Перечисленные глазные симптомы необходимо дифференцировать от аутоиммунной офтальмопатии.

СИНДРОМЫ:
Синдром катаболических нарушений проявляется похуданием на фоне повышенного аппетита, субфебрилитетом, миопатией, иногда остеопорозом.

Синдром поражения органов пищеварения. Приступы болей в животе, рвота, неустойчивый стул со склонностью к поносам, иногда пожелтение кожи, что связано с нарушением функции печени (вплоть до развития тиреотоксического гепатита) и др.

Синдром эктодермальных нарушений — характерное расслаивание и повышенная ломкость ногтей, ломкость, выпадение волос и др.

Синдром поражения других желе з внутренней секреции также нередко наблюдается при токсическом зобе. Для него характерны нарушения функции надпочечников, которые приводят к снижению сосудистого тонуса, появлению пигментации вокруг глаз (симптом Еллинека); дисфункция яичников с нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, развитием фиброзно-кистозной мастопатии, иногда с галактореей; у мужчин может развиться гинекомастия. Могут наблюдаться нарушение толерантности к глюкозе, повышенный распад антидиуретического гормона (обусловливает чрезмерную жажду и увеличение диуреза). Поражение надпочечников или развитие сахарного диабета при ДТЗ обусловлены не только тиреотоксикозом, но могут развиться и в результате сочетания ДТЗ с другими аутоиммунными заболеваниями.

Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM(UICC, 1997 г.)

Т — первичная опухоль.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО — опухоль не определяется.

Т1 — опухоль 1 см или меньше, ограниченная тканью железы.

Т2 — опухоль более 1 см, но не больше 4 см.

ТЗ — опухоль более 4 см, ограниченная тканью железы.

Т4 — опухоль любых размеров, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 — метастазов в регионарные лимфатические узлы нет.

N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Nla — метастазы только в лимфатические узлы пораженной стороны (ипсилатеральные).

N1b — двусторонние (билатеральные) метастазы, срединные или контралатеральные шейные, или медиастинальные метастазы.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы

Гистологическое типирование злокачественных опухолей щитовидной железы (UICC, 1997)

Различают четыре основных гистологических типа рака щитовидной железы:

1. Папиллярный рак (включая варианты с микрофокусами фолликулярного рака) 60—70 %;

2. Фолликулярный рак (включая так называемый Хюртль-клеточный рак) 15-18 %;

3. Медуллярный рак ~5 %;

4. Недифференцированный (анапластический) рак 5—10 %. Папиллярный и фолликулярный рак относят к дифференцированным формам рака, которые характеризуются менее агрессивным характером течения заболевания и лучшим прогнозом.

Классификация рака щитовидной железы по стадиям (UIСС, 1997 г.)

Папиллярный и фолликулярный рак

Пациенты моложе 45 лет

I Стадия — любая Т — любая N — МО.

II Стадия — любая Т — любая N — Ml.

Пациенты 45 лет и старше

I Стадия - Т1 — N0 - МО.

II Стадия - Т2 - N0 - МО. ТЗ - N0 - МО.

III Стадия — Т4 — N0 — МО. Любая Т — N1 — МО.

IV Стадия — любая Т — любая N — Ml.

Медуллярный рак

I Стадия — Т1 — N0 - МО.

II Стадия - Т2 — N0 - МО. ТЗ - N0 - МО. Т4 - N0 - МО.

III Стадия — любая Т — N1 — МО.

IV Стадия — любая Т — любая N — Ml.

Недифференцированный рак

IV Стадия — любая Т — любая N — любая М (все случаи следует относить к IV стадии).

Задача № 1

У больной 28 лет после перенесенной фолликулярной анги­ны появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрес­сивно худеть. При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметное на глаз, положитель­ные глазные симптомы Кохера и Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Пульс 110 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Как лечить больную?

ОТВЕТ: Зоб чётко видимый на глаз при нормальном положении шеи – 2 степень по классификации размеров зоба(ВОЗ, 2001).

III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи"

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы (по О. В. Николаеву, 1955):

0 степень — железа нормальной величины (не видна, не пальпируется);

I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

II степень — железа видна во время глотания и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена;

III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи";

IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;

V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.

Международная классификация зоба (ВОЗ, 1994):

0-я степень — зоба нет.

