Для подтверждения «рассеянности во времени» необходимо провести

+ МРТ головного мозга в режиме Т1 с контрастированием
Обоснование: Критерии Мак Дональда 2010 года: наличие накопления контраста хотя бы в одном из очагов свидетельствует о разной их «давности».
Неврология: национальное руководство/2-е изд. переработ. и дополненное, М:ГЭОТАР-2017.ISBN 978-5-9704-4143-5, т.1, гл.15, стр. 458-461
- МРТ головного мозга в режиме Т2 с контрастированием
- МРТ головного мозга в режиме Т1 без контрастирования
- позитронно-эмиссионную томографию головного мозга

При подтверждении диагноза «рассеянный склероз» пациенту необходимо назначить

+ внутривенную кортикостероидную пульс-терапию
Обоснование: Внутривенная кортикостероидная пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе по 1000 мг ежедневно капельно от 3 до 7 дней является «золотым стандартом» купирования обострений.
Неврология: национальное руководство/2-е изд. переработ. и дополненное, М:ГЭОТАР-2017.ISBN 978-5-9704-4143-5, т.1, гл.15, стр. 462-469
- внутривенное введение человеческого иммуноглобулина
- проведение гипербарической оксигенции
- пероральный приём небольших доз преднизолона

У данного пациента тип течения заболевания

+ ремиттирующий
Обоснование: У пациента в настоящий момент второе обострение. После первого – парестезии в ногах – период полной ремиссии.
Неврология: национальное руководство/2-е изд. переработ. и дополненное, М:ГЭОТАР-2017.ISBN 978-5-9704-4143-5, т.1, гл.15, стр. 455-458
- первично-прогрессирующий
- вторично-прогрессирующий с обострениями
- вторично-прогрессирующий

Из препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), пациенту можно рекомендовать

+ ПИТРС 1-й линии
Обоснование: ПИТРС 1-й линии назначают в начальных стадиях рассеянного склероза при нечастых обострениях и негрубой инвалидизации.
Неврология: национальное руководство/2-е изд. переработ. и дополненное, М:ГЭОТАР-2017.ISBN 978-5-9704-4143-5, т.1, гл.15, стр. 462-467
- применение иммунносупрессоров
- внутривенный человеческий иммуноглобулин
- ПИТРС 2-й линии

Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), 2-й линии назначают в случае

+ неэффективности препаратов 1-й линии
Обоснование: ПИТРС 2-й линии назначают в случаях неэффективности препаратов 1-й линии или агрессивного течения рассеянного склероза.
Неврология: национальное руководство/2-е изд. переработ. и дополненное, М:ГЭОТАР-2017.ISBN 978-5-9704-4143-5, т.1, гл.15, стр. 462-467
- радиологически изолированного синдрома
- первично-прогрессирующего течения рассеянного склероза
- клинически изолированного синдрома

Пациент должен получать препараты, изменяющие течение рассеяного склероза

+ постоянно
Обоснование: Все препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, должны применяться постоянно при отсутствии факторов риска развития серьёзных нежелательных эффектов.
Неврология: национальное руководство/2-е изд. переработ. и дополненное, М:ГЭОТАР-2017.ISBN 978-5-9704-4143-5, т.1, гл.15, стр. 462-467
- в течение шести месяцев
- в течение одного месяца
- в течение одного года

Задача #15

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 26 лет на тренировке по футболу упал и ударился головой. В течение нескольких секунд находился в бессознательном состоянии. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в городскую больницу в приёмное отделение

Жалобы

На головную боль, головокружение, тошноту, не помнит события, предшествующие падению и обстоятельства травмы

Анамнез заболевания

Со слов очевидцев, на тренировке по футболу упал и ударился головой. В течение нескольких секунд находился в бессознательном состоянии. В дальнейшем беспокоили головная боль, головокружение, возникла однократная рвота. Через час после травмы пациент доставлен в стационар

Анамнез жизни

 * Занимается футболом в течение 15 лет.
 * Не курит, алкоголь не употребляет.
 * Профессиональных вредностей не имеет.
 * Отмечает нечастые острые респираторные вирусные инфекции.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Масса тела – 68 кг, рост – 182 см. Температура тела – 36,8°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Кожные покровы волосистой части головы не повреждены. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78/мин, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул был накануне, мочеиспускание свободное.

Неврологический статус: сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго); менингеальные симптомы отсутствуют. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Мелкоразмашистый установочный горизонтальный нистагм при краевых отведениях глазных яблок. Роговичные рефлексы сохранены, расстройств чувствительности на лице нет. Вкус не нарушен. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологических нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполнил удовлетворительно. Тазовые функции контролирует. Не помнит события, предшествующие травме, и обстоятельства травмы. Новую информацию запоминает и воспроизводит в полном объёме

Результаты обследования

Компьютерная томография

Заключение: Серое и белое вещество мозга дифференцируется. Смещения срединных структур нет. Очаги с патологической плотностью в веществе мозга не обнаруживаются. Субарахноидальные пространства, базальные цистерны, желудочки мозга не расширены. Боковые желудочки симметричны. Кости основания и свода черепа в норме