Дифференциальная диагностика

• Псевдоподагра [болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (пирофосфатная артропатия)] получила своё название в силу внешнего сходства с подагрой. Дифференциальная диагностика основана на сопоставлении физико-химических данных кристаллов: ураты рентгенонегативны, под микроскопом имеют игольчатый вид и обладают свойством двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе. Кристаллы пирофосфата кальция рентгенопозитивны (они видны на рентгенограммах суставов, чаще коленных и лучезапястных, в виде пунктирных линий, параллельных суставной щели), имеют под микроскопом клинообразную форму и не обладают свойством двойного лучепреломления. Вторичная пирофосфатная артропатия возникает при гиперпаратиреозе, гемохроматозе, гемосидерозе, болезни Вильсона-Коновалова.

• Болезнь отложения кристаллов основных фосфатов кальция проявляется в основном не артритом, а кальцифицирующими тендинитами и бурситами. Диагноз необходимо основывать на идентификации обнаруживаемых химических соединений: кристаллы основных фосфатов кальция в отличие от пирофосфатов и уратов не имеют характерных оптических свойств. Для скрининговой диагностики кристаллов основного фосфата кальция рекомендована окраска красителем ализариновым красным, однако чувствительность и специфичность метода невысоки.

• В ряде случаев подагра имитирует клиническую картину остеоартроза или ревматоидного артрита, поэтому определение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови и исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационой микроскопии относят к необходимым элементам дифференциальной диагностики артритов.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Распространенность

Ревматоидный артрит диагностируют примерно у 0,5-2% населения (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщины:мужчины составляет 2-3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания приходится на возраст 30-55 лет.

Этиология

Этиологические факторы ревматоидного артрита до конца не известны. Предполагается роль стрептококка, микоплазмы, вируса Эп-стайна-Барр, ретровирусов, выступающих в качестве триггера возникновения ревматоидного артрита. Однако убедительных данных об инфекционной природе ревматоидного артрита в настоящее время не получено. Отмечена связь развития заболевания со стрессами, травмами, переохлаждением. Определенную роль отводят гормональным факторам: более частое начало заболевания у женщин в период постменопаузы, что связывают со снижением синтеза прогестерона. Во время беременности у части больных ревматоидным артритом возникает спонтанная ремиссия (протективная роль прогестерона), но во время лактации активность заболевания возрастает (провоспали-тельная роль пролактина). Ревматоидный артрит значительно чаще возникает у родственников при наличии носительства HLA-DR4 и HLA-DR1, что указывает на наследственную предрасположенность к развитию заболевания.

Патогенез

Возникновение ревматоидного артрита связывают с нарушением взаимодействия клеток иммунной системы в иммунном ответе:

• Синовиоциты приобретают черты макрофагов, выделяют провос-палительные цитокины, в первую очередь фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-1, становятся антигенпрезентирующими клетками и вызывают активацию Т-хелперов 1 типа.

• В клетках синовиальной жидкости и в синовиальной оболочке сустава появляется большое количество Т-хелперов 1 типа, выделяющих гамма-интерферон и активирующих макрофаги.

• Активированные макрофаги и моноциты продуцируют провоспали-тельные цитокины: фактор некроза опухоли альфа, ИЛ-1, ИЛ-6.

• Повышение концентрации ИЛ-8 в синовиальной жидкости вызывает высокую концентрацию в ней нейтрофилов.

• ИЛ-1 вызывает лихорадку, активацию остеокластов, что способствует остеопорозу субхондральной пластинки кости. Фактор некроза опухоли вызывает появление молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов, способствуя экссудации, вызывает похудание, анемию хронического воспаления. I16, активируя ге-патоциты, вызывает повышение продукции ими С-реактивного белка; активирует В-лимфоциты (превращение их в плазматические клетки).

• В крови значительно повышается концентрация плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины.

• В крови и синовиальной жидкости у 80% больных резко увеличивается концентрация IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы).

