Врач становится справа от беременной, лицом к ней.

Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки, шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежат измерению; по шкале отмечают величину соответствующего размера.

 

Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum, distantia cristarum, distantia trochanterica и прямой - conjugata externa (рис. 7.7).

Distantia spinarum 25-26 см	расстояние между передневерхними остями подвздошных костей.   Пуговки тазомера прижимают к наружным краям пе-редневерхних остей.
Distantia cristarum 28-29 см	расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние.
Distantia trochanterica 31-32 см	расстояние между большими вертелами бедренных костей Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. 31-32 см
Имеет значение соотношение между поперечными размерами. В норме разница между ними равна 3 см, разница менее 3 см указывает на отклонение в строении таза.
4. Conjugata externa 20-21 см	наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка.
Наружная конъюгата имеет большое значение: по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см; если наружная конъюгата имеет длину 18 см, то истинная равна 9 см и т.д. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

Сonjuigata diagonalis - диагональная конъюгата - расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса (рис. 7.8). Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз находится в пределах нормы, то есть равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируется точка соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем это расстояние измеряется в сантиметрах.

Рис. 7.8. Измерение диагональной конъюгаты

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

 

 

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.

Размеры выхода таза (прямой и поперечный) определяют следующим образом: женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика (рис. 7.9, А). Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщина тканей). При нормальных размерах таза прямой размер плоскости выхода равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины лежа на спине с приведенными к животу ногами. Учитывая наличие в этой области подкожно-жировой клетчатки, к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см (рис. 7.9, Б).

Рис. 7.9. Измерение размеров выхода таза: А - прямой размер; Б - поперечный размер

В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая первые пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°.

При деформации костей таза измеряют косые размеры таза. К ним относятся:

► расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны, и наоборот;

► расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;

► расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передневерхних остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина соответствующих косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза - рентгенопельвиометрию (по показаниям).

В целях объективной оценки толщины костей таза измеряют окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева) сантиметровой лентой (рис. 7.10). В среднем величина этой окружности составляет 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза у беременной массивные и размеры полости малого таза меньше, чем расчетные по данным измерения большого таза.

Рис. 7.10. Измерение индекса Соловьева

Косвенным признаком правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба - ромба Михаэлиса. Верхней границей крестцового ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней - крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (крестцовый ромб классической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской). В норме ямки видны во всех четырех углах (рис. 7.11). Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, поперечный - 10 см.

 

Рис. 7.11. Крестцовый ромб

Наружное акушерское обследование

Живот пальпируют в положении беременной лежа на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Врач находится справа от беременной, лицом к ней.

При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, прямых мышц живота (расхождения, грыжевые выпячивания и др.). Тонус мышц брюшной стенки имеет большое значение для течения родов.

Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и др.) и положения плода в полости матки (рис. 7.12).

В III триместре беременности, особенно перед родами и во время родов, определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.

Рис. 7.12. Положение плода в матке: А - продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид (сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди); Б - продольное положение, головное предлежание, первая позиция, задний вид (сагиттальный шов в левом косом размере, малый родничок слева сзади)

 

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования - приемами К.Г. Леопольда

Первый прием наружного акушерского исследования	Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне. Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный, не имеет четкой сферичности. Первый наружный прием дает возможность судить о сроке беременности по высоте стояния дна матки, о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, значит, предлежащей частью является головка)
Второй прием наружного акушерского исследования	Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек). Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция.
Третий прием наружного акушерского исследования	Цель - определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно выполняют движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы), отношение предлежащей части к входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз; если же неподвижна - то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).
Четвертый прием наружного акушерского исследования	Цель - определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом). Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными к входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части. Если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки плода, затем правой рукой выполняют толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. При головном предлежании необходимо также определить глубину расположения головки. При четвертом приеме пальцами обеих рук выполняют скользящее движение по головке в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно при наружном исследовании подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 7.14, А). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 7.14, Б). Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 7.14, В). Если головка плода настолько низко расположена в полости малого таза, что полностью выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами не удается. При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу. С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода, позицию и вид плода - по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид, и т.д.

 

Рис. 7.14. Определение степени вставления головки плода в малый таз: А - головка плода над входом в малый таз; Б - головка плода во входе в малый таз малым сегментом; В - головка плода во входе в малый таз большим сегментом