Медицинское свидетельство о рождении

 

 Министерство здравоохранения и социального     

 развития Российской Федерации

 Наименование медицинской организации:

 

Код формы по ОКУД_______________

Медицинская документация

Учетная форма № 103/у-08       

Утверждена приказом   

Минздравсоцразвития России

от 26.12.2008 г. № 782н

 Адрес:

 Код по ОК ПО

 Для врача, занимающегося частной

 практикой, номер лицензии на

 медицинскую деятельность:________________

Адрес:

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

СЕРИЯ ______№_______

Дата выдачи «     » ___________20 __г.

 1.Ребенок родился: число ___ месяц __________. год 20____, час ____, мин. ____

 2. Фамилия, имя. отчество

 11. Фамилия ребенка:

12.Место рождения: республика, край, область_______________________________

     район___

3.Дата рождения:

                      число месяц год

4.Место постоянного жительства (регистрации):

республика, край, область

   город (село)

13.Местность: городская 1,  сельская 2

14.Роды произошли: в стационаре  1 , дома 2 ,

в другом месте 3, неизвестно 4

15.Пол: мальчик 1 , девочка 2

16.Масса тела при  рождении

 

 

 

 

 

 

 

 

17.Длина тела при рождении____ см

18. Ребенок родился: при одноплодных родах ____

при многоплодных родах: которым по счету

 число родившихся              

               

район

город (село)_______

Улица___________, дом  кв.      

 5.Местность: городская 1,сельская 2

6.Семейное положение: состоит в     

зарегистрированном браке 2,

не состоит в зарегистрированном    

браке 2,неизвестно 3

7. Образование:

профессиональное: высшее 1 , неполное 

высшее 2, среднее  3 , начальное 4;

общее: среднее (полное) 5, основное 6, 

начальное 7; не имеет начального  

образования 8; неизвестно 9

 8.Занятость: была занята в эконо­мике:      

руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1, прочие

 специалисты  2 , квалифи­цированные  

 рабочие 3 , неквали­фицированные рабочие        

 4 , занятые на военной службе 5;  не была за­нята в экономике: пенсионеры  6 ,

 студенты и учащиеся 7 , работавшие в

личном подсобном хозяйстве 8 ,

безработные 9, прочие 10

 9.Срок первой явки к врачу (фельд­шеру, акушерке ___________недель

 10.Которым по счету ребенок был рожден у матери___________

 

19.Лицо, принимавшее роды: врач акушер-гинеколог 1 фельдшер, акушер­ка 2 и, другое лицо 3

20._______________________________________ ____________ __________________

должность врача (фельдшера, акушерки)     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

 выдавшего медицинское свидетельство

 

Руководитель медицинской

 организации, врач, занимающийся ____________________                   ________________

частной практикой                                               (подпись)                   (фамилия, имя, отчество)

(нужное подчеркнуть)

Печать

Министерство здравоохранения и социального     

 развития Российской Федерации

 Наименование медицинской организации:

 

Код формы по ОКУД_______________

Медицинская документация

Учетная форма № 103/у-08       

Утверждена приказом   

Минздравсоцразвития России

от 26.12.2008 г. № 782н

 Адрес:

 Код по ОК ПО

 Для врача, занимающегося частной

 практикой, номер лицензии на

 медицинскую деятельность:________________

Адрес: