Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии и лечении ХСН. По всем позициям уровень доказанности А.

Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН:

• иАПФ показаны всем больным с ХСН (при любой этиологии и стадии процесса);

• иАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с XCН

• Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации

• Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов

• иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В).

• Неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных

• иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. При наличии клинических признаков СН иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин.  

• Максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» иАПФ, абсолютно не потерявшие своего значения – эналаприл и каптоприл (степень доказанности А). Именно этим препаратам правильнее отдавать предпочтение в терапии ХСН. Также доказана лечебная эффективность фозиноприла, исследованного и в российских условиях, лизиноприла и периндоприла (степень доказанности В).

Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко: в 1 - 2% из-за азотемии; в 2-3% из-за сухого кашля и в 3- 4% из-за гипотонии. В этих случаях (максимум до 7-9%) иАПФ могут быть заменены на АРА.

• Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин - на 3/4. Это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН (исключение составляет фозиноприл, дозу которого не надо адаптировать).

К иАПФ с доказанной эффективностью относятся: эналаприл, каптоприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, квинаприл, спираприл.

Блокаторы b-адренергических рецепторов (БАБ)

 С середины 90-х годов безопасность БАБ для пациентов с ХСН была подтверждена. Доказана некая двухфазность влияния БАБ на миокард больных с ХСН:

• в первые две недели лечения сердечный выброс может снижаться и течение ХСН даже несколько ухудшаться,

• затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода, гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ (карведилол) позволяют добиваться большего роста ФВ, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).

По крайней мере, два типа БАБ – β1 – селективные (кардиоселективные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β1- и β2- блокатор с дополнительными свойствами α1-блокатора – карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций (степень доказанности А).

       Кроме трех рекомендованных БАБ, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций (степень доказанности В).

• По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ.

• БАБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (уровень доказанности А). Применение этого класса лекарств позволяет достигать, по крайней мере, трех из шести основных целей при лечении ХСН.

• БАБ должны назначаться всем больным с ХСН, не имеющим противопоказаний (обычных для этой группы лекарств).

• БАБ должны применяться только “сверху”, т.е. дополнительно к иАПФ, и больным, у которых достигнута стабилизация состояния.

Противопоказания к назначению b-блокаторов при сердечной недостаточности: 1) бронхиальная астма; 2) симптомная брадикардия (<50 уд/мин); 3) симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.); 4) AV блокадf II (и более) степени; 6) тяжелая обструкция артерий нижних конечностей.

Антагонисты альдостерона

   Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются:

• увеличение диуреза и пределах 20 - 25%, это хотя и немного, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках;

• показателем эффективности лечения является уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического “печеночного” запаха изо рта;

• стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

Для длительного лечения ХСН больных с выраженной декомпенсацией III - IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз альдактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (уровень доказанности А).

На сегодня сочетание трех нейрогормональных модуляторов ИАПФ+БАБ +антагонист альдостерона является наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой ХСН.

Из основных побочных реакций альдактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10%).

Антагонисты альдостерона (спиронолактон) по праву занимают место в списке шести основных групп препаратов, применяемых для лечения XCН.

    Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН

  Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является одним из наиболее известных проявлений ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН.

Основные положения дегидратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему:

• Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из пяти основных целей при лечении ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным.

• Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYНA). Впрок мочегонными не лечат, т.к. они не замедляют прогрессирования ХСН.

• Лечение мочегонными начинается с применения препарата, слабейшего из эффективных у данного конкретного больного.

• Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид).

• Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quatum satis.

• Диуретики у женщин быстрее и чаще вызывают гипокалиемию. Это может быть причиной удлинения QT и соответственно – нарушений ритма сердца.

Рекомендуемые дозы для наиболее часто используемых мочегонных:

o Гипотиазид - стартовая =25 мг, максимальная = 75 - 100 мг

o Фуросемид - стартовая =20-40 мг, максимальная = до 500 - 600 мг

o Торасемид – стартовая = 5 – 10 мг, максимальная 100 – 200 мг

 Обязательным считается сочетание активных диуретиков и ацетазоламида у больных с ХСН и сопутствующей легочной патологией (уровень доказанности В).

