Тестовые задания по теме: "этиология, Патогенез, клиника контрактур нижней челюсти, их Классификация. Профилактика контрактур и ортопедические методы их лечения. "

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени А.А.БОГОМОЛЬЦА

 

 

«УТВЕРЖДЕНО»

На методическом совещании

кафедры ортопедической стоматологии НМУ

Протокол заседания № ____

Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии

Д.м.н., профессор _______________ В. П. Неспрядько

 

"____" _____________________20____р.

 

 

Методические указания

 

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

 

Учебная дисциплина

Ортопедическая стоматология

Тема занятия

Этиология, патогенез, клиника контрактур нижней челюсти, их классификация. Профилактика контрактур и ортопедические методы их лечения

Курс

IV курс (VІІI семестр) 

Факультет

стоматологический факультет

 

 

Продолжительность занятия - 3 часа.

Методическую разработку подготовил

ассистент кафедры ортопедической стоматологии НМУ

Прощенко А.М.

 

 

Киев-2013 г

I Актуальность темы

 

Одной из серьезных причин нарушений при деформациях челюстно-лицевой области является нарушенная подвижность нижней челюсти, которая появляется при контрактурах и анкилозах ВНЧС. На начальных стадиях процесс поражает суставные поверхности и диск, который не имеет нервных элементов.

Актуальным представляется умение врача оказать адекватное лечение до начала развития необратимых изменений и избежать хирургического вмешательства. Знание причин в сочетании с пониманием патогенеза позволит избежать ошибок и добиться устойчивого результата лечения.

 

II Учебные цели занятия

 

Студенты должны:

1. знать клинические и технологические этапы изготовления аппаратов для лечения контрактур нижней челюсти (α - I);

2. знать особенности строения и функции челюстей, жевательных мышц, ВНЧС и их филогенеза (α - II);

3. знать этиопатогенез развития контрактур нижней челюсти их классификацию (α - II);

4. уметь провести дифференциальную диагностику и овладеть методами лечения контрактур нижней челюсти (α - III);

5. развивать клиническое мышление в процессе изучения клинических и технологических этапов изготовления аппаратов для лечения контрактур нижней челюсти (α - IV)

 

III Цели развития личности специалиста (воспитательные)

 

Формировать у студентов:

- Понимание значимости и необходимости теоретических знаний по вопросам планирования изготовления аппаратов для лечения контрактур нижней челюсти,

- Понимание практического применения средств для профилактики и лечения контрактур нижней челюсти,

- Клиническое мышление,

- Понимание необходимости применения индивидуального подхода в каждом отдельном клиническом случае,

- Чувство ответственности за возможные осложнения со стороны зубочелюстной системы при неправильной постановки диагноза и выборе метода лечения контрактур нижней челюсти.

 

IV Междисциплинарная интеграция

 

Дисциплины

Знать (α = II)

Уметь (α = III)

Предыдущие (обеспечивающие):

 

1. Анатомия

 

 

2. Физиология

 

Внутриредметная интеграция (между темами данной дисциплины).

 

Анатомическое строение всех звеньев ЗЧА.

Строение элементов

нижней челюсти, ВНЧС, мышц.

 

Закономерность протекания физиологических процессов и функционирования элементовнижней челюсти, включая мышцы и суставы.

Этиопатогенез развитияконтрактур, механизм адаптации, компенсации и декомпенсации.

 

Анализ диагностических моделей, основы планирования и изготовления аппаратов для лечения контрактур нижней челюсти, применяя индивидуальный подход в каждом отдельном клиническом случае.

 

Восстановить гармоничное взаимодействие всех звеньев ЗЧА.

 

Применять индивидуальный подход при планировании конструктивных методов лечения контрактур нижней челюсти.

 

 

Проводить анализ диагностических моделей. Конструировать изготовление аппаратов для лечения контрактур нижней челюсти, руководствуясь клинико-анатомическими особенностями в каждом отдельном клиническом случае.

 

V Содержание учебного материала

 

Контрактура челюстей - это ограничение или полная невозможность открытия полости рта вследствии патологических изменений мягких тканей, функционально связанных с ВНЧС.

 

Етиололгия контрактур

Причины возникновения контрактур нижней челюсти делятся на:

1. Рефлекторно-тоническое сокращение жевательных мышц при различных патологических состояниях (воспалительные процессы в ЧЛО, столбняк и др.).

2. Анкилоз ВНЧС.

3. Рубцовые изменения вокруг челюстных тканей, слизистой оболочки, жевательных мышц, подкожной клетчатки и кожи.

 

Рис. 1 Факторы нижнечелюстных контрактур

 

Также основными факторами нижнечелюстных контрактур является неправильная первичная обработка ран и длительная межчелюстная фиксация отломков челюстей без применения своевременной лечебно-реабилитационной гимнастики.

 

 

Патогенез

 

Рис. 2 Патогенез контрактур

 

Существуют два звена развития нижнечелюстных контрактур (рис. 2). Первым (I) патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, второе (II) звено - образование рубцовой ткани и ее негативное влияние на функцию нижней челюсти. Но в определенных клинических случаях эти два процесса не исключают друг друга. Т.е. при повреждении мягких тканей и мышц, мышечный гипертонус переходит в стойкую рубцовую контрактуру.

 

Клиническая картина и классификация контрактур нижней челюсти

 

Клинически различают неустойчивую и устойчивую контрактуры челюстей. По степени открывания полости рта контрактуры разделяют на:

Легкие (2-3см.),

Средние (1-2см.),

Тяжелые (до 1 см.) (рис. 3).

 

Рис. 3 Виды контрактур по степени открывания рта

Контрактуры нижней челюсти, в зависимости от локализации патологического процесса делятся на суставные и внесуставные (рис. 4).

Рис. 4 Классификация и профилактика контрактур

 

Рефлекторно-мышечные контрактуры возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Вследствие раздражения рецепторного аппарата жевательных мышц краями обломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которые и приводят к контрактуре нижней челюсти.

В зависимости от поврежденных тканей рубцовые контрактуры разделяют на:

1. Дермогенные (кожа, слизистая оболочка);

2. Миогенные (мышцы);

3. Смешанные.

Кроме того различают контрактуры височно-венечные, скуло-венечные, скуло-челюстные и межчелюстной. Разделение контрактур на рефлекторно-мышечные и рубцовые хотя и необоснованые, но в отдельных случаях эти процессы не исключают друг друга. Иногда при поражениях мягких тканей и мышц мышечный гипертонус трансформируется в стойкую рубцовую контрактуру.

 

Профилактика развития контрактур включает в себя:

 

1. Предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев при наложении швов, при больших дефектах тканей показано сшивание краев слизистой оболочки с краями кожных покровов);

2. Своевременная иммобилизация отломков, желательно с помощью одночелюстной шины;

3. Своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц, с целью предупреждения мышечного гипертонуса;

4. Применение лечебной гимнастики (Рис 4).

 

Лечение

 

Существуют следующие методы лечения контрактур: консервативный, оперативный, комбинированный. Консервативное лечение в свою очередь состоит из медикаментозных, физиотерапевтических методов, и лечебной гимнастики и механотерапии (рис. 5).

Рис. 5 Методы лечения контрактур нижней челюсти

 

Механотерапия контрактур представляет собой принудительное открывание полости рта с помощью механических аппаратов. Такой способ получил название - пассивный, в отличие от активной механотерапии, когда обратное движение нижней челюсти осуществляется с избыточным давлением пружины механотерапевтического аппарата. Механотерапия может быть осуществлена с помощью простых вещей таких как деревянного или резинового клинка, кольца, пробки, прищепки для белья, различных конусов, пластмассовых винтов с наклонной резьбой, резиновых распорок и др. (Рис. 6), которые устанавливают между зубами-антагонистами на 2-3 часа или до появления боли. Все они предназначены для раскрытия рта при их размещении между зубами. Недостатками этих приспособлений является грубое малофизиологическое действие с сопротивлением отдельных зубов, группу зубов, что может вызвать повреждение периодонта отдельных зубов, их смещение и нарушение прикуса.

