Показатели тромбоцитарного гемостаза

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: ___________________________________

Диагноз: ___________________________________________

Даты курации: ______________________________________

Куратор: студент группы П-_____

_____________________________

(Ф.И.О. студента)

2017/2018 учебный год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного:

Дата рождения:

Возраст:

Дата поступления в клинику:

Занятия родителей:

Посещает: школу, детский сад, не организован

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Перечисляются все жалобы на момент поступления, затем на момент курации. Обращается внимание на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита, сна и т.д.). Необходимо активное выявление жалоб с учетом основного заболевания пациента и его возможных осложнений. Напр., если ребенок госпитализируется с подозрением на лейкоз, необходимо выяснить наличие жалоб, обусловленных анемическим синдромом (слабость, вялость, утомляемость), геморрагическим синдромом (носовые, десневые и другие виды кровотечений, появлений кровоизлияний на коже), пролиферативным синдромом (увеличение лимфоузлов), гнойно-септическим синдромом (повышение температуры, озноб), возможным поражением ЦНС в виде нейролейкоза (головные боли, головокружения), костей (боли в костях, легких (кашель, одышка).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При сборе анамнеза заболевания используется не только расспрос больного и/или его родителей, но и тщательно анализируется вся имеющаяся медицинская документация, особенно у больных с хроническими заболеваниями (амбулаторная карта, выписки из стационара, анализы, протоколы исследований и т.д.).

Выясняются первые симптомы и возможные причины заболевания, результаты объективного и лабораторно-инструментального обследования при первом обращении за медицинской помощью. Напр., у больных с ранее диагностированными острым лейкозом или апластической анемией обязательным является анализ гемограммы и миелограммы, полученных до начала терапии.

Изучается проведенное ранее лечение, дозы и длительность приема лекарственных препаратов. У больного с острым лейкозом указывается фаза и наименование протокола (напр., фаза I протокола BFM-AML), у больного гемофилией описывается профилактическое лечение препаратами VIII фактора.

Очень важным при сборе анамнеза заболевание является оценка эффективности лечения, динамика клинических проявлений заболевания и лабораторных показателей. Напр., у больного с острым лейкозом указывается достижение ремиссии или развитие рецидива, у больного с гемофилией – изменение частоты геморрагических проявлений, у больного с микросфероцитозом – динамика частоты гемолитических кризов.

 В заключении анамнеза заболевания указывается причина госпитализации и ее характер (плановая, экстренная).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Анамнез жизни собирается в хронологическом порядке.

Беременность. Какая по счету беременность и ее течение. Результаты лабораторно-инструментального обследования беременной. Перенесенные во время беременности заболевания и проведенное лечение. Особое внимание обратить на наиболее часто встречающуюся патологию (гестозы, железодефицитная анемия). Результаты ультразвукового и биохимического скрининга на врожденные пороки развития. Особое внимание уделить наличию хронической фетоплацентарной недостаточности, маловодию, многоводию. 

Роды. Какие по счету роды. Срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые). Срок гестации. Антропометрические показатели: длина и масса тела, окружности груди и головы. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте. Время первого прикладывания к груди. Состояние пупочной ранки. Убыль массы тела. На какой день после рождения выписан из роддома (в случае поздней выписки указать причину). Перенесенные заболевания неонатального периода.

Дата взятия крови для проведения неонатального скрининга на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, врожденную дисфункцию коры надпочечников, муковисцидоз, галактоземию, а также проведение аудиологического скрининга. Результаты обследования новорожденного ребенка в роддоме (УЗИ, анализы крови и мочи). Даты вакцинация БЦЖ-М/БЦЖ, против гепатита В.

Показатели развития ребенка в течение первого года жизни. Вскармливание: характер вскармливания, сроки отнятия от груди, введение прикормов и коррекции питания, причины перевода на искусственное вскармливание и вид смеси. Показатели физического развития: месячные прибавки длины и массы тела. Показатели моторного развития: в каком возрасте стал удерживать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить. Показатели нервно-психического развития: в каком возрасте появилась первая улыбка, начал гулить, говорить слоги, слова. Результаты осмотра узкими специалистами (ортопед, невролог, окулист, ЛОР-врач).

Учебный анамнез: вид учебного заведения (школа, лицей, колледж, специализированный интернат), успеваемость, любимые предметы, взаимоотношения с одноклассниками.

Жилищно-бытовые условия: тип строения, отопление, водоснабжение, воздух.

Питание: режим, регулярность, разнообразие, калорийность и т.д. Обеспеченность ребенка кроватью, игрушками.

Перенесенные заболевания, травмы, операции, с описанием тяжести и продолжительности болезни, осложнений, Проводимое лечение и его эффективность.

Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными. Проведите анализ соблюдения календаря профилактических прививок.

Семейный анамнез. Возраст родителей. Национальность. Образование и характер работы родителей. Наличие заболеваний у родителей, братьев, сестер (особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, хронические и наследственные заболевания). Вредные привычки членов семьи. Причины смерти умерших родственников.

Аллергологический анамнез. Непереносимость пищевых продуктов, ее проявления (описать какие). Аллергические и другие побочные действия лекарственных препаратов (описать какие). Наличие аллергических заболеваний у родственников (указать какие).  Наличие домашних животных.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Самочувствие. Сознание: ясное, нарушенное: сопор, ступор, кома (указать степень). Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное. Настроение. Сон. Аппетит.

Кожные покровы

Осмотр кожи. Цвет кожи. Наличие первичных (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок) и вторичных (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия) элементов.

Пальпация кожи: толщина, эластичность, влажность и температура. Симптомы жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде), щипка, молоточка. Дермографизм (белый или красный, разлитой или неразлитой).

Подкожный жировой слой

Толщина подкожной жировой клетчатки (на уровне пупка, у края грудины, под лопатками, на внутренне-задней поверхности бедра и плеча. Отложение жира: нормальное, избыточное или недостаточное; равномерное или неравномерное. Консистенция подкожной клетчатки: эластичная склерема, склередема. Наличие отеков. Тургор мягких тканей: нормальный, снижен.

Мышечная система

Мышечный тонус: нормальный, гипотония, гипертония. Степень развития: симметричное, асимметричное. Активные и пассивные движения. Мышечная сила (0-5 баллов).

Костная система

Форма головы: округлая, квадратная, ягодицеобразная, седловидная, башенная. Состояние швов и родничков.

Наличие перипневмонической борозды Филатова-Гаррисона, рахитических «четок», сердечного горба, западения грудины. Эпигастральный угол.

Наличие нарушений осанки или сколиоза. Укорочение конечностей, наличие Х- или О-образной деформации нижних конечностей, плоскостопия, рахитических «браслеток». Провести плантографию (используйте краску для рисования пальцами).

Форма суставов, наличие их деформации или сглаженности контуров, болезненности, ограничения подвижности или гипермобильности.   Пальпация суставов: температура, толщина, отечность кожи. Симптом плавающего надколенника. Зубы.

Органы дыхания

Осмотр. Частота дыхания (укажите норму согласно приложения). Дыхание: носовое, ротовое. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Осмотр носовых ходов, зева и миндалин. Форма грудной клетки. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Втяжения межреберных промежутков. Экскурсия грудной клетки. Наличие одышки.

Пальпация грудной клетки. Резистентность. Болезненность. Голосовое дрожание: ослаблено, усилено (указать область).

Перкуссия. Перкуторный звук. Поля Кренига. Экскурсия нижнего края легких. Симптом Филатова. Симптом чаши Философова.

Высота стояния верхушек легких:

Нижняя граница легких.

Аускультация. Дыхание: везикулярное, пуэрильное. Патологическое изменение дыхания: ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное. Хрипы: сухие, влажные, крепитация. Шум трения плевры. Бронхофония. Симптом д`Эспина. Симптом де ла Кампа.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр. Наличие периферического или центрального цианоза. Отеки. Форма грудной клетки, наличие сердечного горба. Пульсация сонных артерий: слабая, усиленная, «пляска каротид». Набухание и пульсация шейных вен.

Пальпация. Верхушечный толчок: локализация, распространенность (локализованный или разлитой), площадь, высота, сила. Наличие сердечного толчка. Симптом «кошачьего мурлыканья»: систолическое и/или  диастолическое дрожание. Эпигастральная пульсация.

Пальпация пульса на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, артерии тыла стопы. Характеристики пульса на лучевых артериях: частота пульса, ритмичность (ритмичный, неритмичный), напряжение (среднего напряжения, твердый, мягкий), наполнение (полный, пустой), величина (средний, большой, малый, нитевидный), равномерность (равномерный, альтернирующий), форма (ускоренный, замедленный), синхронность на обеих руках.

Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Поперечник сердца.

* - укажите норму для ребенка данного возраста (см. учебник «Пропедевтика детских болезней»).

Аускультация. Частота сердечных сокращение (укажите норму согласно приложения 4). Тоны сердца: звучность (ясные, приглушенные, глухие), ритмичность (ритмичные, неритмичные, указать характер аритмии, ее связи с дыханием). Шумы: отношение к фазе сердечной деятельности (систолический, диастолический), продолжительность, локализация, интенсивность (6 степеней интенсивности), проводимость за пределы сердечной области. Шум трения перикарда: характер (нежный, грубый), локализация. Аускультация аорты, сонных, подключичных, бедренных, почечных артерий. Динамика шума при перемене положения тела.

Артериальное давление на верхних и нижних конечностях с обеих сторон. Оценка систолического АД с учетом возраста, пола и роста ребенка (приложение 5): нормальное АД, высокое нормальное АД, артериальная гипертензия (укажите ее степень), артериальная гипотензия. Оценка диастолического АД (те же критерии).

Органы пищеварения

Осмотр. Окраска слизистой полости рта, наличие высыпаний, налетов, трещин, язв. Участие брюшной стенки в акте дыхания: равномерное, ограничено (указать на каком участке). Увеличение живота в объеме или его асимметрия. Подкожная венозная сеть передней брюшной стенки: не выражена, выражена. Отечность передней брюшной стенки.

Пальпация. Поверхностная пальпация живота: напряжение мышц брюшного пресса, болезненность, гиперестезия кожи (зоны Захарьина-Геда), наличие грыж. Перитонеальные симптомы. Глубокая пальпация: сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, нисходящий отдел толстой кишки. Пальпация желудка. Пальпация поджелудочной железы по Гроту, болезненность в зоне Шоффара, точках Дежардена и Мейо-Робсона. Пальпация печени: выступание из-под края реберной дуги, консистенция края печени, болезненность. Размеры печени по Курлову. Симптомы желчного пузыря: Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси, Боаса.

Аускультация живота. Перистальтика кишечника. Определение размеров желудка методом «плеска».

Стул: цвет, запах, консистенция, патологические примеси, количество и число испражнений.

Мочевыделительная система

Осмотр. Наличие отеков.

Пальпация. Бимануальная пальпация почек лежа и стоя. Пальпация мочевого пузыря. Мочеточниковые точки.

Перкуссия. Определение высоты стояния дна мочевого пузыря.

Органы кроветворения

При многих заболеваниях крови изменяется цвет кожных покровов, появляются геморрагические высыпания (петехии, пурпура, экхимозы, гематомы,пятнисто-папулезная сыпь) Укажите излюбленную локализацию, симметричнсоть, спонтанность возникновения, размеры).

Пальпация лимфатических узлов (затылочные, в области сосцевидного отростка, подчелюстные, подбородочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные): размеры, количество, подвижность, болезненность, спаянность с кожей и подкожной клетчаткой. Пальпация нижнего края селезенки на спине и на правом боку. Перкуторное определение размеров селезенки.

Эндокринная система

Пальпация и осмотр щитовидной железы (0 степень – не видна при осмотре и не пальпируется, I степень – не заметна при осмотре, пальпируются обе доли щитовидной железы, их поверхность больше дистальной фаланги ребенка, II степень – щитовидная железа пальпируется и заметна при осмотре). Наружные гениталии: по мужскому типу, по женскому типу. Оценка полового развития по Таннеру: 0 – V стадия (см. приложение 3). Половая формула. Пальпация гонад у мальчиков: наличие в мошонке, размеры.

Нервная система

Симптомы спазмофилии: симптом Хвостека, Труссо. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского. Устойчивость в позе Ромберга. Пальце-носовая и колено-пяточная пробы. Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности. Дермографизм. Сухожильные рефлексы.

Прим.: более подробно обследование нервной системы изучается на дисциплине «нервные болезни» и на цикле «неонатология» дисциплины «детские болезни».

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Оценка физического развития должна быть проведена центильным методом.

Центильный метод

1. Уровень физического развития определяется по показателю роста:

< 3 центиля             1 коридор:     очень низкое (низкорослость)

3-10 центили  2 коридор:     низкое

10-25 центили 3 коридор:     ниже среднего

25-50 центили 4 коридор:     среднее

50-75 центили 5 коридор:     среднее

75-90 центили 6 коридор:     выше среднего

90-95 центили 7 коридор:     высокое

>95 центиля   8 коридор:     очень высокое (высокорослость)

Обратите внимание, что патологическими, т.е. свидетельствующими о задержке роста или высокорослости, являются только крайние значения (1 и 8 центильный коридоры). Именно эти дети должны включаться в группу «диагностики» и нуждаются в дополнительном обследовании.

2. Соматотип определяется по сумме центильных коридоров показателей роста, массы тела и окружности грудной клетки.

3-10 баллов:  микросоматотип

11-14 баллов: мезомикросоматотип

15-17 баллов: мезомакросоматотип

> 18 баллов:  макросоматотип

3. Гармоничность физического развития определяется по разности центильных коридоров между показателя роста и массы тела. При разнице 0 или 1 физическое развитие гармоничное, при разнице 2 – дисгармоничное, при разнице 3 и более – резко дисгармоничное. Имейте в виде, что хотя данный показатель и оценивает соотношение между ростом и массой тела, он не используется для диагностики ожирения и дефицита массы тела.

4. Индекс массы тела (индекс Кетле). В настоящее время этот индекс является единственным общепринятым в мире показателем для оценки массы тела. Фактически показатель массы тела не имеет самостоятельного значения и нужен только для расчета ИМТ. Индекс массы тела рассчитывается по формуле:

ИМТ = масса тела, кг / рост², м.

Оцените ИМТ по центильным таблицам (см. приложение 2).

< 5 перцентиля: недостаточный вес
5-10 центили:     пониженное питание
85-95 перцентили: избыточный вес
>95 перцентиля: ожирение

Заключение:

Образец: физического развитие выше среднего, дисгармоничное за счет избытка массы тела, макросоматотип, ожирение.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз устанавливается с учетом клинико-анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментального обследования, проведенного на догоспитальном этапе.

Он включает в себя:

- обоснование предварительного диагноза,

- перечень заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику,

- план обследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Гемограмма

Эритроциты