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим:

I ФК -не лечить мочегонными

II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными

II ФК (застой) - тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные

III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозах 100 – 300 мг/сут

III ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 три раза в сутки в течение 3 – 4 дней раз в 2 недели)

IV ФК- петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 × 3 раза/сут в течение 3 – 4 дней раз в 2 недели).

 Сердечные гликозиды

Препараты этой группы не улучшают прогноза больных с ХСН и не замедляют прогрессирования болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации (уровень доказанности А).

 Мощное положительное инотропное действие гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг/сут). Однако применение высоких (более 0,375 мг) доз дигоксина чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз больных с ХСН (уровень доказанности А).

Поэтому дигоксин у больных с ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина. У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,0125 мг (1/4 - 1/2 таблетки).

При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства “первой линии благодаря его способности замедлять атриовентрикулярнyю проводимость и снижать ЧСС, а не из-за положительного инотропного действия.

При синусовом ритме дигоксин - лишь четвертый препарат после иАПФ, БАБ и мочегонных. Его применение требует осторожности, особенно у пациентов с коронарной патологией и стенокардией.

Предикторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН является низкая ФВ (<25%), большие размеры сердца (кардиоторакалъный индекс >55%), неишемическая этиология сердечной недостаточности. Выгодным является сочетание сердечных гликозидов с БАБ, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.

     Антагонисты рецепторов АРА

       Исходя из имеющихся на сегодня данных АРА можно назначать дополнительно к иАПФ, хотя предпочтение всегда должно отдаваться сочетанию иАПФ с БАБ. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации иАПФ плюс АРА. Только при непереносимости БАБ следует переходить к комбинации иАПФ плюс АРА. Показано, что комбинация иАПФ с АРА и нередко при дополнительном назначении БАБ способна в большей степени блокировать нейрогормоны и процессы ремоделирования, что показано для кандесартана и валсартана. Однако, тройная комбинация иАПФ + БАБ + АРА может приводить к чрезмерному снижению уровня АД и реактивации нейрогормональных систем, ответственных за прогрессирование ХСН. Поэтому при хорошей переносимости комбинации иАПФ + БАБ в качестве третьего нейрогормонального модулятора лучше использовать антагонисты альдостерона.

       На сегодня кандесартан может применяться в лечении больных с ХСН и сниженной ФВ наравне с иАПФ (степень доказанности А).

       Дополнительные средства в лечении ХСН

К этой группе лекарств относятся препараты, эффект которых при ХСН уже был продемонстрирован, но требует уточнения. Уровень доказанности их использования в лечении ХСН не превосходит В.

Статины – формально степень доказанности необходимости их применения в комплексном лечении ХСН соответствует степени С.

 Учитывая, что снижение уровня ЛПНП не является единственным механизмом положительного действия статинов у больных ХСН, рекомендуется применение терапевтических доз препаратов: аторвастатина 10 – 20 мг, симвастатина 10 – 40 мг. 

Антитромботические средства. Учитывая, что ХСН это состояние, при котором возрастает риск тромбоэмболии и инсультов, важную роль в терапии этого синдрома играют антикоагулянты.

Доказано, что для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, эффективным может быть лечение низкомолекулярными гепаринами (эноксапарином) по 40 мг/сут в течение 2 - 3 недель.

Оральные непрямые антикоагулянты (варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией (МА) и повышенным риском тромбоэмболии.

Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих МА в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А): пожилой возраст; наличие тромбоэмболий в анамнезе; сведения об инсультах и транзиторных ишемических нарушениях мозгового кровообращения; наличие внутрисердечных тромбов; резкое снижение ФВ (< 35%) и расширение камер сердца (КДР >6,5 см).

Непрямые антикоагулянты не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т.к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелем не отличается от варфарина (степень доказанности А).

Для уменьшения риска геморрагических осложнении антикоагулянты следует применять при тщательном контроле (раз в месяц) международного нормализованного отношения (MHO). Известно, что риск тромбоэмболий и выживаемость больных с ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности (поддержание MHO в пределах 2,0-3,0) лечения антикоагулянтами.