 

Рис. 6 Простые устройства для механотерапии контрактур

 

Также существует аппаратный метод лечения. Все аппараты, которые применяются в таких случаях имеют единые конструктивные принципы (Рис. 7-10). Они состоят из жесткосоединенных между собой внутриротовых частей, имеют опору на зубных рядах и внеротовой части с силовым элементом (ризивая тяга, пружина и т.д.). Величина силы может быть дозированная. В стандартных аппаратах внутриротовая часть, как правило, состоит из металлических оттискных ложек или дощечек, а в индивидуальных - зубодесневых шин.

 

Аппараты для механотерапии:

 

Рис. 7 Аппарат Ядровой

 

 

Рис. 8 Аппарат Лимберга

Рис. 9 Аппарат Дарсисака (в модификации И.М. Оксмана)

 

Рис. 10Аппарат Вайнштейна

 

Перед наложением стандартного аппарата в полость рта на ложки накладывают термопластичный материал с целью индивидуализации последнего. Критерием продолжительности механотерапевтических мероприятий служит появление усталости. Кое-где механотерапию проводят в комплексе с физиотерапевтическими мероприятиями (массаж, электролечение, ультрафиолетовое облучение, тепловые процедуры) и с миогимнастикой (растяжение измененных тканей - сокращенных мышц пальцами).

 

 

VI. План и организационная структура занятий

 

 

Основные этапы занятия, их функции и содержание

Цели

Методы контроля и обучения

Материалы методического обеспечения (контроля, наглядности, инструктивные)

Время

 

Подготовительный этап

10%

-

25%

 

Организационные мероприятия

 

 

 

 

 

Постановка учебных целей и мотивація

 

 

См.. п.2 «Учебные цели»

См.. п.1 «Актуальность темы»

 

 

Контроль исходного уровня знаний, навыков, учений

II

Методы контроля теоретических знаний:

 

-Индивид. теоретический опрос, дискуссия, учебная конференция

-Решение типовых задач;

-Тестовый контроль;

-Письменный теоретический контроль

 

вопрос

проблемы

 

 

задачи

 

 

тесты

 

письменные

теоретические

задачи

Таблицы, рисунки, структурно-логические схемы, муляжи, аудио - и видеоматериалы

 

 

Основной этап

60%

-

90%

 

Формирование профессиональных умений и навыков: дается перечень основных практических задач, по их формирования, например:

Для клинических кафедр:

1.Провести курацию больного;

2.Составить план обследования больных с контрактурами нижней челюсти и анкилозом ВНЧС

3. Определить план лечения

4.Определить профилактические мероприятия

5.Овладеть методикой изготовления аппаратов для лечения и реабилитации пациентов с контрактурой нижней челюсти и анкилозом ВНЧС

 

 

IV

 

III

 

 

Методы формирования профессиональных умений: тренинг в решении типичных и нетипичных ситуационных задач (реальных клинических, имитированных, текстовых) в интерактивных формах

 

Метод формирования практических навыков: практический тренинг

 

 

Профессиональные алгоритмы для формирования профессиональных умений и практических навыков, больные, истории болезни;

оборудования;

инструментарий;

ситуационные задачи;

протоколы, справочные, нормативные материалы;

Аудио - и видеоматериалы

 

 

Оборудование, приборы, инструментарий, алгоритмы

 

 

Итоговый этап

10%

- 20%

V

 

 

Контроль и коррекция уровня профессиональных умений и практических навыков.

IV

 

III

 

 

Методы контроля профессиональных умений:

Анализ и оценка результатов клинической работы студентов (для клинических кафедр);

Анализ и оценка результатов лабор., эксперем., исследований (для фундаментальных кафедр)

Решение нетипичных ситуационных задач, задач

 

Методы контроля практических навыков:

индивидуальный контроль практических навыков и их результатов

 

 

Результаты клинической работы

Результаты лабораторного исследования

 

Нетипичные ситуационные задачи, задания и т.п..

оборудование

 

VI

 

 

Подведение итогов занятия: теоретического, практического, организационного

 

Итоговое оценивание студентов по критериям знаний, навыков, умений

 

 

VII

Домашнее задание

 

 

Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой. Рекомендуемая литература

1.ГавриловЕ.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина, 1978.

2.БетельманА.И. Ортопедическая стоматология. М.: Медицина, 1965.

3.Щербаков А.С., ГавриловЕ.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. - Ортопедическая стоматология - С.-Пб.: ПКФ «Фолиант», 1998. -

4. КриштабС.Г. Ортопедическаястоматология. К. Высшая школа, 1986.

5. АболмасовН.Г.Ортопедическая стоматология.2000.

6. Копейкин. Руководство по ортопедическойстоматологии. М., 1993г.

 

 

II Материалы методического обеспечения занятия

 

1. Тематический план практических занятий.

2. Методические рекомендации, схемы, таблицы, вопросы для контроля базового уровня знаний, ситуационные задачи.

3. Диагностические методы, R-грамма.

4. Студенческие альбомы.

5. Слайды, диапроектор.

6. Истории болезней тематических пациентов.

 

Вопросы для контроля подготовительного этапа занятия

 

1. Анатомия нижней челюсти, ВНЧС, жевательных мышц. Особенности строения, кровоснабжения, иннервации. Интеграция и координация ЗЩА.

2. Клинические и дополнительные методы обследования пациентов с контрактурами нижней челюсти.

3. Этиологические факторы развития контрактур нижней челюсти.

4. Патогенез контрактур нижней челюсти.

5. Классификация контрактур нижней челюсти.

6. Профилактика контрактур нижней челюсти.

7. Ортопедические методы лечения контрактур нижней челюсти.

 

Эталоны ответов на вопросы контроля подготовительного этапа занятия

1. Нижняя челюсть относится к фиксированному, двосуставному, подвижному органу, который содержит в себе два сустава через тело которого проходят сосуды и нервы, которые фиксированы большим количеством мышц жевательной и нежувальной групп. Мышцы н / челюсти вызывают разнообразные движения благодаря висококоординований деятельности всех элементов, которые регулирует нервная система. При артикуляции н / челюсти основную функциональную нагрузку несут жевательные мышцы. ВНЧС и окклюзионные поверхности зубов выполняют исключительно направленную функцию. ВНЧС относится к суставам мышечного типа. Он парный, комбинированный, артикулируя поверхности которого образованы суставными головками н / челюсти и суставными поверхностями височных костей. Артикулируя поверхности височной кости состоят из изогнутой суставной ямки, изогнутого суставного бугорка и согнутой медиальной стенки. Между двумя артикулируя поверхностями содержится суставной диск, который имеет волокнистую структуру. Движения н / челюсти происходят в результате сложного взаимодействия жевательных мышц, ВНЧС и зубов. При этомартикуляция н / челюсти возможна только в тесном взаимодействии всех элементов зубочелюстной системы. Рефлекторное действие регулируется через двигательную зону, которая находится в нижнем отделе передней трети центральной извилины и занимает большую зону коры.

2. Осмотр проводят по общеизвестной схеме. Особое внимание обращают на симметричность лица, состояние кожи, состояние суставов.

Выясняют общесоматический анамнез (болезнь Боткина, СПИД, венерические и инфекционные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания крови, гормональные расстройства, сахарный диабет). Выясняют анализ заболевания, причины, время, лечение, которое проводилось, динамику развития впечатление. Проводят комплексное обследование, которое позволяет в целом оценить результаты обследования отдельных компонентов системы, определяют план лечения.

Анализ движений нижней челюсти дает возможность выяснить их нарушение в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях. Проводят анализ суставных шумов. Пальпация сустава и жевательных мышц в центральной окклюзии и при движениях н / челюсти. Проводят оценку прикуса и окклюзионных контактов, непосредственно во рту, потом на диагностических моделях.

Дополнительные методы обследования:

- Электромиография;

- Фонография суставов;

- Рентгенография верхней и нижней челюстей:

- Ортопантомограмма

-Прицельная рентгенография

- Рентгенография ВНЧС

- Томография;

- Низкофокусная томография.

3. Рефлекторно-тоническое сокращение жевательных мышц при различных патологических состояниях (воспалительные процессы в ЧЛО, столбняк и др. ..)

Анкилоз ВНЧС

Рубцовые изменения вокруг челюстных тканей, слизистой оболочки, жевательных мышц, подкожных клетчатки и кожи.

Также основными факторами нижнечелюстных контрактур является неправильная первичная обработка ран и длительная межчелюстной фиксации отломков челюстей, без применения своевременной лечебно-реабилитационной гимнастики.

4. Существуют два звена развития нижнечелюстных контрактур. Первым (I) патогенетическим звеном является рефлекторно-мышечный механизм, второе (II) звено - образование рубцовой ткани и ее негативное влияние на функцию нижней челюсти. Но в определенных клинических случаях эти два процесса не исключают друг друга. Т.е. при повреждении мягких тканей и мышц, мышечный гипертонус переходит в стойкую рубцовую контрактуру.

5. Классификация контрактур:

Рефлекторно мышечные контрактуры возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В результате раздражения рецепторного аппарата жевательных мышц краями обломков или продуктами распада поврежденных тканей происходит резкое повышение мышечного тонуса, которые и приводят к контрактуре нижней челюсти.

В зависимости от поврежденных тканей рубцовые контрактуры разделяют на:

- Дермогенни (кожа, слизистая оболочка);

- Миогенная (мышцы);

- Смешанные.

Кроме того различают контрактуры височно-венечные, скуло-венечные, скуло-челюстные и межчелюстной.

6. Профилактика контрактур нижней челюсти:

- Предупреждение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки раны (максимальное сближение краев при наложении швов, при больших дефектах тканей показано сшивание краев слизистой оболочки с краями кожных покровов);

- Своевременная иммобилизация отломков, желательно с помощью одночелюстной шины;

- Своевременная межчелюстная фиксация отломков при переломах в местах прикрепления мышц, с целью предупреждения мышечного гипертонуса;

- Применение лечебной гимнастики

      7. Существуют следующие методы лечения контрактур: консервативный, оперативный, комбинированный. Консервативное лечение в свою очередь состоит из медикаментозных, физиотерапевтических методов, и лечебной гимнастики и механотерапии.

Механотерапия контрактур представляет собой принудительное открывание полости рта с помощью механических аппаратов. Такой способ получил название пассивный, в отличие от активной механотерапии, когда обратное движение нижней челюсти осуществляется с избыточным давлением пружины механотерапевтического аппарата. Механотерапия может быть осуществлена с помощью простых вещей таких как деревянные или резиновые клинки, кольца, пробки, прищепки для белья, различные конусы, пластмассовые винты с наклонной резьбой, резиновые распорки и др.., которые устанавливают между зубами-антагонистами на 2-3 часа или до появления боли.

Также существует аппаратный метод лечения. Все аппараты, которые применяются в таких случаях имеют единые конструктивные принципы. Они состоят из жестко соединенных между собой внутриротовой части, которая имеет опору на зубных рядах и внеротовой части с силовым элементом (ризовая тяга, пружина и т.д.). Величина силы может быть дозированная. В стандартных аппаратах внутриротовая часть, как правило, состоит из металлических оттискных ложек или дощечек, а в индивидуальных - зубодесневая шина.

Аппараты для механотерапии: аппарат ядровой, Лимберга, Дарсисака, Вайнштейна.

 

VIII Литература

 

1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. М., Медицина, 1984.

2. А.И.Бетельман Орпедическая стоматология. М., 1965.

3. Криштаб С.И. Ортопедическая стоматология. 1996.

4. Евдокимов А.И. Руководство по ортопедической стоматологии. М., 1974.

5. Копейкин В.Н. Зубопротезная техника. М., 1967.

