Порядок обследования больных с заболеваниями органов кровообращения. ЭКГ.

Жалобы больного. 1. Боль в области сердца (связь с нагрузкой, локализация, иррадиация, длительность). 2. Одышка (постоянная, периодическая, связь с нагрузкой). 3. Сердцебиение (постоянное, периодическое, связь с нагрузкой). 4.Отеки (пастозность, значительные, видимые на глаз, локализация). 5.Удушье (редко, постоянно). 6. Кровохарканье. 7. Головная боль (локализация, длительность, характер). 8. Другие проблемы.

История болезни. 1. Факторы риска. 2. Причины. 3. Начало. 4. Развитие. 5. Проводившееся лечение (применяемые лекарственные средства, длительность, эффективность, частота госпитализаций).

История жизни. 1. Перенесенные простудные заболевания. 2. Наследственность (бла-гоприятная, не благоприятная). 3. Вредные привычки. 4. Семейно-бытовые условия. 5. Ал-лергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).

Физикальное обследование. 1. При осмотре можно выявить: цианоз, одышку, набухание шейных вен, пульсацию периферических сосудов. 2. Пальпация: верхушечный толчок сердца (ограниченный, разлитой, «кошачье мурлыканье»), пульс (синхронность, частота, ритм, наполнение, напряжение). 3. Аускультация: тоны (ясные, приглушены, глухие, не определяются; чистые, расщепление, раздвоение, добавочные); шум (систолический, диастолический, функциональный, органический); ритм (правильный, не правильный, бради -, тахиаритмия, экстрасистолия, «ритм перепела», «ритм галопа»).

Лабораторные методы исследования. 1. Клинический анализ крови, мочи. 2. Биохимическое исследование крови (общий белок, альфа-бета-гамма-фракции, фибриноген, С-реактивный белок, протромбиновый индекс, антистрептолизин-О, АсАТ, АлАТ, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, калий, натрий, кальций, креатинин, глюкоза, холестерин общий и холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицериды, активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4 и др.).

Инструментальные и функциональные методы исследования. 1. Измерение и суточ-ное мониторирование АД. 2. ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ. 3. Рентгенологическое исследование. 4. Ве-лоэргометрия. 5. Ультрасонография артерий. 6. УЗИ почек. 7. Ангиография. 8. Компьютерная томография. 9. Шаговая проба.

Электрокардиография.

Мышца сердца состоит из клеток 2-х типов: сократительного миокарда и проводящей системы, которые определяют его функции.

Функция автоматизма. Способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражителей называется автоматизмом. Им обладают только клетки синусового узла и проводящей системы предсердий и желудочков. Сократительный миокард лишен функции автоматизма. Различат 3 центра автоматизма.

Функция проводимости. Способность сердца проводить импульсы от места их возникновения до сократительного миокарда.

Функция возбудимости Способность сердца возбуждаться под влиянием электрических импульсов. Возбуждение начинается с основания сердца. Эта область является отрицательным полюсом, область верхушки — положительным, что составляет электродвижущую силу (ЭДС) с определенной величиной и направлением. Направление ЭДС принято называть электрической осью сердца. Чаще всего она располагается параллельно анатомической оси сердца. Перпендикулярно к электрической оси проходит линия нулевого потенциала. После возбуждения предсердий следует период распространения возбуждения по атриовентрикулярному узлу, пучкам Гиса и волокнам Пуркинье. Возбуждение желудочков начинается в средней трети межжелудочковой перегородки.

Функция сократимости. Способность сердца сокращаться после возбуждения под влиянием импульсов.

Функция тоничности. Способность сердца сохранять свою форму во время диастолы.

Функция рефрактерности. Способность сердца во время систолы не возбуждаются.

Современные электрокардиографы построены по принципу измерителей напряжения и имеют следующие части:

1. Воспроизводящее устройство — электроды, которые фикси-руются на теле пациента для улавливания разности потенциалов при возбуждении сердечной мышцы, и провода отведений.