• Выделение эндотелиального фактора роста способствует разрастанию капилляров синовиальной ткани. Ангионеогенез и пролиферация активных фибробластов, синовиоцитов приводят к образованию паннуса - агрессивной ткани, имеющей признаки опухолеподобного роста, способной внедряться в хрящ, суставную поверхность кости, образуя эрозии, и в связочный аппарат. Важно отметить, что составляющий паннус клон неконтролируемо размножающихся, агрессивных синовиоцитов образуется сравнительно поздно - через несколько месяцев от начала заболевания.

• Образование иммунных комплексов в крови в результате взаимодействия IgG с ревматоидными факторами приводит к активации комплемента и повреждению микроциркуляторного русла, что объясняет висцеральные проявления ревматоидного артрита.

На поздних этапах ревматоидного артрита пролиферативные процессы (рост паннуса) могут не зависеть от аутоиммунных механизмов и поддерживаются автономно.

Патоморфология

Патологический процесс при ревматоидном артрите развивается преимущественно в суставах и околосуставных тканях и характеризуется утолщением синовиальной оболочки в результате ее инфильтрации клетками воспаления и пролиферативных процессов. Изменение формы и положения синовиоцитов создает вид частокола. В полость сустава поступает экссудат, содержащий фибрин, лейкоциты и рого-циты (макрофаги, переполненные фагоцитированными иммунными комплексами). Структура кости повреждается в результате остеопороза (субхондральный остеопороз) и внедрения паннуса (грануляционной ткани), что приводит к образованию кист и эрозий. Происходит разрушение хряща с образованием узур, трещин и секвестров. Хрящ истончается, что на рентгенограмме видно, как сужение суставной щели. Исходом воспаления в суставе при ревматоидном артрите является разрушение суставных поверхностей сустава с формированием вывиха или фиброзный, а затем костный анкилоз, приводящий к неподвижности в суставе.

Характерной особенностью ревматоидного артрита является формирование ревматоидных гранулем, состоящих из некроза в центре, окруженных крупными гистиоцитами, по периферии которых располагаются лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги и фибробласты. В центре некроза находят иммунные комплексы из ревматоидного фактора и IgG. Ревматоидные гранулемы могут располагаться под кожей, достигая 2-5 см (ревматодные узелки), в миокарде, синовии и любых других тканях, и органах (системность процесса). Системность воспаления при ревматоидном артрите обусловлена также поражением мелких сосудов (васкулитом). Это вызывает поражение практически всех внутренних органов и кожи.

Классификация ревматоидного артрита включает:

• клинико-анатомические формы: ревматоидный моно-, олиго- (до 3 суставов) и полиартрит, ревматоидный артрит с системными появлениями, отдельные синдромы;

• по наличию ревматоидного фактора: серопозитивный и сероне-гативный;

• по степени активности (от 0 до 3);

• по рентгенологической стадии (I-IV);

• по функциональному состоянию больного (I-IV).

Клинические проявления

Выделяют несколько вариантов дебюта ревматоидного артрита. Редко заболевание начинается внезапно с бурно протекающей симптоматикой артрита, с повышением температуры, с кожными изменениями и выраженными проявлениями воспаления при лабораторной диагностике. Чаще ревматоидный артрит начинается медленно с болей в мышцах, утренней скованности, умеренных проявлений артрита. Иногда ревматоидный артрит присоединяется к остеоар-трозу, и только по появлению у больного скованности более 30- 60 мин, лабораторных признаков активности заболевания, обнаружению в крови ревматоидного фактора можно диагностировать заболевание.

Артрит у больных ревматоидным артритом характеризуется симметричным поражением мелких суставов, у женщин сначала кистей (лучезапястные, пястно-фаланговые II-IV и проксимальные межфаланговые II-IV суставы), у мужчин в большей степени могут поражаться мелкие суставы стоп. В патологический процесс вовлекаются также локтевые, плечевые, голеностопные, коленные, височ-но-нижнечелюстные суставы. Тазобедренные суставы и дистальные межфаланговые суставы при ревматоидном артрите не поражаются.

Признаками артрита являются:

• Боли, которые больше беспокоят в ночное время и в ранние утренние часы (их усиление ночью связывают со снижением глю-кокортикостероидов в крови). Боли усиливаются при движении, отмечается болезненность при пальпации пораженных суставов.

