Чемпионат города севастополя 2018 по спортивному туризму, в дисциплине "дистанция-пешеходная-связка" 2 класса, код врвс 0840241811я. Ранг 46. 0.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

            разряд

ПРИСВОЕНИЕ

Дата поступления в Управление по делам молодежи и спорта

 

Основные показатели

Вид спорта

Спортивный туризм

Дата выполнения

Статус соревнований, наименование соревнований, дисциплина,

Занятое место,

кол-во побед, показатели (в единицах измерений)

Число, месяц, год

Фамилия

Имя

28 ноября

- 1 декабря 2019 г.

Первенство ……………………….

Место

И %

Отчество

Дата рождения

число

месяц

год

Физкультурно-спортивная организация, телефон

 

 

 

 

 

 

 

Разряд Приказ от « » .  

Орган присвоивший разряд: Управление по делам молодежи и спорта города Севастополя

 

Должность судьи

Фамилия, инициалы

Судейская категория

                     Тренеры, подготовившие спортсмена (не менее 2-х лет)

Зам гл. судьи по судейству

Крепаков Г.Ф.

СС1К

ФИО (полностью)

Этап подготовки

Количество лет (с… по…)

Физкультурная организация

Зам гл. судьи

Ильиных С.Г.

ССВК

Т (СС)

Судья-инспектор

Маригодов Ю.В.

СС1К

 

 

 

 

 

Причина отказа и отметка о нарушениях

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования «Севастопольский центр туризма, краеведения, спорта и экскурсий учащейся молодежи»

Ю.А. Негребецкий

 

__________________

Руководитель

Подпись

Региональное отделение Общероссийской общественной организации «Федерация спортивного туризма России» в г.Севастополь

Ю.В. Маригодов

 

 

__________________

Руководитель

Подпись

 

Дата приказа о присвоении

 

№ приказа о присвоении

 

Подпись ответственного лица

 

Дата

Дата

 

 

 

 

 

 

     

 

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

            разряд

ПРИСВОЕНИЕ

Дата поступления в Управление по делам молодежи и спорта

 

Основные показатели

Вид спорта

Спортивный туризм

Дата выполнения

Статус соревнований, наименование соревнований, дисциплина,

Занятое место,

кол-во побед, показатели (в единицах измерений)

Число, месяц, год

Фамилия

Имя

28 ноября

- 1 декабря 2019 г.

Чемпионат ……………………….

Место

И %

Отчество

Дата рождения

число

месяц

год

Физкультурно-спортивная организация, телефон

 

 

 

 

 

 

 

 

Разряд Приказ от « » .  

Орган присвоивший разряд: Управление по делам молодежи и спорта города Севастополя

 

Должность судьи

Фамилия, инициалы

Судейская категория

                     Тренеры, подготовившие спортсмена (не менее 2-х лет)

Главный судья

Крепаков Г.Ф.

СС1К

ФИО (полностью)

Этап подготовки

Количество лет (с… по…)

Физкультурная организация

Зам гл. судьи

Ильиных С.Г.

ССВК

Т (СС)

Судья-инспектор

Маригодов Ю.В.

СС1К

 

 

 

 

 

Причина отказа и отметка о нарушениях

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования «Севастопольский центр туризма, краеведения, спорта и экскурсий учащейся молодежи»

Ю.А. Негребецкий

 

__________________

Руководитель

Подпись

Региональное отделение Общероссийской общественной организации «Федерация спортивного туризма России» в г.Севастополь

Ю.В. Маригодов

 

 

__________________

Руководитель

Подпись

 

Дата приказа о присвоении

 

№ приказа о присвоении

 

Подпись ответственного лица

 

Дата

Дата

 

 

 

 

 

 

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

            разряд

ПРИСВОЕНИЕ

Дата поступления в Управление по делам молодежи и спорта

 

Основные показатели

Вид спорта

Спортивный туризм

Дата выполнения

Статус соревнований, наименование соревнований, дисциплина,

Занятое место,

кол-во побед, показатели (в единицах измерений)

Число, месяц, год

Фамилия

Имя

28 ноября

- 1 декабря 2019 г.

Чемпионат ……………………….

Место

И %

Отчество

Дата рождения

число

месяц

год

Физкультурно-спортивная организация, телефон

 

 

 

 

 

 

 

 

Разряд Приказ от « » .  

Орган присвоивший разряд: Управление по делам молодежи и спорта города Севастополя

 

Должность судьи

Фамилия, инициалы

Судейская категория

                     Тренеры, подготовившие спортсмена (не менее 2-х лет)

Главный судья

Крепаков Г.Ф.

СС1К

ФИО (полностью)

Этап подготовки

Количество лет (с… по…)

Физкультурная организация

Зам гл. судьи

Ильиных С.Г.

ССВК

Т (СС)

Судья-инспектор

Маригодов Ю.В.

СС1К

 

 

 

 

 

Причина отказа и отметка о нарушениях

Региональное отделение Общероссийской общественной организации «Федерация спортивного туризма России» в г.Севастополь

Ю.В. Маригодов

 

 

__________________

Руководитель

Подпись

 

Дата приказа о присвоении

 

№ приказа о присвоении

 

Подпись ответственного лица

 

Дата

 

 

 

 

 

 

Оборотная сторона

СОГЛАСИЕ* НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

г. Севастополь                                                                                                                                                                                          "__" ________________ 20__ г.

 

          Я, ___________________________________________________________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

______________________________серия _____ № _________, выдан ____________________________________________________________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)                                                                                                                                                             (кем и когда)

______________________________________________________________________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________________________________________________________________.

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных), _____________________________________________________________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________ серия _____ № ________, выдан _________________________________________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)                                                                                                                                                                                 (кем и когда)

_________________________________, проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________, действующий

от имени субъекта персональных данных на основании ______________________________________________________________________________________,

                                                                                                                                                                                          (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» принимаю решение о предоставлении Управлению по делам молодежи и спорта города Севастополя моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе или персональных данных моего (нужное подчеркнуть).

          Наименование и адрес Оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Управление по делам молодежи и спорту города Севастополя, ИНН 9204003327, 299011 г. Севастополь, ул. Володарского, д. 10.          Согласие дается мною с целью присвоения спортивного разряда и распространяется на следующую информацию: Фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес; Фотография 3х4 см; Копия свидетельства о рождении (для лиц, не достигших возраста 14 лет); Копии 2-5 страниц паспорта гражданина Российской Федерации - паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа; д) адрес регистрации места жительства; е) цифровая фотография лица; Копия военного билета военнослужащего, проходящим военную службу по призыву (вместо 2-5 страниц паспорта); Сведения о месте работы (учебы), должность, этап подготовки.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

Я согласен(а) с тем, что по моему письменному требованию уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по месту нахождения Оператора.

Данное согласие действует с «____» ______________ 20___ г.     по «___» _______________ 20___ г.

Подпись субъекта персональных данных (либо представителя):___________________________________________________________________

                                                                                                                                                         (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

*- заполняется от руки

 

 

ПРИМЕР

 

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

2 разряд

ПРИСВОЕНИЕ

Дата поступления в Управление по делам молодежи и спорта

 

Основные показатели

Вид спорта

Спортивный туризм

Дата выполнения

Статус соревнований, наименование соревнований, дисциплина,

Занятое место,

кол-во побед, показатели (в единицах измерений)

Число, месяц, год

Фамилия

Добрыдина

Имя

Мария

23 – 29 ноября 2018 г.

Четвертое

116%

Отчество

Сергеевна

Дата рождения

число

месяц

год

Физкультурно-спортивная организация, телефон

РО ООО «Федерация спортивного туризма России» в г.Севастополь

 

 

 

 

 

 

 

 

Разряд ____________ Приказ №____________ от «_____»____________________

Орган присвоивший разряд _____________________________________________

 

Должность судьи

Фамилия, инициалы

Судейская категория

                     Тренеры, подготовившие спортсмена (не менее 2-х лет)

Зам гл. судьи по судейству

Крепаков Г.Ф.

СС1К

ФИО (полностью)

Этап подготовки

Количество лет (с… по…)

Физкультурная организация

Зам гл. судьи

Ильиных С.Г.

ССВК

Добрыдина Мария Сергеевна

Техника

2016 - 2019

ГБОУ ДО СЦТКСЭ

Судья-инспектор

Маригодов Ю.В.

СС1К

 

 

 

 

 

Причина отказа и отметка о нарушениях

Региональное отделение Общероссийской общественной организации «Федерация спортивного туризма России» в г.Севастополь

Ю.В. Маригодов

 

 

__________________

Руководитель

Подпись

 

Дата приказа о присвоении

 

№ приказа о присвоении

 

Подпись ответственного лица

 

Дата

 

 

Оборотная сторона

СОГЛАСИЕ* НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

г. Севастополь                                                                                                                                                                                          "__" ________________ 20__ г.

 

          Я, До 18 лет данный родителя, свыше 18 лет данные спортсмена.  ___________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

_________Паспорт РФ_________________серия _____ № _________, выдан ____________________________________________________________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)                                                                                                                                                             (кем и когда)

______________________________________________________________________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _____________________________________________________________________________________________________

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных), ______________До 18 лет, данные спортсмена ___ __________________________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

___________________________________________________ серия _____ № ________, выдан _________________________________________________

(вид основного документа, удостоверяющего личность)                                                                                                                                                                                 (кем и когда)

_________________________________, проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________, действующий

от имени субъекта персональных данных на основании ______________________________________Свидетельства о рождении________________________,

                                                                                                                                                                                          (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» принимаю решение о предоставлении Управлению по делам молодежи и спорта города Севастополя моих персональных данных и даю согласие на их обработку свободно, своей волей и в своем интересе или персональных данных моего (нужное подчеркнуть).

          Наименование и адрес Оператора, получающего согласие субъекта персональных данных: Управление по делам молодежи и спорту города Севастополя, ИНН 9204003327, 299011 г. Севастополь, ул. Володарского, д. 10.          Согласие дается мною с целью присвоения спортивного разряда и распространяется на следующую информацию: Фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес; Фотография 3х4 см; Копия свидетельства о рождении (для лиц, не достигших возраста 14 лет); Копии 2-5 страниц паспорта гражданина Российской Федерации - паспортные данные: а) вид документа; б) серия и номер документа; в) орган, выдавший документ: - наименование; - код; г) дата выдачи документа; д) адрес регистрации места жительства; е) цифровая фотография лица; Копия военного билета военнослужащего, проходящим военную службу по призыву (вместо 2-5 страниц паспорта); Сведения о месте работы (учебы), должность, этап подготовки.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

Я согласен(а) с тем, что по моему письменному требованию уведомление об уничтожении персональных данных будет вручаться мне (моему представителю) по месту нахождения Оператора.

Данное согласие действует с «___» _____________ 20__ г.     по «___» _____________ 20___ г. (отсчитываем год с даты заполнения)

Подпись субъекта персональных данных (либо представителя):___________________________________________________________________

                                                                                                                                                         (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

*- заполняется от руки