1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.

2-я степень — зоб пальпируется и виден на глаз. Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи. При анализе анамнеза, данных объективного исследования можно определить, на каком функциональном фоне (эутиреоидное состояние, тиреотоксикоз, гипотиреоз) развивается заболевание щитовидной железы.

СИМПТОМЫ: 1)симптом Кохера — аналогичен симптому Грефе, но при фиксации взгляда на медленно перемещаемом вверх предмете, в связи с чем между нижним веком и радужной оболочкой остается белая полоска склеры;

2)симптом Мебиуса — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии: вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение;

3)Симптом Ромберга - нарушение равновесия тела, определяемое у больного с поражением мозжечка и его связей с другими отделами ц.н.с. при пробе Ромберга. Для ее проведения больному предлагают стоять с закрытыми глазами, сдвинув ноги, сблизив носки и пятки, вытянув руки вперед (поза Ромберга). Р. с. легче определить, если предложить больному поставить одну ногу впереди другой по прямой линии или попросить его запрокинуть голову назад. При этом выявляют, может ли он сохранять устойчивость или пошатывается, теряя равновесие.
4)Пульс 110уд/мин – тахикардия.
Выделяют следующие степени тяжести тиреотоксикоза: легкая — частота сердечных сокращений 80—100 в 1 мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно. средняя — частота сердечных сокращений 100—120 в 1 мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 20 % от исходной массы тела, выраженный тремор, работоспособность снижена. тяжелая — частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена (до кахексии), трудоспособность утрачена.
ДИАГНОЗ: Диффузный токсический зоб (ДТЗ), острая инфекция – пусковой механизм.
ЛЕЧЕНИЕ: Вce методы лечения ДТЗ можно объединить в З основные группы: l) Консервативная терапия; 2) Радиойод-терапия и 3)хирургическое лечение.
1. Консервативное лечение является предпочтительным методом терапии диффузного токсического зоба в Европе (в том числе и в нашей стране). Патогенетическое лечение направлено на угнетение внутритиреоидного гормоногенеза, блокаду синтеза тиреоидстимулирующих аутоантител, периферической конверсии Т4 в Т3. С этой целью широко применяют тиреостатические препараты мерказолил (метимазол, тиамазол), пропилтиоурацил (пропицил). В зависимости от тяжести тиреотоксикоза назначают мерказолил по 10—60 мг/сут, пропицил 100—400 мг/сут и более. При применении моносхемы указанными препаратами тактика лечения проводится по принципу "блокируй и замещай", т. е. осуществляется блокада гормоногенеза мерказолилом до достижения эутиреоидного состояния, после чего доза постепенно снижается до поддерживающей — 5—10 мг/сут (блокада синтеза тиреоидстимулирующих антител) и дополнительно вводится заместительная терапия L-тироксином (25—50 мкг/сут). Курс лечения проводится в течение 1 — 1,5 лет (у детей — 2 года), под контролем уровня ТТГ, гормонов щитовидной железы, тиреоидстимулирующих антител каждые 3— 4 мес. 59 Лечение антитиреоидными средствами целесообразно сочетать с бета-адреноблокаторами (анаприлин, обзидан, атенолол), что позволяет быстрее достичь клинической ремиссии. Бета-адреноблокаторы показаны больным со стойкой тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией. Анаприлин назначают по 40—60 мг/сут, при необходимости доза может быть увеличена. При тяжелой форме заболевания, сочетании с эндокринной офтальмопатией, надпочечниковой недостаточностью назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 5—30 мг/сут и др.). Для стабилизации клеточных мембран, уменьшения стимулирующего действия ТТГ и тиреоидстимулируюших антител, а также снижения содержания Т3 и Т4 применяют лития карбонат по 0,9—1,5 г/сут. Целесообразно назначение транквилизаторов и седативных средств. При подготовке больных к операции используют препараты йода, которые снижают биосинтез тиреоидных гормонов, чувствительность железы к влиянию ТТГ, а также уменьшают кровоточивость ткани щитовидной железы во время операции. Традиционно за 2—3 нед до операции назначают раствор Люголя или раствор калия йодида. По показаниям используют сердечные гликозиды (при недостаточности кровообращения), диуретики (при недостаточности кровообращения, офтальмопатии), анаболические стероиды (при выраженном катаболическом синдроме). В последнее время в лечении диффузного токсического зоба, особенно при сочетании его с офтальмопатией, эффективно применяют плазмаферез.