6. Бетальман А.И. Зубопротезная техника. К., 1970.

7. Александров Н.М., Аржанцев С.А. Травмы челюстно-лицевой области. М., 1996.

8. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Витебск, 1998.

9. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургичесчкой стоматологии, Киев, 1998.

10. Кабаков В.Д., Лукьяненко В.И., Аржанцев П.Э. Учебное пособие по военной челюстно-лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии. М., Медицина, 1980.

Дополнительная

 

1. Пособие по стоматологической помощи в Украинской Армии и на Военно-морского флота. М., Воениздат, 1974.

2. Положение о зубопротезной помощи в Украинской Армии и на Военно-морского флота (Приказ Министерства обороны Украины № 173 от 31.07.1974г.), М., Воениздат, 1974.

3. Кабаков В.Д., Лукьяненко В.И., Аржанцев С.А. Краткий курс военной стоматологии. Л., Медицина, 1973.

4. Аржанцев С.А., Иващенко Г.М., Лурьев Т.М. Лечение травм лица. Медицина, 1975.

5. Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне. Т.6, М., Медгиз, 1971.

 

Вариант I

1) Тяжелая степень контрактуры характеризуется ограничением открывания рта до:

A.1 см

B.2, 5см

C.0, 5см

D.3см

Е. 3,5 см

 

2) В зависимости от поврежденных тканей рубцовые контрактуры разделяют на:

A. Дермогенные

B. Миогенные

C. Смешанные

D. Все ответы верны

Е. Нет правильного ответа

 

3) К консервативным методам лечения контрактур не относится:

A. Лечебная физкультура

B. Физиотерапия

C. Артропластика

D. Механотерапия

Е. Медикаментозные

 

4) Механотерапия - это метод лечения контрактур, который предусматривает:

A. Принудительное открывание рта с помощью аппаратов Лимберга, Ядровой, Вайнштейна

B. Диатермия

C. Кварц

D. Нет верного ответа

Е. Все ответы верны

 

5) В зависимости от локализации патологического процесса контрактуры нижней челюсти подразделяются на:

A. Суставные и внесуставные

B. Дермогенные и миогенные

C. Рефлекторно-мышечные и рубцовые

D. Внутрисуставные и смешанные

Е. Все ответы верны

 

6) Ишемические контрактуры развиваются как следствие:

A. Длительной боли и рефлекторного мышечного напряжения в челюстно-лицевой области

B. Перенесенных артрита и артроза ВНЧС

C. Рубцовых изменений в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть

D. Переломов альвеолярного отростка нижней челюсти

Е. Воспалительных и дистрофических процессов

 

7) Артрогенные контрактуры развиваются как следствие:

A. Длительной боли и рефлекторного мышечного напряжения в челюстно-лицевой области

B. Рубцовых изменений в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть

C. Перенесенных артрита и артроза ВНЧС

D. Переломов альвеолярного отростка нижней челюсти

Е. Воспалительных и дистрофических процессов

 

8) Из чего состоит аппарат Ядровой?

A. Из двух дощечек, деревянного валика между ними и резиновой тяги

B. Из резиновых пластинок

C.Из клиновидных деревянных распорок и резиновой тяги

D. Из деревянного зажима для белья и резиновой тяги

Е. Клин деревянный, резиновая распорка, винт с наклонной резьбой

 

9) Из чего состоит аппарат Лимберга для лечения контрактур?

A. Из резиновых пластинок

B. Из клиновидных деревянных распорок и резиновой тяги

C. Из двух оттискных ложек с низкими бортами, которые закреплены подвижно двумя длинными (25-30см) стержнями, которые соединены шарнирно

D. Из клиновидных деревянных распорок и резиновой тяги

Е. Из двух дощечек, деревянного валика между ними и резиновой тяги

 

10) Какие из перечисленных методов лечения контрактур относят к физиотерапевтическим?

A. Ультразук

B. Миогимнастика

C. Массаж

D. Применение аппаратов Ядровой, Лимберга, Тиссенбаума

Е. Правильного ответа нет