Беззондовые методы исследования желудочной секреции

 

Среди беззондовых методов исследования секреторной функции желудка наибольшее распространение получили:

· pH -метрия

· десмоидная проба

· применение ионообменных смол

· радиотелеметрия

Для оценки кислотообразующей функции желудка широко используется рН-метрия – определение рН-содержимого различных отделов желудка и 12-перстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой ионами водорода. Для этого исследования применяют специальный рН-метрический зонд. Нормальные показатели внутрижелудочного рН колеблются в пределах 1,3-1,7.

рН желудочного содержимого определяют иногда с помощью эндорадиозондов – специальных «пилюль» (радиокапсул), снабженных миниатюрным радиопередатчиком. После проглатывания такой радиокапсулы датчик передает информацию о рН, температуре и гидростатическом давлении в просвете желудка и 12-перстной кишки, которая регистрируется принимающим устройством.

Десмоидная проба основана на определении времени появления метиленового синего в моче после введения его в желудок. Пациент проглатывает десмоидный мешочек (его готовят в лаборатории из тонкой резины, помещают в него 0,15 г метиленового синего и затягивают кетгутовой нитью №5). В присутствии соляной кислоты кетгутовая нить переваривается, а краска, растворившись в желудочном содержимом, через некоторое время окрашивает мочу. По интенсивности окрашивания мочи ориентировочно определяют активность желудочного сока.

Применение ионообменных смол для исследования желудочной секреции основано на способности смол обменивать ионы в кислой среде. Этот принцип используется в методике «Ацидотест», который основан на обнаружении в моче красителя, образующегося в желудке при взаимодействии принятой внутрь ионообменной смолы (желтые драже) со свободной соляной кислотой. В качестве энтерального раздражителя служит кофеин (белые таблетки). Интенсивность окраски мочи определяется по цветовой шкале в лаборатории.

Алгоритм исследования:

1. Объяснить пациенту цель и ход исследования.
2. Обучить пациента методике «Ацидотеста».
3. Опорожнить мочевой пузырь в 6 часов утра (эту порцию не собирают).
4. Сразу после этого принять две таблетки кофеина из набора (белого цвета).
5. Собрать мочу через 1 час в банку с этикеткой «Контрольная моча».
6. Принять три желтых тест-драже с небольшим количеством жидкости.
7. Собрать мочу через 1,5 часа в банку с этикеткой «Полуторная моча».
8. Отнести банки в клиническую лабораторию

По интенсивности окраски мочи судят о кислотности желудочного сока, используя цветную калориметрическую шкалу

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Методы исследования кислотопродукции желудка

 

Все существующие способы определения кислотопродукции желудка можно разделить на две большие группы:

· зондовые;

· беззондовые.

 

Среди зондовых методов в настоящее время используются два ос- новных вида:

· аспирационно-титрационный метод;

· внутриполостная рН- метрия.

 

Для проведения беззондового метода в нашей стране использовались препараты «Ацидотест» и «Гастротест». Метод основан на определении изменения цвета мочи под воздействием принятого per os красителя. Краситель изменяет цвет мочи в зависимости от уровня кислотности.

Данный метод дает ориентировочное представление о желудочной секреции и практически перестал использоваться в клинической прак- тике после широкого внедрения рН-метрии.

 

Аспирационно-титрационный метод

 

Аспирационно-титрационный метод основан на извлечении желу- дочного содержимого с помощью зонда и последующего его титрования in vitro.

Основными его этапами являются:

• извлечение тощаковой порции желудочного сока;

• стимуляция желудочной секреции;

• извлечение стимулированной порции.

 

На практике существует большое количество модификаций этого метода.

Наиболее распространен метод фракционного зондирования. Зондирование проводится тонким зондом диаметром 4-5 мм, длиной 1,5 м с метками. Аспирация желудочного содержимого осуществляется аспирационным вакуум-отсосом.

После введения зонда полностью аспирируют содержимое желудка натощак в течение 5 мин (это длительность латентного периода возбуждения желудочных желез).

Затем в течение часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего воздействия зонда и аспирации (базальный секрет), отражающий влияние блуждающего нерва на продукцию желудочного сока. Вслед за этим стимулируют кислотную продукцию желудка и собирают желудочный сок в течение часа. Объем максимальной кислотной продукции имеет прямую линейную зависимость от массы париетальных клеток. Аспирацию базального и стимулированного сока проводят непрерывно, отмечая при этом 15-минутные порции.

Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции.

Полученные порции желудочного секрета подвергают физико-химическому исследованию.

 

Для субмаксимальной стимуляции желудочной секреции подкожно вводят гистамина (0,008 мг/кг), который стимулируют в этой дозе до 45% париетальных клеток.

Секреторный эффект гистамина начинается через 7-10 мин, достигая максимума к 30-40-й минуте, и продолжается 1-1,5 ч.

Для предотвращения побочных эффектов гистамина (расширение капилляров, увеличение проницаемости стенок сосудов, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов) за 30 мин до его введения внутримышечно вводят один из антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил или димедрол).

В норме объем секреции составляет:

• базальной – 80-100 мл/ч;

• при субмаксимальной стимуляции – 110-150 мл/ч;

 

Аспирационно-титрационный фракционный метод достаточно прост, доступен и информативен. Он позволяет достоверно оценить кислотную продукцию в желудке.

При необходимости возможно осуществить детальный анализ химического состава секрета и определить активность ферментов.

 

Однако ему присущ и ряд недостатков:

 • неточность измерения, обусловленная применением индикаторов и титрования;

• невозможность изучить рН изолированно в том или ином отделе желудка, в пищеводе или двенадцатиперстной кишке;

• использование парентеральных стимуляторов не может считаться физиологичным;

• активное отсасывание желудочного сока создает отрицательное давление в полости желудка и провоцирует заброс дуоденального содержимого в желудок, что сопровождается ощелачиванием аспирата и способствует гипердиагностике гипоацидных и анацидных состояний.

 

Внутриполостная рН-метрия

 

Определение внутрижелудочной рН представляет собой принципиально новый метод исследования, который направлен не на анализ отсасываемого желудочного сока, а на определение рН внутрижелудочной среды.

В основе метода рН-метрии лежит определение концентрации свободных водородных ионов. Принцип электрометрического определения рН заключается в том, что химические процессы на электродах, погруженных в раствор электролита, сопровождаются выделением электрической энергии.

Измерение проводится с помощью рН-метрических зондов, подключенных к ацидогастрометру.

В нашей стране для рН-метрии в основном используются ацидога- строметры, выпускаемые НПП «Исток-Система»: «АГМ-03», «Гастро- скан-5М» и «Гастроскан-24».

 

По способу использования рН-зонды подразделяются на:

• пероральные (вводятся пациенту через рот и предназначены для кратковременного исследования базальной и стимулированной ки- слотности);

• трансназальные (вводятся пациентам через нос и предназначены для длительного мониторинга кислотности);

• эндоскопические (вводятся через инструментальный канал эн- доскопа и предназначены для проведения пристеночной рН-метрии во время эндоскопического исследования).

 

Составными элементами рН-зонда являются:

• один или несколько (до 5) измерительных сурьмяных электродов, закрепленных на эластичной трубке на некотором расстоянии друг от друга;

• накожный хлорсеребряный электрод сравнения, неразъемно соединенный с отдельным электродным проводом;

• разъем для подключения к ацидогастрометру.

 

Основными видами внутрижелудочной рН-метрии являются:

1. Экспресс рН-метрия.

2. Мониторинг кислотообразования.

3. Эндоскопическая рН-метрия.

 

Экспресс рН-метрия выполняется для исследования кислотопродукции желудка в течение короткого периода времени.

Для проведения экспресс рН-метрии обычно используются перо- ральные рН-зонды, наружный диаметр которых равен 4,2 мм. Пероральный рН-зонд имеет от 1 до 5 измерительных электродов.

При использовании рН-зонда с одним датчиком измерение рН среды осуществляется только в одном месте, с 3 и 5 датчиками – в различных отделах пищеварительного тракта одновременно.

При использовании зонда с 5 датчиками дистальный датчик располагается в ДПК, второй – в антральном отделе, третий и четвертый - в теле желудка, пятый – в пищеводе.

 Использование зонда с 3 электродами позволяет в зависимости от задач исследования располагать их в ДПК, антральном отделе и теле желудка, либо в антральном отделе, теле желудка и пищеводе.

Для регистрации значений рН используются либо ацидогастрометр «АГМ-03», рассчитанный на обследование одного пациента, либо ком- пьютерный прибор «Гастроскан-5М», на котором можно одновременно обследовать до 5 пациентов.

рН-зонд вводится натощак (чаще утром) через рот в положении сидя.

Определяется локализация нижнего пищеводного сфинктера (по данным манометрии, по скачку значения рН или рентгенологически).

Глубина введения зонда зависит от задач исследования. Наиболее достоверным методом определения расположения электродов является рентгенологический контроль.

Спустя 1-2 мин (время, необходимое для стабилизации электрических характеристик рН-электродов) регистрируется значение рН в течение 5-10 мин. Вычисляется среднее значение рН.

Существует модификация этого метода с более длительным исследованием и определением не только базальной, но и стимулированной кислотопродукции.

На первом этапе исследуется базальная секреция. Исследование продолжается 30-45 мин. В этот период можно провести щелочной тест Неллера, свидетельствующий об интенсивности кислото - образования.

Больному дают выпить раствор гидрокарбоната натрия (0,5 г, растворенных в 30 мл кипяченой воды) и затем определяют время, за которое показатели рН возвращаются к исходным значениям.   

 

Метод экспресс рН-метрии позволяет быстро получить объективные данные не только по уровню кислотности в верхних отделах пищеварительного тракта, но и оценить нарушение ощелачивающей функции антрального отдела.

Компьютерная обработка данных на приборе «Гастроскан-5М» значительно облегчает их анализ.

 

Недостатки данного метода:

• могут возникнуть определенные трудности при введении тонко- го зонда в пищевод;

• определение уровней расположения электродов достаточно приблизительно, неправильное положение зонда может способствовать неправильной интерпретации полученных данных;

• наличие в желудке большого количества слюны или кишечного содержимого может дать ложное представление о типе кислотопродукции.

 

Суточный мониторинг рН осуществляется с помощью прибора типа «Гастроскан-24»

В его комплект входят: компактный носимый блок регистрации рН, к которому подключается рН-метрический зонд, и компьютер с программным обеспечением. Панель носимого блока регистрации рН имеет специальные кнопки, нажимая на которые пациент регистрирует в памяти прибора время возникновения и длительность болей, диспепсических явлений, приема пищи, лекарственных препаратов и других событий.

 

Компьютерный ацидогастромонитор «Гастроскан-24» представляет собой портативное, носимое, записывающее устройство для регистрации значений рН в течение 24 ч. Интервал измерений – от 1,1 до 9,2 рН.

Период считывания данных рН задаётся программно в пределах от 1 до 20 с.

После окончания исследования прибор подключается к компьютеру и передает на него всю собранную информацию.

Суточный мониторинг лучше начинать в 12 часов дня. Для проведения исследования пациенту трансназально вводится рН-зонд. Референтный электрод закрепляется в подключичной области. В зависимости от поставленных задач электроды (их обычно 3) можно расположить в антральном отделе, теле, кардиальном отделе желудка и в нижней трети пищевода (под рентгенологическим контролем или по меткам на зонде).

рН-зонд подключается к ацидогастрометру, закрепленному на поясе пациента. Проводятся измерения в соответствии с инструкцией на прибор.

Суточный мониторинг рН позволяет:

• выявить наличие патологических гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР);

• оценить эффективность пищеводного клиренса;

• сопоставить возникновение клинических симптомов ГЭР с колебаниями внутрипищеводного рН;

• оценить эффект антисекреторных и прокинетических препаратов;

• оценить суточный ритм и интенсивность секреции соляной кислоты;

• соотнести возникновение симптомов заболевания с колебаниями внутрижелудочного рН;

• дифференцировать загрудинную боль кардиального и «некардиального» генеза.

Эндоскопическая пристеночная топографическая рН-метрия по- зволяет определить кислотность на поверхности слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта под визуальным кон- тролем.

 

До проведения рН-метрии осуществляется эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительного тракта. Затем эндоскоп проводится в луковицу ДПК, биопсийный канал эндоскопа промывается 20 мл стерильной дистиллированной воды. Через биопсийный канал проводится рН-зонд. Накожный электрод присоединяется к запястью пациента.

 

Основным достоинством метода эндоскопической пристеночной рН-метрии является визуальный контроль в точках измерения кислотности. Метод прост в исполнении, доступен, незначительно удлиняет эндоскопическое исследование.

Пристеночная рН-метрия значительно повышает информативность эндоскопического исследования и позволяет полноценно охарактеризовать не только визуальные изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, но и тощаковую кислотность и ощелачивающую функцию антрального отдела желудка.

Недостатками метода эндоскопической рН-метрии являются:

• измерение кислотопродукции осуществляется не в физиологических условиях;

 • определяется только тощаковая кислотопродукция;

• невозможность определения наличия патологических рефлюксов.

 

Таким образом, наличие различных способов определения кисло- топродукции, обладающих как достоинствами, так и недостатками, по- зволяет клиницисту рекомендовать метод исследования наиболее опти- мальный в каждом конкретном случае.

Приложение №3

Задания по теме «Зондовые процедуры»

Тестовый контроль: