на новорожденного (в отделении 2-го этапа) и грудного ребенка

УЧЕБНЫЙ ЭПИКРИЗ

на новорожденного (в отделении 2-го этапа) и грудного ребенка

1.Сведения о ребенке

 ФИО___________________________________________________________пол м. ж.

 Возраст (на момент курации) _________ Дата рождения__________

2. Жалобы:____________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Анамнез заболевания: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Анамнез жизни: от _______беременности по счету. Исходы предыдущих беременностей______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности течения беременности: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Роды: какие по счету____________Предлежание___________________________________

Продолжительность________I период_________, IIпериод_________III период_________

Безводный период______________ Особенности течения родов_______________________

_____________________________________________________________________________

Масса при рождении______________.  Срок гестации__________. Оценка по Апгар___________. Длина тела_______________окр.головы_______________окр. груди__________________

Заболевания, перенесенные в раннем неонатальном периоде: _____________________________________________________________________________

Вид вскармливания: грудное, искусственное, смешанное (подчеркнуть). Сроки введения прикорма:________________________________________________

Проведенные профилактические прививки_________________________________________

Осмотр ребенка

Крик: громкий, слабый, стонущий, не кричит, болезненный (подчеркнуть).

Движения: активные, вялые, хаотичные, скованные, не двигается (подчеркнуть).

Мышечный тонус: удовлетворительный, гипотония, атония, гипертония, меняющийся (подчеркнуть).

Кожа:эритематозная, розовая, бледно-розовая, иктеричная, мраморная, цианоз общий, периоральный, акроцианоз (подчеркнуть).

Сыпь:петехиальная, гнойничковая, папулезная, эритематозная, мелкоточечная (подчеркнуть). Локализация сыпи:_____________________________________________________________________________

Тургор тканей:удовлетворительный, снижен (подчеркнуть).

Головка:конфигурирована, круглая. Кефалогематома в ______________________________________области, ______________см. Большой родничок_________см, не напряжен, напряжен, напряжен при крике, запавший (подчеркнуть). Признаки рахита _____________________________________________________________________________

Малый родничок: открыт, закрыт (подчеркнуть).

Швы: открыты, закрыты (подчеркнуть)__________см.

Глаза: чистые, гнойное отделяемое, серозное отделяемое, слезостояние (подчеркнуть).

Носоглотка:отделяемое из носа ________, зев спокоен, гиперемирован, налеты на миндалинах, слизистая рта чистая, налет молочницы, афты (подчеркнуть).

Тремор: нет, есть, подбородка, конечностей (подчеркнуть).

Мышечный тонус: удовлетворительный, гипотония, гипертонус, дистония (подчеркнуть)

Физиологические рефлексы (для новорожденного):Бабкина_____, Моро_____, Робинсона_____, опоры_____, автоматической ходьбы_____, Бауэра_____, Переса_____, активные, с быстрым истощением, снижены, отсутствуют (подчеркнуть).

Двигательные навыки (для грудного ребенка): голову держит с ____мес, переворачивается с ____мес, сидит с ____мес, стоит с _____мес, ходит с ______ мес.

Грудная клетка:______________________________________________________________

Аускультация легких:дыхание пуэрильное, жесткое, ослабленное в нижних отделах, по всем легочным полям (подчеркнуть).Хрипы:есть, нет, сухие, крепитирующие, влажные, в области__________________________________________________, постоянные, непостоянные, на глубоком вдохе, на выдохе,  единичные, в большом количестве, в нижних отделах, по всем легочным полям (подчеркнуть).

Число дыханий в минуту:________.Одышка нет, есть, инспираторная, экспираторная, смешанная (подчеркнуть)

Аускультация сердца: тоны громкие, приглушены, глухие, ясные, шумсистолический, диастолический, короткий, средней интенсивности, грубый (подчеркнуть).

ЧСС в минуту:________.

Живот:мягкий, вздут, напряжен (подчеркнуть).Печень: не пальпируется, пальпируется, на______см ниже края реберной дуги, край мягкий, плотный, гладкий, бугристый (подчеркнуть).Селезенка:не пальпируется, пальпируется на_______см ниже реберной дуги (подчеркнуть).

Тазобедренные суставы: чрезмерно подвижны, ограничены в разведении, свободно разводятся, симптом щелчка есть, нет (подчеркнуть).

Аномалии развития, стигмы___________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

Наружные половые органы по мужскому, женскому типу (подчеркнуть).

Яички в мошонке, на входе, в паховых каналах, крипторхизм (подчеркнуть). Большие половые губы прикрывают малые, не прикрывают малые, половая щель зияет (подчеркнуть).

Стул _________________________________________________. Мочеиспускание____________________.

Оценка физического развития: масса тела______г, длина_______см, окружность головы________см, окружность груди_______см, физическое развитие (по центильным таблицам)_________________

_____________________________________________________________________________.

Лабораторные и инструментальные данные:

Анализ крови общий

дата

HGB

RBC

HCT

PLT

WBC

п/я

сегм

эоз

лимф

мон

баз

СОЭ

интерпретация

Анализ крови биохимический

дата

о.белок

альб

АЛТ

АСТ

Fe

ЩФ

Моче

вина

Креа

тинин

Глю

коза

Билир

общ

Билир

непрям

Билир

прям

интерпретация

Анализ мочи общий

дата

цвет

прозр

Отн.плотн

белок

глюкоза

L

Er

эпителий

бактерии

интерпретация

УЗИ _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Консультации специалистов_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование диагноза:

На основании: жалоб матери на:_________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данных анамнеза:______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данных объективного обследования:______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Данных лабораторных и инструментальных методов обследования:____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клинический диагноз:

Основной_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Осложнения основного_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сопутствующий_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Лечение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Динамика состояния___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ФИО куратора___________________________________________группа________________

Познавательные статьи:



Организация работы процедурного кабинета

Статус республик в составе РФ

Понятие финансов, их функции и особенности

Сущность демографической политии