Характеристика речевых нарушений при ДЦП

У детей с церебральным параличом выделяют различные формы речевых нарушений. Они редко встречаются в изолированном виде. Наиболее частая форма речевой патологии при ДЦП – дизартрия.

Дизартрия – нарушение произносительной стороны речи, обус­ловленное недостаточностью иннервации речевой мускулатуры. Дизартрия является следствием органического поражения цент­ральной нервной системы, при котором расстраивается двигатель­ный механизм речи. Ведущими дефектами при дизартрии являют­ся нарушение звукопроизносительной стороны речи и просодики (мелодико-интонационной и темпо-ритмической характеристик речи), а также нарушения речевого дыхания, голоса и артикуля­ционной моторики. Разборчивость речи при дизартрии нарушена, речь смазанная, нечеткая.

В зависимости от ведущего неврологического синдрома выделя­ют следующие формы дизартрии:

• спастико-паретическая (ведущий синдром – спастический парез),

• спастико-ригидная (ведущие синдромы – спастический па­рез и тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности),

• гиперкинетическая (ведущий синдром – гиперкинезы);

•  атактическая (ведущий синдром – атаксия).

Когда в структуру речевого дефекта включаются различные син­дромы, дизартрию характеризуют как смешанную. Это:

• спастико-атактическая дизартрия (ведущие синдромы – спа­стический парез и атаксия),

• спастико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы – спастический парез и гиперкинезы),

• спастико-атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы – спастический парез, атаксия, гиперкинезы),

• атакти ко-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы – атаксия и гиперкинезы).

Спастико-паретическая дизартрия. При спастико-паретической дизартрии ведущим синдромом является спастический па­рез речевой мускулатуры (имеет место при спастической диплегии и гемипарезе). Это наиболее часто встречающаяся форма дизартрии.

Нарушение артикуляционной моторики может проявляться в виде изменения тонуса артикуляционных мышц по типу сластичности (повышение тонуса мышц языка, губ, лица). У некоторых детей отмечается смешанный характер нарушения мышечного то­нуса: в одних группах мышц может наблюдаться спастичность (на­пример в языке), а в других — гипотония (в лицевой и губной мускулатуре). При ДЦП у детей младенческого и раннего возраста нередко наблюдается преобладание паретического компонента (ги­потонии) над спастичностью. Почти у всех детей в лицевой муску­латуре выражена гипомимия.

При спастико-паретической дизартрии объем артикуляционных движений мышц языка и губ ограничен. Степень выраженности этих нарушений может варьировать от почти полной невозможно­сти артикуляционных движений до незначительного снижения их объема и амплитуды. При нарушении произвольных артикуляци­онных движений может отмечаться сохранность рефлекторных ав­томатических движений. В артикуляционной моторике проявление спастического пареза может быть различным:

· невозможность или затруднение выполнения нужной артику­ляционной позы,

· трудности удержания нужной артикуляционной позы,

· невозможность быстрого переключения с одной позиции на другую,

· увеличение латентного периода при включении в движение.

Почти у всех детей выражена гиперсаливация. Отмечается уси­ление глоточного и нёбного рефлексов. Часто имеют место синкинезии, наиболее характерной синкинезией является движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке приподнять кончик языка. У детей раннего возраста наблюдаются оральные синкинезии. В ряде случаев сохраняются рефлексы орального авто­матизма. Акт приема пищи замедлен, но координирован. Наруше­ны процессы жевания, откусывания, глотания.

Голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все пара­метры голосовых возможностей (слабый, истощающийся, глухова­тый, нередко назализованный). Речевой выдох истощаем, вдох не­глубокий. Снижена амплитуда голосовых модуляций; нет темпо-ритмических перебоев, необходимых для живой интонации. Отсутствие интонационного оформления несколько снижает разборчивость речи. Часто ребенок с помощью средств интонации не умеет выделять смысловые отрезки в целом высказывании. Темп речи замедлен.

