Тема: Заболевания органов мочевыделения.

Лекция №10 27.10.2021.

Тема: Заболевания органов мочевыделения.

По данным различных исследований частота болезней почек и мочевыводящих путей среди детей в нашей стране составляет в среднем 29 на 1000 с колебаниями в различных регионах 12 - 54 на 1000.

Структура заболеваний почек.

Инфекционно-воспалительные заболевания почек – 68,1% (острый пиелонефрит – 14,4%, хронический пиелонефрит – 39,2%, инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – 9,7%, цистит – 4,8%)

Обменные нефропатии – 12,5%

Врожденные аномалии – 9,6%

Болезни мужских и женских половых органов – 3,3%

Интерстициальный нефрит – 1,6%

Острый гломерулонефрит – 1,1%

Гидронефроз – 0,7%

Хронический гломерулонефрит – 0,4%

Группы детей высокого риска болезней органов мочевой системы (БОМС)

1. Дети из семей с наличием 2 и более родственников с патологией почек
2. Гипертоническая болезнь у матери
3. Нефропатия у матери во время беременности
4. Дети, имеющие 5 и более стигм дисэмбриогенеза (малых аномалий развития)
5. Дети, имеющие артериальную гипертензия, гипотензию, рецидивирующие боли в животе
6. Дети с ВУИ, неонатальным сепсисом, генерализованным кандидозом
7. Дети с гипотрофией неясного генеза

По этиологическому фактору БОМС делятся на:

• Наследственные (генные мутации моногенные и полигенные, хромосомные аномалии)
• Врожденные (тератогенные, эмбриофетопатии)
• Приобретенные (микробно-воспалительные, токсико-аллергические, атопические, инфекционно-аллергические, нейрогенные)

Гломерулонефрит.

Определение.

Острый посттрептококковый (циклический) гломерулонефрит – циклически протекающее инфекционно-аллергическое заболевание почек, характеризующееся при типичном течении внезапным началом с видимыми гематурией и отеками (у 2/3 больных), гипертензией (у ½ больных) и разной выраженности транзиторной почечной недостаточностью (I – II А степени).

 В год заболевает 4 - 12 детей на 10000. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек, чаще в дошкольном и младшем школьном возрасте (в среднем 7-12 лет). У детей до 3-х лет острый гломерулонефрит развивается редко.

Этиология.

Чаще предшествует заболеванию стрептококковая инфекция (скарлатина, ангина, фарингит, тонзиллит, стрептодермии), вызываемые нефритогенными штаммами Бета-гемолитического стрептококка А, реже стафилококками, вирусами.

Предрасполагающие факторы.

Наличие хронических очагов инфекции

Частые ОРВИ

Отягощенная наследственность

Аллергия

Профилактические прививки

Охлаждения

Снижение сопротивляемости организма.

Клиника.

  Развивается через 10-14 дней после перенесенной ангины, скарлатины, переохлаждения.

Выделяются две группы симптомов: экстраренальные – отечный и гипертензионный синдром, ренальные – мочевой синдром.

Экстраренальные симптомы преобладают:

- недомогание, вялость

- плохой аппетит, тошнота, иногда боли в животе или поясничной области

- бледность кожи

- субфебрильная температура

  Отечный синдром. Отеки ранний признак острого гломерулонефрита, Характерен внешний вид – лицо бледное, пастозное, небольшая отечность в области век, больше к утру.

  Гипертензионный синдром. Встречается в 60 - 70% случаев. Проявляется:

- головная боль

- тошнота, иногда рвота

- тахикардия, систолический шум на верхушке сердца

- у части больных в начале заболевания может быть брадикардия, приглушение тонов сердца

- повышение АД систолического и диастолического в разной степени выраженности, нестойкое повышение

- бледность кожи, отечность, набухание шейных вен – создает специфический вид лица – facies nephritica.

Ренальные симптомы – мочевой синдром:

1. Олигурия – уменьшение диуреза в течение 3-7 дней. При ОГН уменьшается диурез на 50-80% вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов, уменьшается фильтрация в клубочках, происходит задержка жидкости в организме

2. Протеинурия – сохраняется до 2-х недель. Повышение содержания белка в моче, но не более 1 г/л. За сутки потеря белка достигает 1 г. Постоянный симптом ГН (100% случаев). Причина – повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения в клубочках, снижение реабсорбции белка (альбуминов).