• Дефигурации пораженных суставов в результате наличия экссудата в полости сустава, отечности периартикулярных тканей. При поражении проксимальных межфаланговых суставов пальцы приобретают форму веретена (сосискообразная, веретенообразная дефигурация). При поражении коленного сустава он приобретает форму шара, при пальпации определяется симптом баллотирования надколенника.

• Деформация суставов, возникающая вследствие разрушения суставных поверхностей, наличия пролиферативных изменений в суставе и нарушения связочного аппарата. Для ревматоидного артрита характерны ульнарная девиация («ласты моржа», что обусловлено подвывихами в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в сторону локтевой кости); «шея лебедя» - обусловлена поражением проксимального межфалангового сустава с прогибом в нем и сгибанием пальца в дистальном межфаланго-

вом суставе; синдром «бутоньерки» - сгибательная контрактура в проксимальных межфаланговых суставах и переразгибание в дис-тальных межфаланговых суставах, синдром «игольной петли» - резкое сгибание с контрактурой в проксимальном межфаланго-вом суставе (рис. 41, см. цв. вклейку). Деформация лучезапяст-ного сустава с подвывихом в нем приводит к штыкообразной деформации. Поражение коленных суставов чаще сопровождается Х-образной деформацией («вальгусная установка»). Длительное течение ревматоидного артрита приводит к характерному изменению тыла кисти. В результате пролиферации и отека проксимальных межфаланговых суставов и лучезапястного сустава, его подвывиха вниз относительно лучевой кости, а также атрофии мышц тыла кисти формируется выраженный прогиб контура тыла кисти с «двумя горбами» (в норме гладкий слегка выпирающий контур).

• Гиперемия и гипертермия кожи над пораженным суставом. Гипертермию определяют тылом кисти, сравнивая температуру над суставом и над толщей мышцы, например предплечья или бедра, расположенной рядом (в норме над суставом кожа холоднее).

• Контрактуры - ограничение движения в пораженных суставах. Быстрее всего контрактура развивается в лучезапястных суставах. При этом нарушается как сгибание, так и разгибание (в норме +90° и -90°). Контрактура может быть связана с болью при движении в суставе (в результате чего больной ограничивает в нем движение), пролиферативными процессами в суставе, фиброзным или костным анкилозом.

Типичным проявлением ревматоидного артрита является утренняя скованность, которая характеризуется тугоподвижностью в суставах, не связанной с болью. Возникновение утренней скованности связывают с отеком синовиальной оболочки и мышц, отложением фибрина в полости сустава ночью в результате усиления воспалительного процесса при снижении концентрации глюкокортикостероидов в крови в это время. Диагностически значимая утренняя скованность продолжается не менее 1 ч. При средней степени активности заболевания утренняя скованность может сохраняться до 12 часов дня, при максимальной активности - в течение всего дня.

Для ревматоидного артрита характерна амиотрофия. Выделяют системную амиотрофию, связанную с гиперпродукцией фактора некроза опухоли альфа и активацией катаболических процессов, и местную

амиотрофию, обусловленную резким ограничением работы мышц в результате поражения сустава, нарушением нервной трофики мышцы и воспалительным процессом в мышечной ткани. Местная амиотро-фия в виде уменьшения объема конечности чаще всего наблюдается на тыле кисти, предплечьях, бедрах, и она более выражена около пораженного сустава. В 30% случаев у больных ревматоидным артритом можно обнаружить подкожные ревматоидные узелки, которые располагаются чаще всего на разгибательной поверхности предплечий в области локтевого сустава (типичность их расположения связывают с частой травмой предплечья в этом месте). Узлы обычно безболезненны, эластичны, не спаяны с кожей, подвижны. При снижении активности заболевания они могут исчезнуть. Активность РА часто сопровождается лимфаденопатией. Может наблюдаться спленомега-лия. В результате васкулита у больных РА могут развиться некрозы кожи, особенно кончиков пальцев (дигитальный артериит), синдром Рейно, подкожные кровоизлияния, появляется полинейропатия (онемение и парестезии).

