ESTNÉ PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI

 

Tímto čestně prohlašuji, že u dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání:

Jméno a příjmení (dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání): …......................................................................... datum narození: ...................................... bytem: …..................................................................................

1. k dnešnímu dni: nebyla nařízená izolace ani karanténní opatření v důsledku nakažení virem SARS-CoV-2 či zjištění onemocnění COVID-19;

2. se neprojevují a v posledních 14 dnech neprojevovaly příznaky virového infekčního onemocnění (např. horečka, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti a čichu apod.);

3. si nejsem vědom/a setkání výše uvedeného dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání s osobou, která by byla nositelem nákazy virem SARS-CoV-2 či která by trpěla onemocněním COVID-19;

4. nebyla diagnostikována přítomnost viru SARS-CoV-2 formou pozitivního výsledku tzv. antigenního testu nebo testu rt-PCR. 

 

V .................................. Dne ...................................

 

 

…………………………………………………………………………

Podpis zletilého žáka/studenta/účastníka vzdělávání nebo

Podpis zákonného zástupce nezletilého