Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) возникает при попадании в легочную артерию тромба, образовавшегося в венозном русле большого круга или в правых отделах сердца. Риск развития венозного тромбоза, а значит и ТЭЛА, очень высок у больных с переломами бедра и голени, после протезирования тазобедренных и коленных суставов, обширных полостных операций, повреждения спинного мозга. Вероятность развития ТЭЛА повышена также при хронической сердечной недостаточности, инсультах и онкологических заболеваниях, на фоне химиотерапии, гормональной заместительной терапии, в раннем послеродовом периоде.

Кроме факторов риска, заподозрить ТЭЛА, как причину развития шока, позволяют признаки перегрузки правого желудочка на ЭКГ (рис. 1):

Рисунок 1. ЭКГ одного и того же пациента, зарегистрированные за 2 дня (А) и сразу после развития ТЭЛА (Б). На второй ЭКГ появился симптом QIIISI, увеличилась амплитуда зубцов R в правых (V1, V2) грудных отведениях, появились глубокие зубцы S в левых (V5, V6) грудных отведениях

 

Критерием диагностики ТЭЛА у больного с шоком служит выявление признаков перегрузки правого желудочка при ЭхоКГ. К числу таких признаков относится увеличение диастолического размера правого желудочка в парастернальной позиции свыше 30 мм (рис. 2А) и превалирование правого желудочка над левым в четырехкамерной позиции (рис. 2Б).

Рисунок 2. А — увеличение диастолического размера правого желудочка (ПЖ) в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка (ЛЖ). Б — в четырехкамерной позиции ПЖ больше ЛЖ и образует верхушку сердца (стрелка указывает на тромб в области верхушки ПЖ). В — для сравнения показано нормальное соотношение желудочков сердца

Шок, осложнивший ТЭЛА, служит показанием к эмболэктомии или тромболитической терапии. При этом схема введения тромболитиков отличается от применяемой при ОКС. Так, при ОКС 100 мг Альтеплазы вводятся внутривенно в течение 1,5 часов: первые 15 мг — болюсом, следующие 50 мг в течение 1 часа, последние 35 мг в течение 30 мин. Для лечения ТЭЛА 100 мг Альтеплазы вводятся в течение 2 часов.

 

Тампонада сердца

Тампонада сердца — вариант обструктивного шока, связанный с нарушением кровенаполнения правого желудочка из-за его сдавления жидкостью, скопившейся в полости перикарда. Клиническим признаком тампонады сердца служит так называемая триада Бека: повышение ЦВД, глухие тоны сердца и артериальная гипотензия. Характерно появление парадоксального пульса, то есть снижения систолического АД на вдохе более чем на 12 мм рт. ст., и симптом Куссмауля — набухание шейных вен на вдохе. На ЭКГ нередко отмечается выраженное уменьшение амплитуды комплекса QRS во всех отведениях. При ЭхоКГ выявляется жидкость в полости перикарда, расширение НПВ и и отсутствие ее спадения при вдохе, выраженная зависимость скорости внутрисердечного кровотока от фаз дыхания и диастолический коллапс правого желудочка, то есть смещение во время диастолы свободной стенки правого желудочка в сторону межжелудочковой перегородки (рис. 3).

Рисунок 3. Диастолический коллапс правого желудочка при тампонаде сердца. А — систола желудочков. Б, В — начало и середина диастолы, стрелка указывает на прогибание свободной стенки правого желудочка к межжелудочковой перегородке. Г — конец диастолы, диастолический коллапс исчез

 

Тампонада сердца служит показанием к пункции перикарда (перикардиоцентезу) под контролем УЗИ или рентгеноскопии.

 

Инфаркт правого желудочка

Правый желудочек получает кровь по ветвям правой коронарной артерии (ПКА), которая своими терминальными разветвлениями участвует в кровоснабжении задней (нижней) стенки левого желудочка. Тромбоз ПКА всегда нарушает питание задней стенки левого желудочка, но на кровоснабжении правого желудочка сказывается лишь в том случае, когда обструкция возникает проксимальнее отхождения правожелудочковых ветвей. Поэтому инфаркт правого желудочка всегда сочетается с инфарктом задней стенки левого желудочка, но инфаркт задней стенки лишь в 10–15 % случаев сопровождается развитием инфаркта правого желудочка.

Нарушение систолической функции правого желудочка ограничивает поступление крови к левому желудочку, что может привести к нарушение его систолической функции и развитию обструктивного шока.

Единственный достоверный ЭКГ-признак ишемии правого желудочка — элевация сегмента ST на 1 мм и более в правом прекардиальном отведении V4R. Это отведение должно регистрироваться у всех больных с нижним инфарктом миокарда.

Эхокардиографическое исследование позволяет выявить дилатацию и нарушения локальной сократимости правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, относительную трикуспидальную недостаточность, сочетающуюся с отсутствием признаков повышения давления в легочной артерии.