на присуждение премии главы города Югорска

 талантливой молодежи

Представление

на присуждение премии главы города Югорска

в целях поощрения и поддержки талантливой молодежи

1. Фамилия, имя, отчество (кандидата) _________________________________________________

2. Место работы (место учебы), занимаемая должность___________________________________

(полное наименование организации)

3. Дата рождения ___________________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем, когда выдан ___________________

5. ИНН ___________________________________________________________________________

6. Страховое свидетельство __________________________________________________________

7. Домашний адрес, контактный телефон, E-mail_________________________________________

8. Какими наградами главы города Югорска, Думы города Югорска, наградами автономного округа награжден(а), даты награждения ________________________________________________

9. Характеристика с указанием конкретных заслуг гражданина, с указанием
общей оценки его достижений, мотивы его выдвижения __________________________________

10. Перечень прилагаемых документов ________________________________________________

- копия документа, удостоверяющего личность;

- копия ИНН;

- копия страхового свидетельства;

- копии наградных документов;

- банковские реквизиты для перечисления денежной выплаты, выданные кредитной организацией, в которой открыт счет получателя выплаты

 

Руководитель организации, объединения:

____________________/_________________________________

                                          (подпись)                            (Ф.И.О.)

М.П. "___" ____________ 20__ года

 

Приложение 2

к Положению

о порядке присуждения

Премии главы города Югорска

в целях поощрения и поддержки

 талантливой молодежи

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

Я, нижеподписавшийся (аяся) _______________________________________________ проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________

паспорт: __________ выдан: __________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией города Югорска (далее – Администрация) моих персональных данных, представляемых для участия         на соискание Премии главы города Югорска в целях поощрения и поддержки талантливой молодежи.

Предоставляю Администрации право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. 

Администрация вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Администрация имеет право на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защит от несанкционированного доступа.

Разрешаю Администрации доступ к моим персональным данным, с момента предоставления представления на присуждение Премии главы города в уполномоченный орган.

Настоящее согласие действует на период участия в конкурсе, срок хранения моих персональных данных органичен с момента подачи представления и еще в течение трех лет.

Оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Администрации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Администрации.

 В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия                на обработку персональных данных Администрация обязана прекратить их обработку.

 

Подпись субъекта персональных данных __________

 

Дата: _____________________».