наступление профессиональной нетрудоспособности в результате болезни

2.7) наступление профессиональной нетрудоспособности в результате болезни

2.8) Критические заболевания (Приложение № 1 к Правилам добровольного страхования от несчастных случаев и болезней)

Программа А (основной список заболеваний)

Программа Б (расширенный список заболеваний)

3. При заключении договора страхования Страхователю известно, что Застрахованный:

не является лицом, страдающим психическими расстройствами и расстройствами поведения, болезнями нервной системы тяжелой степени, слепым, глухим, парализованным, наркозависимым, а также иным лицом, являющимся инвалидом I или II группы, страдающим онкологическими заболеваниями, туберкулезом, сердечной и/или коронарной недостаточностью III – IV степени, ВИЧ-инфицированным. 

х

4. Выгодоприобретателем (ями) по договору страхования (на случай смерти Застрахованного) является(ются):---------------------------------------------

_{Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт, заграничный паспорт, паспорт моряка и т.д.), когда, кем выдан}

5. Срок действия Договора: с «___» ___________ 20 __ г.       по «___» _____________ 20 __ г.

6. Территория действия Договора:                    7. Время действия Договора:

 

Весь мир

 

24 часа в сутки

 

Россия

 

На время выполнения служебных обязанностей

 

 

Иное*

(указать)

 

На время выполнения служебных обязанностей и время следования из дома до места работы (1,5 часа) и обратно (1,5 часа)

 

 

 

Иное* (указать)

 

*Иное (территория действия/время действия): ________________________________________________________________________________________________

 

8. Страховая сумма (руб.): _________________________________________________________________________________________

 

9. Страховой взнос (руб.), оплата единовременно: ________________________________________________________________________

10. Согласие на обработку персональных данных.В соответствии со ст.9 ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю САО «Медэкспресс», юридический адрес:                                                                   г. Санкт-Петербург, ул. Гороховая 14/26 (далее – Оператор), согласие на обработку моих персональных данных, в т.ч. фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, номера телефона, семейного положения, паспортных данных, профессии, состоянии здоровья и биометрических данных. Настоящее согласие дается на обработку персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление персональных данных, с использование средств автоматизации или без использования таких средств, в целях осуществления деятельности по страхованию. Настоящее согласие на указанные действия дано на срок, необходимый для заключения и исполнения договора страхования, включая период хранения данных по договорам страхования (хранение на период 25 лет с момента окончания срока действия договора страхования, если иной срок не установлен законодательством РФ). Настоящее согласие на работу с персональными данными может быть отозвано путем направления субъектом персональных данных письменного заявления об отзыве настоящего согласия по адресу      САО «Медэкспресс». Застрахованный дает свое согласие на предоставление Страховщику любой информации государственными органами, медицинскими и иными учреждениями (организациями), имеющими сведения о физическом и психическом состоянии здоровья, об истории заболевания, об обстоятельствах и причинах ( в том числе возможных причинах) наступления страхового случая, наличии иных договоров личного страхования и разрешают Страховщику использовать эту информацию. Застрахованный разрешает любому врачу любого медицинского учреждения, а также иным лицам, имеющим информацию о состоянии здоровья Застрахованного, о результатах объективных исследований и следований биологических материалов Застрахованного, а также об истории болезни (болезней) Застрахованного, диагнозе, лечении и прогнозе предоставлять эту информацию по запросу САО «Медэкспресс».

11. Особые условия: ___________________________________________________________________________________________

В соответствии с п.2 ст.943 ГК Российской Федерации мне вручены с разъяснением условий Правила страхования САО «Медэкспресс».

Страхователь:       дата: «___» ___________20__ г. ___________ /________________/

От Страховщика:     дата: «___» _____________ 20 __ г.         ___________ /_________________/

Выдан полис № _____________ от «____» ___________ 20 __ г.