на использование и обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ

       Я,____________________________________________________________________,

                                        ФИО родителя или законного представителя

паспорт ____________________, выдан_____________________________________ ______

              серия   номер                                                               когда, кем

______________________________________________________________________

(в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)

______________________________________________________________________

                                                       адрес проживания

являющийся родителем (законным представителем) ребенка __________________

_________________________________________________________________фамилия, имя, отчество ребенка

паспорт (свидетельство о рождении)_________________, выдан________________

                                                                   серия номер       когда, кем

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                        адрес проживания

на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ   «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (далее - Ребенок) оператору  Конкурса ГБУ ДО «ПДДТ», расположенному по адресу: Санкт-Петербург, ул. Новоселов, д.59, в связи с участием моего Ребенка в районном этапе Всероссийского конкурса литературного творчества по пожарной безопасности «Человек доброй воли».

Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и мобильного телефона, место работы, занимаемая должность, номер служебного телефона, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.

Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, домашний адрес, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, серия и номер миграционной карты, вида на жительство, разрешения   на временное проживание, телефон, адрес электронной почты, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения   о размере одежды, сведения о состоянии здоровья, дополнительные данные, которые    я сообщил (а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.

Я даю разрешение на безвозмездное использование фото- и видеоматериалов, а также других информационных материалов с участием моего ребенка во внутренних и внешних коммуникациях, фотографии и изображение могут быть скопированы, представлены    и сделаны достоянием общественности или адаптированы для использования любыми СМИ и любым способом, в частности в рекламных буклетах и во всех средствах массовой информации, ТВ, кинофильмах, видео, в Интернете, листовках, почтовых рассылках, каталогах, постерах, промо статьях, рекламной кампании, на упаковке, и т.д. при условии, что произведенные фотографии и видео не нанесут вред достоинству и репутации моего ребенка.

Я согласен (-сна), что обработка персональных данных может осуществляться             как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых.

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом Учредителя Конкурса. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия Учредитель Конкурса обязан прекратить обработку и использование персональных данным и информационных материалов.

 

«____» _____________ 20___ г.              _______________ / __________________

                                                                               Подпись           Фамилия, инициалы        

 

Приложение  4

К Положению о проведении районного этапа

Всероссийского конкурса литературного творчества

 по пожарной безопасности «Человек доброй воли»

 

Образец