2. Лечение радиоактивным йодом (I131) основано на способности бета-лучей вызывать гибель фолликулярного эпителия щитовидной железы с последующим замещением его соединительной тканью. Этот вид лечения показан при диффузном токсическом зобе с необратимыми изменениями внутренних органов либо с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, значительно увеличивающими риск операции, пожилой и старческий возраст больных; неэффективность консервативной терапии у больных старше 40 лет с небольшим увеличением щитовидной железы (I—II степень); рецидив диффузного токсического зоба после хирургического лечения. Категорический отказ пациента от операции также служат показанием к этому виду терапии. Применение I'31 противопоказано в молодом возрасте (до 40 лет), при беременности и лактации, выраженной лейкопении. В некоторых странах (США) радиойодтерапия является методом выбора в лечении диффузного токсического зоба у пациентов старше 25 лет.

3. Хирургическое лечение проводится после специальной медикаментозной подготовки (тиреостатики, бета-адреноблокаторы, препараты йода, плазмаферез), целью которой является достижение эутиреоидного состояния для профилактики тиреотоксического криза в ближайшем послеоперационном периоде (см. консервативное лечение). Показания к хирургическому лечению: сочетание диффузного токсического зоба с неопластическими процессами; большие размеры зоба с признаками компрессии окружающих органов и анатомических структур (независимо от тяжести тиреотоксикоза); тиреотоксикоз тяжелой степени; отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания; непереносимость тиреостатических препаратов; загрудинное расположение зоба. Противопоказания к хирургическому лечению: диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацией функций внутренних органов (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит и т. п.), тяжелые 60 сопутствующие заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, а также неадекватная предоперационная подготовка. Объем операции — субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением небольшого количества ткани с каждой либо с одной стороны (суммарно 4—6 г). Нельзя обойти вниманием наметившуюся в последние годы в ряде зарубежных стран тенденцию к выполнению тиреоидэктомии, что полностью устраняет риск рецидива тиреотоксикоза, при этом последующее развитие гипотиреоза не считается осложнением операции. Послеоперационные осложнения — кровотечение с образованием гематомы (0,3—1 %), парез или паралич голосовых связок в результате повреждения возвратного гортанного нерва (менее 5 %), гипопаратиреоз транзиторного или постоянного характера (0,5—3 %), тиреотоксический криз, гипотиреоз, трахеомаляция.

В данном случае У больной диффузный зоб III степени с явлениями тиреотоксикоза (висцеропатическая стадия) средней тяжести. Больной показано опе­ративное лечение после соответствующей подготовки (антитиреоидные препараты). Операция—субтотальная резекция щито­видной железы, выполнение ее более целесообразно под общим обезболиванием.

 

Задача № 2

При профилактическом осмотре у больной 32 лет обнаруже­но опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4Х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту. О каком заболевании можно думать и какими дополнительными исследованиями можно уточ­нить диагноз?

ОТВЕТ: Следует думать об узловом эутиреоидном зобе. Под термином «Узловой зоб» понимают любое очаговое образование, выявленное при пальпации или методами инструментальной диагностики. диагноз узлового зоба правомочен только при первичном осмотре и не может выступать в качестве окончательного клинического диагноза, так как объединяет целый ряд различных нозологических форм. (?)

Диагноз можно уточнить сканированием щитовидной железы с радиоак­тивным йодом. Для исключения рака щитовидной железы необходимо производить тонкоигольную аспирационную биопсию и цитологическое исследование. В обязательном порядке следует рекомендовать операцию (возможна малигнизация). Операцию лучше выпол­нить под общим обезболиванием — гемиструмэктомия с резек­цией перешейка щитовидной железы.

Задача № 3

Больная 32 лет предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, похудание на 20 кг. Больна в течение года. При ос­мотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щито­видная железа диффузно увеличена, плотной консистенции, поло­жительные симптомы Мебиуса и Грефе. Пульс 120 в минуту. Какой диагноз Вы поставите? Какое лечение показано больной?