Системность поражения при РА связана в основном с васкулитом и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и проявляется поражением:

• сердца (миокардит, коронариит, адгезивный перикардит, возможно ускоренное развитие атеросклероза с появлением острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти;

• лёгких (пульмонит типа фиброзирующего альвеолита и плеврит с формированием плевральных спаек);

• почек (гломерулонефрит, амилоидоз);

• глаз (склерит, эписклерит);

• щитовидной железы, печени, головного мозга, ЖКТ;

• анемией хронического воспаления, как правило, нормохромной, но может быть гиперхромной и гипохромной. Развитие анемии связывают с нарушением деления красного ростка костного мозга при высокой активности заболевания. Следует помнить, что анемия у больных ревматоидым артритом может быть следствием желудочно-кишечного кровотечения вследствие гастропатии при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов.

Диагностика РА строится на клинико-рентгенологических критериях (табл.11).

Таблица 11. Критерии диагностики ревматоидного артрита (Американская коллегия ревматологов, 1987 г.)

* Указания по классификации

A. Для диагностики достоверного ревматоидного артрита у пациента требуется от 4 до 7 критериев.

B. Не исключаются пациенты с двумя или более клиническими диагнозами ** Критерии 1-4 должны присутствовать в течение не менее 6 нед.

Болезненность при пальпации суставов оценивают по индексу Ричи. Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по шкале: 0 - нет боли; 1 - пациент говорит о том, что пальпация болезненна; 2 - пациент морщится; 3 - пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы. При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 - нет припухлости; 1 - есть припухлость (видимая или пальпируемая); максимальное значение - 44 балла.

Об активности ревматоидного процесса судят по длительности утренней скованности, интенсивности болевого синдрома, гипертермии в области суставов, выраженности экссудативных изменений, лабораторным критериям (табл. 12).

 

Таблица 12. Активность ревматоидного артрита (Астапенко М.Г., Отто В.)

Окончание табл. 12

Особые клинические формы ревматоидного артрита

Синдром Фелти - симптомокомплекс, включающий нейтропе-нию, спленомегалию, гепатомегалию, тяжелое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

Болезнь Стилла взрослых - заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом, макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативностью по ревматоидному фактору.

Синдром Шегрена - системное аутоиммунное заболевание, особенностями которого является поражение секретирующих эпителиальных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и ксеростомии. Синдром Шегрена чаще развивается у женщин (10-25:1) в возрасте старше 30 лет. Выделяют первичный, не ассоциирующийся с другими ревматическими заболеваниями и вторичный, возникающий на фоне ревматоидного артрита, СКВ, других системных заболеваний соединительной ткани, хронического гепатита и других заболеваний.

Клинические проявления: поражение экзокринных желез проявляется сухим кератоконъюнктивитом. Больных беспокоит зуд, жжение, резь в глазах. При присоединении инфекции возникают язвы на роговице, возможна перфорация роговицы. При поражении слюнных желез развивается картина сиаладенита: сухость во рту, хронический паренхиматозный паротит, на поздних стадиях - прогрессирующий пришеечный кариес, затруднение при глотании пищи. При синдроме Шегрена имеет место сухость слизистых оболочек носа, глотки, трахеи, половых органов, кожи. Желудочно-кишечный тракт: хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, поражение двенадцатиперстной кишки в виде гипомоторной дискинезии, запоры, явления хронического панкреатита с ферментативной недостаточностью. Системные проявления: поражение суставов - полиартралгии, рецидивирующий

неэрозивный артрит мелких суставов с развитием деформаций. Вовлечение в патологический процесс мышц в виде миалгий, полимиозита. Поражение лимфатической системы регионарная и/или генерализованная лимфаденопатия, возможно развитие лимфомы, макроглобулине-мии Вальденстрема. Со стороны органов дыхания: интерстициальный легочный фиброз, плеврит, интерстициальная пневмония. Поражение почек: хронический интерстициальный нефрит. Поражение кожи: хроническая крапивница, гиперпигментация, редко - гипергаммаглобули-немическая или криоглобулинемическая пурпура.