В фонетическом отношении нарушено прежде всего произно­шение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка. Звуки речи лишены четкого фонетического офор­мления; часто наблюдается легкая смазанность по всем труппам звуков (больше в группе свистящих, шипящих и сонорных). Про­изношение губно-губных звуков нарушается при поражении кру­говой мышцы рта. Отмечается редуцированность (усредненность) гласных. Часто стерта разница между глухими и звонкими, твер­дыми и мягкими звуками. Иногда изолированно все звуки произ­носятся правильно (сохранны все фонемные признаки звуков), но при увеличении речевой нагрузки наблюдается общая смазанность речи. В тяжелых случаях нарушается произношение всех звуков.

При стертой спастико-паретической дизартрии отмечаются не­значительные нарушения речевого дыхания, голоса, темпа речи, межзубный или боковой характер щелевых звуков (свистящих и шипящих).

В ряде случаев спастико-паретическая дизартрия осложняется нарушением кинестетического восприятия в речевых мышцах, т.е. артикуляционной апраксией.

Спастико-ригидная дизартрия. Спастико-ригидная дизартрия наблюдается при двойной гемиплегии. Ведущим синдромом явля­ется спастический парез речевой мускулатуры и нарушения тони­ческого управления речевой деятельностью по типу экстрапира­мидного расстройства (ригидности).

Процесс речепроизводства нарушен из-за максимального на­рушения тонуса во всей речевой и скелетной мускулатуре. Не бы­вает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказыва­ется на фонаторных усилиях.

У детей отмечаются выраженные расстройства акта приема пищи (жевания, глотания). Нарушена координация между жеванием, глотанием и дыханием. Жевание большей частью заменяется соса­нием или присасыванием. Глотание происходит с паузами, перед глотанием дыхание останавливается. Параллельно наблюдаются синкинезии (опускается голова, пронируются плечи). Часто зат­руднено откусывание от куска, питье из чашки.

Нарушения артикуляционной моторики при спастико-ригид­ной дизартрии имеют следующие особенности:

включение в артикуляционное движение происходит с удли­ненным латентным периодом (до нескольких минут),

при включении в артикуляционное движение происходит рез­кое повышение тонуса во всей скелетной и речевой мускулатуре, язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к нёбу, не всегда его удается пассивно вывести из полости рта. Объем артику­ляционных движений языка и губ строго ограничен, недифференцированность губных и язычных движений (смешан­ная губно-язычная артикуляция),

мимика крайне бедная (лицо застывшее, маскообразное). Голос глухой, тихий, сдавленный, напряженный, почти немодулированный. Тембр бедный. Темп речи чуть убыстренный, речь отрывистая.

Разборчивость речи значительно снижена, часто речь трудно понять при незнании контекста. Звуки речи лишены четкого фоне­тического оформления. Нарушено произношение всех гласных и согласных звуков (слабость дифференциации губных, призубных, твердых и мягких звуков).

Гиперкинетическая дизартрия. Гиперкинетическая дизартрия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. Ведущим синд­ромом являются гиперкинезы мышц языка и лица, которые на­блюдаются на фоне дистонии, реже гипотонии. Объем артикуля­ционных движений при данной форме может быть достаточным.

Особые трудности ребенок испытывает в удержании и ощущении артикуляционных поз. Вследствие этого характерно отсутствие ста­бильных и однотипных нарушений звукопроизношения (искаже­ния, замены и смешения звуков непостоянны). Множественные искажения звуков отмечаются в группе щелевых и соноров. Харак­терна большая сложность в автоматизации звуков. Часто отмечают­ся различные фонематические нарушения. Разборчивость речи сни­жена (речь невнятная, порой малопонятная для окружающих). При гиперкинетической дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы. Слюнотече­ния при чистом гиперкинетическом синдроме обычно не наблю­дается.

Выражены тяжелые нарушения дыхания, голосообразования и просодики. Голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе. Модуляции возможны только в ограниченных пределах.

Гиперкинезы могут наблюдаться как в покое, так и при произ­вольных произносительных попытках. По характеру гиперкинеза в покое или при произносительных действиях можно судить о функ­циональном или органическом генезе гиперкинеза.

Функциональный гиперкинез. Если гиперкинезы появляются при речевых попытках, а в покое их нет, то можно говорить о нейродинамических нарушениях в зоне речедвигательной системы, ко­торые в значительной степени могут быть компенсированы при раннем логопедическом вмешательстве (до 5 лет).

Органический гиперкинез. Проявляется на фоне покоя, а при про­извольных движениях усиливается. Здесь логопеду труднее наде­яться на уменьшение гиперкинетического синдрома.

Нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыха-тельной мускулатуры обусловлены характером гиперкинеза — его степенью и формой. Клинически у детей отмечаются гипер­кинезы хореического, атетоидного и смешанного характера. Ги­перкинетический синдром в речевой мускулатуре не всегда про­является с такой же интенсивностью, как в скелетной мускула­туре. Однако гиперкинез в скелетной и речевой мускулатуре всегда носит один и тот же характер. На речеобразование наиболее от­рицательное влияние оказывают атетоидные гиперкинезы. При хореическом гиперкинезе произносительные возможности де­тей больше.

Хореический гиперкинез — непроизвольные, быстрые, размаши­стые, неритмичные движения (преимущественно выражены в мышцах шеи, головы, артикуляционной мускулатуре и в верхних отделах плечевого пояса; больше всего в мускулатуре лица). Голос прерывистый, непостоянной звонкости и продолжительности. Интонация целого высказывания сохраняется. Искажена амплиту­да движений губ и языка, переключение движений неполное.

Атетоидный гиперкинез — медленные, вычурные, червеобраз­ные движения с переразгибанием пальцев (чаще — в пальцах рук и в языке). Отмечается резкая напряженность речи. Увеличен ла­тентный период перед включением в артикуляционное движение. Переключение движений замедлено. Интонация чаще всего отсут­ствует. Иногда наблюдается полная неразборчивость слоговых ком­плексов.

Атактическая дизартрия. Атактическая дизартрия наблюда­ется при атонически-астатической форме ДЦП. В чистом виде встре­чается редко. Чаще всего это сопутствующий синдром на фоне спа­стического пареза или гиперкинеза. Ведущим синдромом при атак-тической дизартрии является атаксия.

Атаксия проявляется в гиперметрических, асинергических на­рушениях артикуляционных движений и в скандированности рит­ма речи. Гиперметрия — это несоразмерность, неточность произ­вольных артикуляционных усилий, когда нужное движение реали­зуется более размашистым движением, чем это необходимо. Со­кращение мышц не соответствует требуемому. Ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие; он теряет его траек­торию, амплитуду (амплитуда увеличивается), скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Так, раскрытие рта у детей во время речи, губные и язычные движения при произнесении смычных звуков утрированы, сама смычка замедлена. Выражена асинергия — асинхронность дыхательной, артикуляционной и фо-наторной мускулатуры. Ритм речи всегда скандированный. Темп замедленный. Модуляций голоса почти нет. Интонация практичес­ки отсутствует.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы на­блюдается анартрия.

Анартрия — это полное или почти полное отсутствие речи (зву­копроизношения) при наличии ярко выраженных центральных речедвигательных синдромов. У большинства детей с анартрией про­являются главным образом расстройства управления речевыми артикуляциями (фонаторного, дыхательного, артикуляционного от­дела), а не исполнения. У детей с анартрией, кроме патологии центральных исполнительных систем речевой деятельности, нару­шено формирование динамического артикуляционного праксиса. Отмечается расстройство произвольного управления речевым ап­паратом. Расстройства произносительных способностей у детей с анартриями при ДЦП обусловлены различными речедвигательны-ми нарушениями: спастическим парезом в очень тяжелой степе­ни, тоническими расстройствами управления артикуляционными движениями в очень тяжелой степени, гиперкинезами, атаксией, апраксией (кинестетической и кинетической). Апраксия охватыва­ет все отделы речевого аппарата: дыхательный, фонаторный, губно-нёбно-язычный.

Апраксические расстройства проявляются неумением ребен­ка произвольно оформить гласные и согласные звуки, слитно произнести слог из имеющихся звуков или слово из имеющихся слогов.

По тяжести проявлений анартрия может быть различной: 1) полное отсутствие речи и голоса; 2) наличие только голосо­вых реакций; 3) наличие звуко-слоговой активности.

Гораздо реже, чем дизартрия, у детей с церебральным парали­чом встречается алалия. Алалия - это отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры го­ловного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. При ДЦП алалия чаще всего сочетается с дизартрией. Патогенез алалии при ДЦП связан с двумя факторами повреждением корковых механизмов речи под влиянием раз­личных вредностей, являющихся также и причиной детского це­ребрального паралича;

вторичным недоразвитием корковых механизмов речи в резуль­тате двигательно-кинестетической депривации и патологической афферентацией с периферических отделов речевой системы в свя­зи с поражением артикуляционной моторики, а также в связи с расстройством формирования слухо-кинестетической интеграции в случае нарушения фонематического слуха.

Дети с церебральным параличом с трудом овладевают навы­ками чтения и письма. Нарушения письменной речи — дислек­сия и дисграфия — обычно сочетаются с недоразвитием устной речи. При ДЦП трудности овладения навыками чтения и письма связаны также с нарушениями зрительного восприятия формы, недостаточным развитием оптико-пространственных представ­лений, фонематического восприятия, с нарушениями мелкой моторики.

При дислексии у детей с церебральным параличом наблюдают­ся своеобразные затруднения в усвоении навыка чтения: пропуски и перестановки букв, смешение сходных по начертанию букв (з – в). Дети забывают, как читается та или иная буква, пропускают строчки. Длительное время они читают медленно, по слогам, час­то пытаются угадать слово. Даже в среднем школьном возрасте при чтении про себя дети часто не могут понять смысл прочитанного, так как иногда не узнают буквы и целые слова.

 

Одновременно с нарушениями чтения у детей, страдающих церебральным параличом, отмечаются трудности в овладении письмом. При дисграфии дети долго не запоминают начертания букв, нередко забывают их. Они заменяют буквы или их элемен­ты другими по признаку графического сходства, искажают гра­фический образ букв (неправильно сочетают элементы в изобра­жении отдельных букв). Характерной особенностью нарушений письма при ДЦП является его зеркальность, особенно на на­чальных этапах обучения. Зеркальность письма наиболее часто наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Дети рисуют и пишут справа налево и асимметрич­ные буквы изображают зеркально. В тех случаях, когда нарушения письма обусловлены недоразвитием фонематического слуха и дефектами произношения, в письменных работах встречаются такие ошибки, как замена фонем, близких по звучанию, про­пуск букв в слове, перестановка букв и слогов, недописывание окончаний в словах.

Нарушения чтения и письма носят стойкий характер и с возра­стом меняются не качественно, а количественно. Снижается число дислексических и дисграфических ошибок, но характер их сохра­няется.

 

У некоторых детей с церебральным параличом может отмечать­ся заикание. В возникновении заикания при ДЦП играют роль пси­хические травмы (испуг, различные волнения и переживания, из­менение привычного жизненного стереотипа, разлука с близкими и др.), ошибки воспитания, органические нарушения речедвигательной функции. Заикание может возникнуть у детей, имеющих такие особенности личностного развития, как повышенная рани­мость, глубокое переживание дефекта, страх общения с окружаю­щими. Особенностью заикания при церебральном параличе явля­ется преобладание клонико-тонических судорог в дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Заикание обычно носит стойкий характер, сопровождается выраженными соматовегетативными расстройствами, усиливается в подростковом возрасте. У детей с ДЦП заикание чаще всего возникает на фоне гиперкинетической дизартрии. При этом у детей выражены насильственные движения в артикуляционных и скелетных мышцах. Для этих движений ха­рактерна стойкость проявлений, они трудно поддаются коррекционному воздействию.