 

ОТВЕТ: 1) симптом Мебиуса — потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии: вследствие слабости приводящих глазных мышц фиксированные на близко расположенном предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение;

2) Симптом Грефе - отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз.

Выделяют следующие степени тяжести тиреотоксикоза: легкая — частота сердечных сокращений 80—100 в 1 мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно. средняя — частота сердечных сокращений 100—120 в 1 мин, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 20 % от исходной массы тела, выраженный тремор, работоспособность снижена. тяжелая — частота сердечных сокращений более 120 в 1 мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена (до кахексии), трудоспособность утрачена.

У больной диффузный тиреотоксический зоб III степени средней тяжести, висцеропатическая стадия тиреотоксикоза. После интенсивной предоперационной подготовки (мерказолил с тиреоидином, сер­дечные и седативные препараты, бета-блокаторы) оперативное лечение.

 

Задача № 4

Больную 43 лет в последние 5 месяцев стали беспокоить плаксивость, утомляемость, прогрессирующее похудание. При ос­мотре отмечено увеличение щитовидной железы, пальпаторно она плотно-эластической консистенции, содержит очаги резкого уп­лотнения. При сканировании железы - ее увеличение и участки повышенного накопления радиофармпрепарата. Ваш диагноз? Какое лечение следует рекомендовать больной?

 

ОТВЕТ: У больной смешанный тиреотоксический зоб (эндемический зоб –йоддефицитное состояние). Следует ре­комендовать операцию — двустороннюю резекцию щитовидной железы.Применяют препараты йода, содержащие физиологические количества этого микроэлемента (100— 150 мкг/сут): антиструмин, йодид калия, поливитамины с минеральными добавками. Используют также йодтирокс, тиреокомб и другие препараты. При больших размерах зоба, его узловой трансформации, признаках компрессии окружающих органов могут возникнуть показания для хирургического лечения.

 

Задача № 5

У больной 46 лет при обследовании обнаружен плотный узел размерами 3х4 см в нижнем полюсе правой доли щитовид­ной железы. При радиометрии щитовидной железы выявлено, что через 6 час после приема радиоактивного йода 30% препарата поглотилось щитовидной железой. О чем свидетельствуют резуль­таты радиометрии щитовидной железы? Какое лечение нужно предпринять?

 

 

ОТВЕТ: Данные радиометрии щитовидной железы указывают на уз­ловой тиреотоксический зоб.. Под термином «Узловой зоб» понимают любое очаговое образование, выявленное при пальпации или методами инструментальной диагностики. диагноз узлового зоба правомочен только при первичном осмотре и не может выступать в качестве окончательного клинического диагноза, так как объединяет целый ряд различных нозологических форм. Показанием к операции является возможность малигнизации. Операция выбора—удаление доли с резекцией перешейка щитовидной железы.

 

Задача № 6

Больной 39 лет по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция - субтотальная резекция щитовидной железы. Через сутки после операции больная стала беспокойна, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки аку­шера». О каком осложнении следует думать? Как помочь больной?

 

 

ОТВЕТ: У больной картина паратиреоидной недостаточности. ГИПОПАРАТИРЕОЗ (ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ) = ТЕТАНИЯ.

Паращитовидные железы (их главные и ацидофильные клетки) продуцируют паратгормон, который с кальцитонином (синтезируется С-клетками щитовидной железы) и витамином D играет основную роль в регуляции кальциево-фосфорного обмена. Под действием паратгормона происходит мобилизация кальция из костей и лакунарная резорбция костей с восстановлением уровня кальция во внеклеточной жидкости.

Действие паратгормона на почки заключается в угнетении реабсорбции фосфатов в проксимальных отделах почечных канальцев, что ведет к фосфатурии и гипофосфатемии, а также к усилению реабсорбции кальция в дистальных отделах канальцев, т. е. уменьшению экскреции кальция с мочой. Кроме того, при участии витамина D паратгормон повышает реабсорбцию кальция в кишечнике.

Недостаточность паратгормона (гипопаратиреоз) приводит к гипокальциемии, гиперфосфатемии и понижению уровня кальция и фосфора в моче. Гиперсекреция гормона вызывает тяжелые нарушения минерального обмена, а затем поражения костей и почек.