3. Гематурия – эритроциты в моче. Встречается в 100% случаев при ОГН. Причина – повышение проницаемости стенок капилляров клубочков, нарушение их целостности, пропотевание эритроцитов. Гематурия по интенсивности может быть различной: 70-80% - макрогематурия (моча цвета «мясных помоев», крепкого чая), иногда – микрогематурия – эритроциты видны только при микроскопическом исследовании мочевого осадка.

4. Цилиндрурия – наличие гиалиновых цилиндров (денатурированный белок воспалительного экссудата в кислой среде).

5. Лейкоцитурия – повышение содержания лейкоцитов в моче за счет поражения интерстиция. Посевы мочи при этом отрицательные. Выявляемость симптома 50%. Лейкоцитурия недлительная 1-2 недели.

6. Относительная плотность мочи – высокая (выше 1030 г/л) за счет повышенной секреции АДГ (антидиуретического гормона)

Лечение и уход.

Обязательная госпитализация пациента с острым гломерулонефритом и обострением хронического.

Режим.

Постельный режим в течение 2-3 недель, палатный к 5-6 неделе.

Все тело больного должно находиться в равномерном тепле. Это улучшает кровообращение, снимает спазм сосудов – в почки попадает больший объем крови, улучшается фильтрация в клубочках и увеличивается диурез.

При полупостельном режиме больной должен носить «ватничек» на поясничной области, шерстяные носки на ногах.

- Ежедневный контроль выпитой жидкости и диуреза

- При наличии температуры термометрия через 3 часа

- Контроль АД ежедневно через 4 часа

- Контроль веса ежедневно утром

Диета.

Принципиально ограничение соли и воды.

1. При наличии олигурии и гипертензии – пища без соли

2. Суточное количество жидкости должно быть равно вчерашнему диурезу. При отсутствии сведений о нем – 15 мл/кг/сутки.

3. Ограничение белка – до 0,5-1 г/кг. Для больных с азотемией в острый период – ограничение животных белков.

Полезны клюквенный и лимонный соки, рисовые и рисово-картофельные блюда, крупы, овощи, фрукты, сахар, мармелад, зефир, варенье, мед, растительное масло и растительные белки.

Низкобелковая диета, по Певжеру – стол № 7в до 3-5 дня, затем стол №7б (содержание белка 1,0-1,5 г/кг за счет молочных белков молочных продуктов), затем к 7-10 дню стол №7 (белок 2,5 г/кг) – вводится яйцо, пшеничный хлеб, рыба, творог, в последнюю очередь – мясо и соль для подсаливания. В период олигурии – диета гипокалийная, в период полиурии – диета, обогащенная калием (изюм, чернослив, арбуз, апельсин, банан, картофель, сухофрукты и др.).

Медикаментозная терапия.

1. Антибактериальная терапия по показаниям– пенициллины и макролиды на 8-10 дней.

2.  Десенсибилизирующая терапия – тавегил, диазолин и др.

3. Терапия, улучшающая почечный кровоток – гепаринотерапия, терапия низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан), дезагрегантная терапия (курантил, трентал), внутривенно эуфиллин, теофиллин, электрофорез 1% никотиновой кислоты.

4. Симптоматическая терапия: при отеках, гипертензии – мочегонные средства (лазикс, верошпирон, гипотиазид). При стойкой   гипертензии гипотензивные средства (капотен, эналаприл, нифедипин, анаприлин)

5. Фитотерапия – зверобой, мята, тысячелистник, лист земляники, овес, клевер, ячмень, василек

6. Витамины – А, Е, В1, В2, В6

7. Применение ГКС – при тяжелых формах

8. Санация очагов хронической инфекции – ликвидация кариеса зубов, тонзиллита, аденоидов и др.

После стационара – направление в детский санаторий.

Диспансерное наблюдение.

 Диспансерное наблюдение участкового педиатра/фельдшера и нефролога в течение 5 лет.

 На первом году в 1-3 месяц осмотр 2 раза в месяц с контролем АД и анализа мочи, затем аналогично 1 раз в 3 месяца.

После года – осмотр 1 раз в квартал, контрольный анализ мочи ежемесячно.

  При любом интеркуррентном заболевании контрольные анализы крови и мочи.

  Медотвод от прививок 1 год.

  Ограничение физических нагрузок до 12 месяцев.

Прогноз.

  Исход в хроническую форму у дошкольников 3-5%, у школьников 12-15%.

Профилактика.

1. Ранняя диагностика и обязательное антибактериальное лечение (пенициллины, макролиды, полусинтетические пенициллины) всех заболеваний стрептококковой этиологии в течение 10 дней.

2. Обязательный контрольный анализ мочи при скарлатине, ангине.

3. Своевременная санация очагов хронической инфекции.

4. Профилактика ОРЗ, избегать переохлаждений.

 

Пиелонефрит (ПЕН).

Определение. Пиелонефрит – микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.

 В 50 - 70% случаев болезнь начинается в раннем детстве, в дальнейшем может быть длительная клиническая ремиссия. В раннем возрасте мальчики и девочки болеют одинаково часто, в школьном возрасте девочки в 3 - 5 раз чаще.

Этиология.

Возбудителями заболевания являются бактерии, обитающие в кишечнике здоровых лиц (уропатогенные грамотрицательные бактерии): кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококки, синегнойная палочка, золотистый стафилококк, реже – кожный стафилококк, стрептококк. В последнее время чаще – грибы типа Candida, вирусы, микоплазмы, хламидии. Возможна смешанная флора.

Предрасполагающие факторы.

1. Хронические заболевания почек, прежде всего ПЕН у других членов семьи, особенно у матери во время беременности.

2. Наследственные аномалии обмена веществ и тубулопатии.

3. Врожденные аномалии почек (почечный дисэмбриогенез).

4. Камни мочевыделительной системы.

5. Запоры.

6. Гельминтозы.

7. Сидячий образ жизни.

8. Снижение иммунитета.

Факторы 3 – 7 способствуют нарушению пассажа мочи.

  Рефлюкс – обратное течение мочи, патологическое явление, хотя бывает и у здоровых детей, возникает при анатомическом дефекте или нарушении нервной регуляции тонуса мускулатуры разных отделов мочевыводящей системы. Различают пузырно-мочеточниковый и лоханочно-почечный рефлюкс.

 Первичный пиелонефрит развивается как самостоятельное заболевание, вторичный возникает на фоне аномалии почек и мочевых путей.

Клиника.

 Основные синдромы: 1. Синдром интоксикации 2. Абдоминальный (болевой) 3. Дизурический 4. Мочевой

  Синдром интоксикации:

- повышение температуры тела с ознобом

- головная боль

- слабость, вялость

- тошнота, рвота

 Абдоминальный синдром:

- боль в пояснице не острая, скорее чувство напряжения и натяжения, усиливается при резкой перемене тела, наклоне, прыжке, уменьшение при согревании поясницы

- иногда болезненность при пальпации живота и поколачивании по пояснице в проекции почек (симптом Пастернацкого)

 Дизурический синдром:

- частые болезненные мочеиспускания

- никтурия (мочеиспускание в ночное время)

- полиурия (увеличение диуреза)

- недержание мочи

Мочевой синдром:

- моча мутная с неприятным запахом и хлопьями

- лейкоцитурия – значительное количество лейкоцитов в моче

- бактериурия – бактерии в моче

- большое количество эпителия в моче

- относительная плотность мочи в норме или несколько снижена

- иногда незначительная протеинурия (до 1 промилле) и микрогематурия (у 25-30% детей)

- в моче нет цилиндров

В отличие от гломерулонефрита в клинике нет отеков и артериальной гипертензии.

У большинства больных имеются хронические очаги инфекции: хронический тонзиллит или аденоидит, кариес зубов, хронический холецистит, вульвовагинит и др.

Диагностика пиелонефрита.

1. Клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи – лейкоцитурия, бактериурия.

3. Анализ мочи по Нечипоренко (осадок в 1 мл мочи) – микролейкоцитурия, микрогематурия.

4. Анализ мочи по Амбурже (осадок в моче, выделенной за минуту).

5. Проба Аддис - Каковского.

6. Посев мочи на флору трехкратно с определением чувствительности к антибиотикам.

7. Определение микробного числа – количественное определение бактериурии (в норме в 1 мл до 100000).

8. Проба Зимницкого – увеличение диуреза, никтурия, гипоизостенурия – снижение концентрационной способности мочи

9. Проба Реберга

10. Биохимические исследования крови – определение общего белка, холестерина, креатинина, мочевины, диспротеинемия – увеличение альфа 2- и гаммаглобулинов, повышение уровня С-реактивного белка, сиаловых кислот.

11. УЗИ почек и мочевыводящих путей.

12. Экскреторная урография – особенно у детей раннего возраста. Снижение тонуса верхних мочевых путей, деформация чашечек, пиелоэктазия, наличие пиелонефральных рефлюксов

13. Радиоизотопная ренография – определяет экскреторную и секреторную функцию почек, характерна асимметрия поражения.

14. Цистография и цистоскопия, микционная цистоуретрография (во время мочеиспускания), ретроградная цистометрия – обязательны при дизурии.

15. Копрограмма, кал на яйца гельминтов

16. Консультация гинеколога у девочек

17. Осмотр уролога, детского хирурга, окулиста, невролога, ЛОР-врач, стоматолога. В особых случаях фтизиатра – при подозрении на туберкулез почек

Лечение пиелонефрита.

  Острый пиелонефрит или обострение хронического - показание для госпитализации.

Диета и уход.

Постельный режим на период повышенной температуры + 3–4 дня нормальной температуры.

Диета – стол №7, затем №5 (исключение острых, соленых, жареных блюд, копченостей). На острый период – молочно-растительная диета.

Обильное питье – объем в 2,5 раза превышающий физиологические потребности. Арбузы, дыни, соки, клюквенный и брусничный морсы, компоты, кефир. Полезны щелочные минеральные воды – боржоми, смирновская.

При уходе за ребенком контроль температуры, ЧСС, АД, четко регистрировать диурез, организовать строгое проведение гигиены половых органов (возможен восходящий путь инфицирования).

Ограничить физическую и эмоциональную нагрузку ребенку при организации труда и отдыха (нагрузки провоцируют повышение АД, усиление болевого синдрома). Оберегать от переохлаждения, от присоединения сопутствующих инфекций, простудных заболеваний.

Диспансерное наблюдение.

Наблюдается участковым педиатром/фельдшером при остром пиелонефрите 3 года, при хроническом – до перехода во взрослую поликлинику.

При остром пиелонефрите после выписки из стационара проведение антибактериальной терапии (разные курсы чередуя) до 6 месяцев. Контроль анализа мочи 1 раз в 2 недели. После 6 месяцев анализ 1 раз в месяц. Осмотр педиатра до года – 1 раз в месяц, на втором году осмотр 1 раз в 3 месяца с контрольным анализом мочи. На третьем году – осмотр 2 раза в год с контрольным анализом мочи.

После любых интеркуррентных заболеваний обязательно контрольный анализ мочи.

2 раза в год – осмотр стоматолога, лор-врача, кал на яйца глист, соскоб на энтеробиоз.

Должна соблюдаться зигзагообразная диета. Исключить экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, консервы. Каждые 10 дней менять диету (создавать кислую и щелочную среду в моче по очереди): овощи, фрукты, ягоды, сахар, молоко, щелочная минеральная вода – ощелачивают мочу; кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо – окисляют мочу.

Прогноз.

Зависит от формы заболевания, сопутствующих заболеваний. Первичный острый пиелонефрит излечивают (при правильной терапии и рациональной профилактике обострений) в 40-60% случаев.

 

Задача.

Вы медсестра детского дошкольного учреждения. К посещению детского сада после заболевания вернулась девочка 6 лет. Диагноз: Острый пиелонефрит.

Задание:

1. Составить план диспансерного наблюдения в детском саду.

           

 

Лекция №10 27.10.2021.

Тема: Заболевания органов мочевыделения.

По данным различных исследований частота болезней почек и мочевыводящих путей среди детей в нашей стране составляет в среднем 29 на 1000 с колебаниями в различных регионах 12 - 54 на 1000.