2. Усилители, увеличивающие напряжение (1-2 мВ), обуслов-ленное ЭДС для его регистрации.

3. Гальванометр для измерения величины напряжения.

4. Регистрирующее устройство с лентопротяжным механизмом и отметчиком времени.

5. Блок питания (сеть переменного тока или аккумулятор).

ЭКГ регистрируется в помещении, удаленном от возможных источников тока и электрических помех. Кушетка должна находится на расстоянии не менее 1,5 м от электрических проводов. Целесообразно экранировать кушетку, подложив под постель пациента металлическую сетку, которая должна быть заземлена.

Техника регистрации ЭКГ.

Движение ленты для регистрации ЭКГ может происходить с различной скоростью (от 25 до 100 мм/сек). Если ЭКГ зарегистрирована при скорости движения ленты 50 мм/сек, 1 мм кривой будет соответствовать 0,02 с, при скорости 25 мм/сек — 0,04 с. Для удобства расчета параметров ЭКГ используется миллиметровая лента.

Чувствительность электрокардиографа проверяется перед работой с помощью стандартного напряжения в 1 мВ (контрольный милливольт), который вызывает отклонение пишущего устройства на 1 см. в виде буквы «П».

Подготовка аппарата ЭКГ к работе.

Ознакомиться с правилами техники безопасности. Тщательно осмотреть рабочую часть аппаратуры, сетевой шнур, кабель заземления. Все повреждения должны быть устранены.

Подготовка пациента к обследованию

ЭКГ снимается после 10-15 мин отдыха, спустя 2 часа после еды. Нужно доброжелательно и уважительно представиться пациенту, уточнить его имя и отчество.

Объяснить пациенту цель и ход обследования. Попросить пациента раздеться до пояса и лечь на спину на кушетку.

Регистрация ЭКГ.

1. Смочить кожу пациента в местах наложения электродов 5-10% раствором натрия хлорида или водой, наложить и закрепить электроды резиновой лентой. Соединить электроды с маркированными проводами аппарата: черный цвет — от правой ноги («земля»), зеленый — от левой ноги, красный — от правой руки, желтый — от левой руки.

2. Включить вилку кабеля питания аппарата в электросеть.

3. Включить аппарат выключателем (загорится индикаторная сигнальная лампочка).

4. Зарегистрировать контрольный милливольт, включив протяжку (кнопку «М» или «50» в зависимости от марки аппарата) и одновременно кнопку «mV».

5. Произвести запись ЭКГ. Для этого:

1) установить переключателем или кнопкой I стандартное отведение (отображает переднюю стенку сердца). Нажать на «М» или «50» и записать 3-4 комплекса. Переключить последовательно кнопки на II стандартное отведение (сумма I и III отведений), III стандартное отведение (задняя стенка сердца), III-вдох, аVR (правая боковая стенка сердца), aVL (левая передне-боковая стенка сердца), aVF (задне-нижняя стенка сердца) и произвести запись 3-4 комплексов в каждом отведении. В III-вдох отведении запись ЭКГ проводится с задержкой дыхания. Для этого попросить пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание на несколько секунд;

2) запись в грудных отведениях произвести грудным электродом. Предварительно смочить волосистую часть груди. Грушу с белой маркировкой электрода наложить в отведении:

V1 — у места прикрепления III-IV ребра к грудине справа (правый желудочек);

V2 — у места прикрепления III-IV ребра к грудине слева (правый желудочек);

V3 –посередине между V2 и V4 (межжелудочковая перегородка);

V4 — у верхушки сердца в 5 межреберье под соском (верхушка сердца);

V5 — посередине между V4 и передней подмышечной линией на уровне V4 (передне-боковая стенка левого желудочка);

V6 — на уровне V4 по передней подмышечной линии (боковая стенка левого желудочка). Можно наложить все грудные электроды сразу и последовательно сделать соответствующие записи, что делается на многоканальном аппарате;

3) установить переключатель (кнопку) в положение «mV» и зарегистрировать контрольный милливольт.

4) переключить аппарат в исходное положение;

5) выключить аппарат (выключателем);

6) вынуть вилку кабеля питания аппарата из электросети, снять заземление;

7) снять электроды с пациента и попросить его одеться;

8) оформить ленту ЭКГ. Обозначить отведения I, II, III, III-вдох, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6. На I отведении написать дату, Ф. И. О. пациента, возраст, диагноз. Последовательно обозначить все отведения. Если выявлена аритмия, записать 10-15 комплексов во II или V1 отведениях.

Если ЭКГ, зарегистрированная в 12 общепринятых отведениях, не дает достаточной информации о характере поражения сердца, применяют регистрацию ЭКГ в дополнительных отведениях по Вэбу — V7 — V9. Для этого активный электрод устанавливается по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям.

В необходимых случаях проводится прекордиальная картография. Для этого электроды устанавливаются в 35 точках на переднебоковой поверхности грудной клетки от правой окологрудинной до левой задней подмышечной линии соответственно от второго до шестого межреберья пятью горизонтальными рядами.

Они записываются в течение фаз электрической систолы сердца. Каждый зубец начи-нается от изолинии или от горизонтального сегмента систолы и имеет восходящее колено, вершину, нисходящее колено и заканчивается при переходе в изолинию или при переходе в сегмент систолы. Зубец положительный, если он направлен вверх от изолинии, и отрица-тельный — если идет вниз. На нормальной ЭКГ имеются зубцы P, Q, R, S, T, U. Зубец R всегда положительный. Зубцы P, T, U в большинстве случаев также положительны.

В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что на ЭКГ отражается появлением зубца Р. Восходящий отрезок зубца Р обусловлен в основном возбуждением правого предсердия, нисходящий — левого. Амплитуда этого зубца в норме не превышает 1-2 мм, продолжительность составляет 0,08-0,10 сек. За зубцом Р следует отрезок прямой линии (интервал) до зубца Q, и если он не выражен, то до зубца R. Это интервал P-Q. Он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков и включает время распространения импульса по предсердиям. Нормальная продолжительность интервала P-Q составляет 0,12–0,18 сек (до 0,20 сек). QRS - желудочковый комплекс. Отражает возбуждение по желудочкам. Продолжительность QRS составляет 0,06-0,10 сек и отражает время внутрижелудочковой проводимости. Зубцом Q называется первый отрицательный зубец желудочкового комплекса, зарегистрированный раньше первого зубца R. Он соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки, его амплитуда не превышает ¼ амплитуды зубца R, продолжительность — не более 0,03 сек. Зубец R соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков. Он является самым высоким зубцом, его амплитуда колеблется в пределах 5-15 мм. При полном возбуждении желудочков записывается отрицательный зубец S, не превышающий 6 мм (в среднем 2,5 мм). Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризации) миокарда желудочков. Нормальный зубец Т асимметричен: имеет пологое восходящее колено, закругленную верхушку и более крутое нисходящее колено. Амплитуда зубца Т составляет 2,5-6 мм, продолжительность — 0,12-0,16 сек. В некоторых случаях после зубца Т через 0,02-0,04 сек регистрируется небольшой положительный зубец U с амплитудой не превышающей 1 мм и продолжительностью 0,09-0,16 сек. Его происхождение имеет различные толкования.

В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ записывается прямая линия — интервал S-T, продолжительность его сильно зависит от частоты сердечных сокращений, а смещение от изоэлектрической линии в норме не превышает 1 мм.

Интервал R-R представляет расстояние между двумя соседними зубцами R и соответствует времени одного сердечного цикла. Длительность R-R определяется частотой ритма.

Интервал Q-T (комплекс QRST) отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков, то есть систолу желудочков. Его продолжительность зависит от частоты сердечного ритма, при учащении интервал Q-T укорачивается. У женщин продолжительность интервала Q-T при одинаковой частоте сердечных сокращений длиннее, чем у мужчин.

Интервал T-P отражает электрическую диастолу сердца. Он располагается на изолинии. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма, чем реже ритм, тем длиннее интервал.