Неотложная помощь и принципы лечения

 

При поступлении такого больного в приемный покой безотлагательно обеспечивается внутривенный доступ, определение группы крови, резус-фактора и биологической совместимости. Кроме того, у больного берут анализ крови на гемоглобин и гематокрит, определяют количество форменных элементов, состояние свертывающей системы крови, уровни мочевины, электролитов, глюкозы. При значительной кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического раствора, а при наличии признаков задержки натрия в организме — 5-процентного раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК, нужно провести переливание в течение часа: 500 мл — 1 л коллоидного раствора с последующей гемотрансфузией эритромассы. Во время проведения инфузионной терапии необходимо внимательно следить, чтобы диурез был выше 30 мл/ч, и остерегаться перегрузки объемом. Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения. Если провести эндоскопию по каким-либо причинам невозможно, можно попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой оболочке. Особенно показано применение блокаторов кислотной продукции при эрозивно-язвенных кровотечениях. По последним данным, применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) может уменьшать вероятность оперативного вмешательства и летального исхода на 20 и 30%, соответственно (омепразол (лосек), ранитидин (зантак) и др.

Инструментальные методы исследования

Диагностическая и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, диатермокоагуляция, клипирование, химическая коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ

 

Опухоли желудка и 12-п.к.

 

Доброкачественные опухоли - полипы и полипоз желудка.

 

 Полип – это доброкачественное образование на ножке, происходящее из слизистой оболочки органа, растет в его просвет.

Полипоз – термин, обозначающий факт наличия единичных или множественных полипов во многих участках или сегментах органа.

Желудок, а именно его пилорический отдел, является наиболее любимой локализацией полипов. Значительно реже они выявляются в кишечнике, пищеводе.

Причиной образования полипов является нарушение процессов регенерации тканей.

 Считается, что полипы являются предраковыми состояниями, особенно это касается аденоматозного полипа.

Клинические признаки.

Длительное время полипы могут себя клинически длительно не проявлять. В некоторых случаях, если полипы желудка сформировались на фоне атрофического гастрита, то клиника полипоза напоминает проявления гастрита. Больного беспокоят боли тянущего характера, возникающие сразу после приема пищи или через некоторое время после еды. Также отмечается снижение аппетита, отрыжка.

Если отмечается изъязвление полипа, то может иметь место кровотечение, которое проявляется бледностью кожных покровов, слабостью, утомляемостью, разбитостью, головными болями и головокружением. Если полип достигает больших размеров, то он может препятствовать продвижению пищи в двенадцатиперстную кишку, что проявляется схваткообразными болями в животе, рвотой содержимым желудка.

 

Диагностика полипов.

 

 

 Диагностика полипов базируется на основании результатов фиброгастроскопического исследования, которое позволяет не только выявить локализацию полипа, но и его размеры, форму, взять материал для гистологического исследования с установлением клеточного типа полипа.

Тактика лечения.

 Если полип не сопровождается перерождением в злокачественную опухоль, то его удаление возможно при помощи эндоскопа.

Если произошло его озлокачествление, то рекомендуют хирургическое вмешательство с удалением желудка.

При полипозе рекомендуется резекция участка или удаление желудка без выхода за пределы здоровых тканей.

Рак желудка.

 

 

Рак желудка относится к злокачественным заболеваниям, занимает второе место по частоте после онкологического поражения ободочной кишки. Чаще всего болеют мужчины в возрасте 50-70 лет. причины данной патологии, как собственно и других онкопатологий, изучены мало. Предполагается, что хронический гастрит, язвенная болезнь желудка, полипы желудка, профессиональные вредности способствуют перерождению клеток желудка в злокачественные. Наличие рака у близких родственников также должно учитываться.

Излюбленной локализацией рака в желудке является малая кривизна желудка и антральный отдел. Примерно 70% приходится на рак именно этой локализации. Метастазирует рак желудка в ближайшие лимфатические узлы, печень, легкие. Необходимо помнить, что при выявлении злокачественной опухоли в области пупочного кольца, в левом надключичном лимфатическом узле (метастаз Вирхова) и в яичниках, обязательно должно быть проведено обследование на предмет рака желудка, так эти опухоли являются метастазами из первичного очага – желудка.

 

ВИДЕНОКОНТЕНТ                                                                               

Эндоскопия в хирургии - презентация

 Учебный фильм.

 Презентация об эндоскопической практике в хирургии.

Подготовка пациентов к различным эндоскопическим исследованиям. Премедикация.

 

Общее обезболивание перед эндоскопией. Техника проведения наркоза у детей при эндоскопии.

 

 Значение наркоза как превалирующей формы анестезии при эндоскопии сохраняется у определенной группы больных, у которых исследование с использованием только премедикации и местной анестезии выполнить невозможно или сопряжено с опасностью для их жизни.

 Показания к наркозу; 1) возраст менее 4 лет; 2) дети с неуравновешенной психикой; 3) стеноз пищевода; 4) продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение; 5) оперативная эндоскопия; 7) интраоперационные исследования.

 В технике проведения наркоза имеется определенная специфика, обусловленная видом эндоскопического исследования.

 С учетом продолжительности и сложности исследования лучше применять масочный наркоз при ректо-, колоно- и лапароскопии.

 Своеобразные требования к наркозу предъявляет эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта - эзофаго- и гастродуоденеюноскопия.

 Ввиду присутствия в ротовой полости фиброскопа создаются сложные условия для обеспечения нормальной проходимости дыхательных путей и адекватного внешнего дыхания.

 У детей раннего возраста всегда реальна угроза тяжелых нарушений дыхания, обусловленных компрессией трахей фиброскопом.

 При таком положении только интубация трахеи представляет достаточно надежную гарантию безопасности наркоза. Однако, несмотря на успешное применение интратрахеального наркоза при эндоскопических исследованиях у детей, при эзофагогастродуоденоскопии он в последние годы используется значительно реже, что обусловлено следующими моментами:

 1. Наличие интубационной трубки мешает проведению фиброскопа через рот в глотку и пищевод и эндоскопия становится технически трудной.

 2. Необходимость использования миорелаксантов и венепункции усложняет технику наркоза, что нежелательно при непродолжительных исследованиях.

 3. Имеется постоянная опасность такого осложнения интубации, как отек подсвязочного пространства.

 Для проведения наркоза применяют аппаратуру, соответствующую физиологическим особенностям детского организма. С учетом продолжительности и характера эндоскопического исследования или вмешательства, необходимости быстрого введения в наркоз и окончания анестезии наибольшее значение приобрели три вида комбинированного наркоза:

1) ингаляционный (закись азота с фторотаном, кислород)

 2) внутривенный (седуксен, барбитураты ультракороткого действия, кислород);

 3) нейролептанальгезия с закисью азота, кислород. В зависимости от техники наркоза (с интубацией или без нее) используют релаксанты.

 В нашей стране наибольшее распространение при проведении эндоскопических исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей получил ингаляционный назофарингеальный наркоз.

 

Техника назофарингеального ингаляционного наркоза. Протокол эндоскопии

 

 С целью премедикации за 30 мин до исследования под кожу вводят 0,1 % раствор атропина в возрастной дозировке. Наркоз начинают в положении ребенка лежа на спине ингаляцией через маску газонаркотической смеси закиси азота с фторотаном и кислородом. По достижении III стадии наркоза через нижний носовой ход вводят носоглоточный катетер, дистальный конец которого устанавливают у основания надгортанника на задней стенке глотки. Во избежание смещения катетер необходимо хорошо фиксировать на лице лейкопластырем. В дальнейшем подачу газонаркотической смеси осуществляют через носоглоточный катетер. Исследование проходит при спонтанном или вспомогательном дыхании. Важнейшей задачей анестезиолога является постоянное наблюдение за свободной проходимостью дыхательных путей. Скапливающиеся во рту слизь и слюна могут ухудшать условия газообмена, поэтому желательно постоянное отсасывание содержимого ротовой полости. Главным недостатком такого обезболивания является то, что подавление глоточных рефлексов и расслабление мускулатуры достигается углублением наркоза, что представляет определенную опасность для больного. Это обязывает врачей тщательно взвешивать показания и противопоказания к применению наркоза во время эндоскопических исследований. Сложность анестезиологического обеспечения эндоскопических исследований и вмешательств требует, чтобы наркоз проводил квалифицированный детский анестезиолог.

 

Результаты эндоскопии документируют письменно, а также по возможности представляют наглядно в виде схем-зарисовок, фотографий, слайдов, кино- и телезаписей. Протокол исследования составляют сразу же после окончания процедуры и подшивают к истории болезни. В нем приводятся паспортные данные больного с указанием возраста, пола, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделения или учреждения, из которого поступил больной для эндоскопического обследования, а также развернутый клинический и рентгенологический диагноз, позволяющий определить показания к исследованию. Если эндоскопическое исследование или вмешательство осуществлялось раньше, то указывают их результаты.

 Далее следует описание всех манипуляций, проводимых во время настоящего исследования. Указывается вид обезболивания, премедикации, тип аппарата, границы осмотра. Во избежание субъективизма в интерпретации эндоскопической картины в протоколе детально отражают состояние всех изучаемых объектов. Помимо этого, в протоколе должны быть отражены произведенные во время эндоскопии манипуляции и оперативные вмешательства (фотографирование, биопсия, удаление новообразования и т. п.).

 Точность диагноза во многом зависит от того, как эндоскопист оценит визуальные наблюдения, поэтому очень важно подробное описание эндоскопических находок в протоколе исследования. Объективно составленный протокол является единственным документом, позволяющим опытному специалисту в определенных ситуациях проконсультировать результаты исследования.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ

Общие положения

Эндоскопические исследования проводятся по назначению лечащего врача на основании записи в истории болезни с обоснованием исследования.

Заявка в отделение передается по телефону.
При записи больного на эндоскопическое исследование необходимо сообщить:

• Ф.И.О. больного;
• отделение, номер палаты;
• номер истории болезни;
• фамилию лечащего врача;
• телефон медсестринского поста;
• фамилию медицинской сестры, передающей заявку.

Дозировка медикаментов для премедикации, необходимой при ряде исследований, назначается лечащим врачом с записью в истории болезни. Изменения в премедикацию могут быть внесены врачом-эндоскопистом.

При отмене исследования следует своевременно информировать отделение эндоскопии.
Одновременно с больным в отделение доставляются поликлиническая и стационарная истории болезни.

Эзофагоскопия

Эзофагоскопия проводится строго натощак (не разрешается ни пить, ни курить).
За час до исследования в отделении проводится премедикация: