деякі автори (Зеєман М., Митринович-Моджиєвська А.) виділяють мішану ринолалію - це стан мови, що характеризується зниженим носовим резонансом під час вимови носових звуків і наявністю назального тембру (назалізованим голосом). Причиною є поєднання закритої носової порожнини (її непроходження) і недостатності піднебінно-глоткового контакту функ­ціонального і органічного проходження. Найбільш типовим є поєднання короткого м'якого піднебін­ня, підслизової його щілини та аденоїдних розрощень.

 

Дооперационное логопедическое воздействие при открытой ринолалии до недавнего времени почти не применялось, о возможности его применения говорилось очень осторожно. Занятия проводились в основном с оперированными больными. При операции анатомический дефект частично или полностью устраняется, но нужного эффекта для речи чаще всего не возникает.

Поздние сроки осуществления операции уранопластики, недостаточная эффективность ее влияния на совершенствование речи, длительность логопедического воздействия после операции и ряд других причин привели к необходимости пересмотра сроков логопедического воздействия после операции и заставили искать плодотворные пути логопедической работы до операции.

Если исходить из того, что дефект речи при ринолалии обусловлен не только наличием расщелины, но и неправильным положением языка в полости рта и нарушением взаимодействия мышц всего артикуляционного аппарата, то можно предположить, что компенсация двух последних дефектов (неправильного положения языка в полости рта и нарушения взаимодействия мышц артикуляционного аппарата) возможна до операции и обеспечит предпосылки для улучшения речи.

Таким образом, еще до операции можно создать предпосылки для формирования правильной речи. Логопедическое воздействие в дооперационном периоде осуществляется в условиях наличия анатомического дефекта у больных, часто имеющих также определенные психологические особенности.

Поэтому в работе учитываются формирование правильной речи и коррекция развития личности.

Формирование правильной речи (работа над произношением) у ринолалика складывается из воспитания направленного ротового выдоха в сочетании с одновременным созданием полноценных артикулем речевых звуков. Процесс логопедического воздействия делится на два периода.

Подготовительный период

Основная цель занятий этого периода — формирование правильного речевого дыхания параллельно с усвоением артикулем. Период можно условно разделить на два этапа: