Лазерная диагностика в офтальмологии

Ангиография.

Исследование сосудистой системы и гемодинамики глазного дна является одним из важнейших средств ранней диагностики тяжелых патологических изменений органа зрения и, в конечном счете, профилактики преждевременной слепоты.

Наибольшее распространение для исследования гемодинамики в настоящее время получили флюоресцентная ангиография и ангиоскопия глазного дна. Эти методы обладают большой информационной емкостью. Флюоресцентная ангиография с фоторегистрацией позволяет зафиксировать результаты исследования.

Перед исследователем, который работает над усовершенствованием и разработкой аппаратуры для исследования гемодинамики глазного дна, встают следующие задачи:

1) выбор фотоприемника, имеющего достаточно высокую чувствительность как в видимом, так и в ближнем инфракрасном диапазоне и дающего возможность оперативно регистрировать и воспроизводить в реальном времени динамическую картину кровообращения глазного дна,

2) выбор соответствующего источника освещения глазного дна, который излучает в диапазоне возбуждения применяемых контрастирующих красителей и позволяет достаточно простым способом изменять длину волны излучения.

Желательно, чтобы источник освещения в нужном диапазоне излучения имел возможно более узкую ширину спектра, лучше всего излучение на одной линии максимального поглощения соответствующего красителя. Применение источника освещения с такой характеристикой исключает высокую общую засветку глаза.

Выбранный фотоприемник должен обладать как можно большей чувствительностью в рабочем диапазоне, что даст возможность снизить уровень освещенности глазного дна.

Фотоприемник должен иметь разрешающую способность, достаточную для передачи мелких деталей глазного дна, и высокое отношение сигнал–шум для воспроизведения изображения глазного дна с необходимым контрастом.

Применение в качестве источника света лазера позволяет получить максимальную спектральную плотность излучения в нужном участке спектра и исключить засветку глазного дна на других длинах волн, при этом отпадает необходимость в применении узкополосного фильтра с низким коэффициентом пропускания. Непосредственно во время исследования или во время воспроизведения ранее сделанной записи могут быть определены следующие параметры: калибр сосудов в некотором выбранном сечении глазного дна, площадь, занимаемая сосудами на глазном дне, доля сосудов определенного заданного калибра, распределение сосудов по калибрам, скорость распространения красителя и др.

Диагностические возможности голографии.

Особый интерес для голографической диагностики представляет орган зрения. Глаз является органом, позволяющим получать изображение его внутренних сред обычным освещением извне, так как преломляющие среды глаза являются прозрачными для излучения видимого и ближнего инфракрасного диапазона. Наибольший подъем исследований и разработок систем объемного отображения в офтальмологии связан с появлением лазеров, когда появились потенциальные возможности широкого использования голографического метода.

Метод флюоресцентной ангиографии состоит в возбуждении люминесценции красителя, введенного в кровь, и одновременной фоторегистрации изображения глазного дна.

Традиционные методы оптической голографии сталкиваются с принципиальными трудностями их практической реализации в офтальмологии, в первую очередь из-за низкого качества получаемых объемных изображений. Существенно повышение качества объемных изображений достигается в случае использования однопроходной голографической регистрации, каковой является регистрация прозрачных микрообъектов методами голографии.

Лазерная коррекция зрения

Лазерная коррекция зрения это передовое направление современной офтальмологии. Достижения в области лазерной хирургии зрения позволяют сегодня раз и навсегда решить проблему плохого зрения для миллионов людей с различными формами нарушения рефракции.

Дефекты зрения.

Близорукость (миопия) – наиболее частый дефект зрения, при котором световые лучи, отраженные от удаленных предметов и попадающие в глаз, фокусируются не на сетчатке, а перед ней. Развитие близорукости связано либо со слишком сильной преломляющей силой роговицы и/или хрусталика, либо с тем, что глазное яблоко слишком вытянуто вдоль оси.

Дальнозоркость (гиперметропия) – рефракционное нарушение, при котором световые лучи фокусируются за сетчаткой. Развитие данного вида аметропии связано либо со слабой преломляющей силой роговицы и/или хрусталика, либо с короткой переднезадней осью глаза.

Астигматизм – рефракционное нарушение, при котором во взаимно перпендикулярных меридианах (осях) глаза наблюдается различная степень или вид рефракции.

Предыстория лазерной хирургии глаза

Попытки радикально решить проблему плохого зрения с помощью микрохирургических глазных операций проводились с середины 20-го века. Плодотворная идея коррекции оптических свойств собственной роговицы глаз, взамен использования внешних «костылей» для глаз, в виде очков или контактных линз, привело к разработке множества вариантов оперативной коррекции зрения.

Рисунок 18. Строение глаза: 1 – задняя камера, 2  – зубчатый край, 3 – ресничная (аккомодационная) мышца, 4 – ресничный (цилиарный) поясок, 5 – шлеммов канал, 6 – зрачок, 7 – передняя камера, 8 – роговица, 9 – радужная оболочка, 10 – кора хрусталика, 11 – ядро хрусталика, 12 – цилиарный отросток, 13 – конъюнктива, 14 – нижняя косая мышца, 15 – нижняя прямая мышца, 16 – медиальная прямая мышца, 17 – артерии и вены сетчатки, 18 – слепое пятно, 19 – твердая мозговая оболочка, 20 – центральная артерия сетчатки, 21 – центральная вена сетчатки, 22 – зрительный нерв, 23 – вортикозная вена, 24 – влагалище глазного яблока, 25 – жёлтое пятно, 26 – центральная ямка, 27 – склера, 28 – сосудистая оболочка глаза, 29 – верхняя прямая мышца, 30 – сетчатка.

 

Первоначально такие операции строились на прямом вмешательстве офтальмохирурга в роговицу и оболочки глаза – путем нанесения с помощью микрохирургических инструментов специальных насечек и разрезов. Наибольшую известность и распространенность приобрел так называемый "метод насечек" или "метод Федорова" или радиальная кератэктомия. Суть метода заключается в исправлении формы глазного яблока, которое может быть при дальнозоркости или близорукости слишком продолговатым или "сплющенным". Во время этой хирургической операции на роговице глаза (см. схему строения глаза на рисунке 18) наносятся от 4 до 8 радиальных надрезов. Со временем эти надрезы заживают, центральные области роговицы сглаживаются, форма роговицы при этом становится правильной. Этот метод оперативной коррекции зрения использовался в течение долгого времени и применяется до сих пор в ряде учреждений, К сожалению, он не смог полностью оправдать связанные с ним надежды в виду слишком высокого уровня послеоперационных осложнений. Дело в том, что при радиальной кератэктомии делались насечки глубиной до 90% толщины роговицы. Такое глубокое повреждение роговицы в ряде случаев приводило к осложнениям, в виде возникновения бликов, эффекта вспышки, изменения остроты зрения в течение суток, прогрессирующей дальнозоркости, увеличенного риска разрыва роговицы и др.

 

Методы лазерной коррекции зрения.

ФРК (РКК) технология – фоторефрактивная кератэктомия.

Первая разработка рефракциошой лазерной хирургии глаза - операция "фоторефракционная кератэктомия" – ФРК (в англоязычной литературе РКК) (1985 г).  – дозированное удаление ткани роговицы методом выпаривания с помощью эксимерного лазера.

ФРК – РКК представляет собой бесконтактное воздействие излучением эксимерного лазера на поверхностные слои роговицы, без влияния на другие структуры глаза. При этом лазер, работая в сканирующем режиме, удаляет поверхностные слои, "выглаживает" и "моделирует" поверхность роговицы. Действия лазера управляются компьютерной программой, что полностью исключает какие-либо ошибки в ходе операции. Практически офтальмохирург напрямую не взаимодействует с тканями глаза. При проведении коррекции зрения по методике ФРК меняются внешние слои роговицы. В результате поверхностный слой – эпителий и боуменова мембрана, на которой он расположен, повреждаются, и после лазерного воздействия остается открытая раневая поверхность, которая затем постепенно покрывается эпителием. В результате ФРК на поверхностном слое роговицы остается "микроэрозия", которая заживает в течение 24 – 72 часов с формированием новой оптической кривизны, и, пока новая поверхность не заэпителизируется новыми клетками, пациент ощущает чувство инородного тела, резь до болевых ощущений, обильное слезотечение, светобоязнь.

Возможности ФРК ограничены при коррекции аномалий высоких степеней.

ФРК позволяет за один этап исправить

– близорукость от –1.0 до –6.0 диоптрий,

– астигматизм от –0.5 до –3.0 диоптрий,

– дальнозоркость до +3.0 диоптрий.

Мировая статистика дает уровень осложнений после ФРК от 4 до 12%, связанные в основном с нарушениями в процессе "заживления" (воспаления, легкие помутнения, недостаточная коррекция и т.д.) и ошибками хирурга (желание устранить за один этап высокую степень отклонений, недостаточная квалификация). Итак, ФРК – серьезный революционный шаг вперед по сравнению с радиальными "насечками", метод, который широко использовался свыше 10 лет во многих странах мира.

Недостатки методики коррекции зрения ФРК:

– болевые ощущения в глазу после операции в течение 3-х дней,

– зрение восстанавливается не сразу,

– полная стабилизация зрения только через 3 – 4 месяца,

– не выполняется сразу на обоих глазах,

– метод эффективен для исправления близорукости до –6, астигматизма до –3 и дальнозоркости до +3 диоптрий.

 Преимущества методики коррекции зрения ФРК:

– может быть выполнена при небольшой толщине роговицы, недостаточной для проведения коррекции зрения по методике Lasic (см. ниже).

Технология ЛАСИК (Lasic) или лазерный кератомилёз (1989 г.) представляет собой современный вид коррекции зрения – уникальную комбинацию микрохирургической и эксимер-лазерной технологий. Это самый щадящий и эффективный метод, сохраняющий анатомию слоев роговицы. ЛАСИК практически не имеет ограничений по коррекции любой степени аномалий рефракции.

ЛАСИК состоит из двух комбинированных этапов операции. Первый этап включает использование уникального автоматического микрохирургического инструмента, который открывает доступ к средним слоям ткани роговицы. Эта процедура занимает 2 – 5 секунд и абсолютно безболезненна. Отделяется верхний слой роговицы в виде круглого лоскута толщиной 130 – 150 мкм и диаметром 8 мм и более, но не полностью, а с одной стороны остается прикрепленным к роговице, так что после второй стадии лоскут возвращается на место. Формирование такого лоскута производится с помощью автоматического аппарата – микрокератома. При надрезании толщина образующегося лоскута везде одинакова.

Второй этап лазерной коррекции заключается в использовании управляемого современным компьютером высокоточного эксимерного лазера для создания нового профиля роговицы, чтобы в дальнейшем лучи фокусировались точно на сетчатке глаза. После перепрофилирования поверхности роговицы поверхностный лоскут роговицы, отделенный на первом этапе возвращается на свое место. Швы при этом не используются, так как лоскут хорошо фиксируется уже через несколько минут после операции за счет адгезивных свойств основного вещества роговицы – коллагена. При этом высокое качество среза обеспечивает быструю и прочную адгезию и лоскут прочно держится на своем месте. В итоге поверхностный защитный слой роговицы практически не повреждается (как при методе ФРК), поэтому пациент не ощущает после операции практически никакого дискомфорта.

После проведения операции по технологии ЛАСИК нет никаких швов, рубцов, насечек. Все действия лазера управляются компьютером, в который закладывается программа с данными, рассчитанными индивидуально для каждого пациента, с максимальной точностью определяющая объем лазерной коррекции, что полностью исключает врачебную ошибку.

Преимущества операции ЛАСИК:

– сохранение анатомии слоев роговицы (самая высокоточная и щадящая операция на глазу),

– быстрое восстановление зрения: у большинства пациентов восстановление зрения происходит через 2 – 24 часа,

– безболезненность процедуры,

– прогнозируемость эффекта,

– стабильность результатов,

– нет никаких швов, рубцов, насечек,

– возможно проведение сразу коррекции обоих глаз.

В большинстве случаев использование эксимерного лазера опытным офтальмохирургом дает превосходные результаты: зрение пациентов становится нормальным в 93 – 95% случаев. У ряда пациентов (5 – 7% от общего числа операций) происходит уменьшение эффекта лазерной коррекции, что требует повторного вмешательства в среднем от 1 месяца до одного года после первичной операции. Некоторые пациенты испытывают зрительный дискомфорт в ночное время суток. Это случается потому, что зрачок расширяется при тусклом освещении, позволяя лучу света проходить через откоррегированный и неоткоррегированный участки роговицы, создавая ослепляющий или неясный образ предмета. Это неудобство обычно исчезает в течение полугода после операции, но иногда некоторые пациенты продолжают испытывать дискомфорт и более долгий промежуток времени.

 

Таблица 15. Сравнение методов ФРК и ЛАСИК.

	ФРК	ЛАСИК
Расходы на операцию	250 – 500 $ на один глаз	350 – 1000 $ на один глаз
Расходы на лекарственные препараты после операции	30 – 50 $	до 5$
Возможность провести операцию на два глаза сразу	нет	да
Степень воздействия на роговицу глаза	лазерное испарение следующих слоев роговицы:  – эпителия  – боуменова слоя  – компактного слоя     стромы	лазерное испарение только стромы роговицы; лоскут с поверхностными слоями возвращается на место; анатомо-физиологическая структура роговицы полностью сохраняется
Необходимое оборудование	эксимерный лазер	– эксимерный лазер – микрокератом –одноразовые расходные материалы
Требования к оперирующему хирургу	не требует прямого вмешательства офтальмохирурга	требует высокой квалификации офтальмохирурга на этапе выделения и обработки лоскута роговицы
Требования к стерильности оперблока	не требуется	требуется
Серьезные осложнения с резкой потерей зрения	отсутствуют	отсутствуют
Возможные осложнения	помутнение роговицы, аллергические реакции, как результат длительного использования препаратов для промывания роговицы после операции; кератит	интрастромальные включения, не влияющие на остроту зрения
Частота осложнений	4 – 12%	0,5 – 5 %
Болевые ощущения после операции	неприятные ощущения или слабые боли в течение от 1 до 3-х дней после операции	неприятные ощущения в течение первого часа после операции
Длительность использования препаратов для промывания роговицы после операции	до 3-х месяцев после операции	5 – 7 дней после операции
Реабилитационный период	до 3-х месяцев	7 – 10дней
Расходы на операцию	примерно в два раза ниже, чем на ЛАСИК	примерно в два раза выше, чем на ФРК

 

Технология ЛАСЕК (Lasec). Поверхностный эпителиальный лоскут отслаивается либо с помощью 18 – 20% раствора этилового спирта, либо с помощью специальных устройств (субэпителиальный сепаратор – см. технологию Эпи-Ласик).

При методике ЛАСЕК эпителиальный слой отделяется от поверхности роговицы с помощью специального раствора и инструментов, сдвигается в сторону, а после лазерного воздействия возвращается на место. Устанавливается мягкая контактная линза, повязка не накладывается. Эпителиальный слой в течение нескольких часов полностью восстанавливает свою жизнеспособность и функции. Пациент не испытывает боли и такого дискомфорта, как после ФРК, так как нервные окончания роговицы покрыты эпителием, зрение восстанавливается в течение 4 – 7 дней. Учитывая, что тканевая реакция роговицы при сохранённом эпителии минимальна, регрессии миопии не возникает.

Преимущества метода:

– позволяет лечить пациентов с более тонкой роговицей, для которых метод ЛАСИК противопоказан,

– отсутствие выраженного болевого синдрома, как при ФРК, достаточно быстрое восстановление (по сравнению с ФРК), меньший риск возникновения хейзов (помутнения роговицы), меньше степень (по сравнению с ЛАСИК) оптических аберраций, обусловленных ограниченным размером зоны воздействия.

Недостатки: применяется в основном для коррекции миопии слабой и средней степеней. Остаются невыясненными последствия повреждения базальной мембраны, происходящие при механической сепарации эпителия, а также при воздействии на него этилового спирта.

Технология СуперЛАЗИК или оптимизированная технология Lasic

Человеческий глаз, как и любая другая оптическая система, не лишен погрешностей. Помимо близорукости, дальнозоркости и астигматизма существуют тонкие нарушения оптики глаза – аберрации высшего порядка. Такие нарушения исправляются с помощью операции СуперЛАЗИК (Superlasic).

В отличие от стандартной технологии ЛАЗИК, по этой методике параметры лазерного воздействия рассчитываются на уникальном комплексе анализаторе волнового фронта. Эти данные переносятся в компьютер эксимерного лазера. После операции СуперЛАЗИК острота зрения может достигать более 100%. При этом повышается и качество послеоперационного зрения (зрение в различных условиях освещенности, в сумерках, при ярком засвете и т. д.).

В результате такой максимальной коррекции оптических искажений, глаз человека становится "оптическим прибором" более высокой точности, при этом острота зрения превышает стандартную норму в 100%, достигая уровня от 120 до 200%, в редких случаях – и более того.

Преимущества метода СуперЛАЗИК:

– повышение качества зрения  – "суперзрение",

– устранение недостатков проведенных ранее операций,

– малая глубина воздействия лазерного излучения,

– быстрая реабилитация.

Следует отметить, что не у всех пациентов есть показания к коррекции аберраций высшего порядка. Основаниями для использования метода СуперЛАЗИК являются неправильная форма поверхности роговицы или хрусталика, смещение осей роговицы и хрусталика относительно друг друга, изменения в сетчатке глаза и др.

Эпи-ЛАСИК (Е pi - Lasic)

Профессор Ioannis Pollicaris (Греция), основатель метода Lasic, в 2003г. создал на основе Lasic новую процедуру Еpi-Lasic, исключающую необходимость разреза роговицы или использование спирта. Вместо микрокератома, используемого при Lasic, применяется эпикератом, отделяющий эпителий по линии естественного раздела слоев (называемого боуменовой мембраной). После отворачивания эпителиального клапана происходит лазерное воздействие на роговицу для изменения ее профиля. Тонкий эпителиальный лоскут возвращается на место и «живые клетки» эпителия быстро прирастают.

Особенность Эпи-ЛАСИКа в том, что поверхностный лоскут формируется из эпителия роговицы вместе с его базальной мембраной, пленкой, к которой он крепится. Во время рефракционной операции по методу ЛАСЕК поверхностный роговичный лоскут также состоит из эпителия, но без базальной мембраны. Это связано со способом получения лоскута при ЛАСЕК: эпителий перед отделением обрабатывается спиртом (или солевым раствором), что вызывает химическое повреждение эпителия и разрыв его связей с подлежащей базальной мембраной.

Край эпикератома ориентирован под таким углом, что он рассекает, а не разрезает эпителий, отделяя его от боуменовой мембраны. Спирт при этом не используется, поэтому эпителиальный лоскут остается жизнеспособным, а боуменова мембрана сохраняет свою целостность, что является преимуществом данного метода по сравнению с ФРК и ЛАСЕК с использованием спирта. Благодаря этому уменьшается повреждение клеток и смягчается боль, а зрение восстанавливается быстрее.

Как и в случае с ЛАСЕК, Эпи-Ласик позволяет проводить операцию и при достаточно тонкой роговице.

 

Выбор конкретной технологии лазерной коррекции зрения сугубо индивидуален. Рассмотрим общие характеристики методов лазерной коррекции зрения.

Преимущества лазерной коррекции:

– радикальное исправление зрения,

– лазерная коррекция позволяет исправить патологию рефракции и обеспечить полноценное зрение,

– психологический комфорт.

Показания к проведению лазерной коррекции:

– профессиональные – лазерная коррекция рекомендуется для людей, когда неприемлемо использование очков или контактных линз (военные, милиция, пожарные и т.д.), а также для людей, имеющих контакт с агрессивными средами (запыление, задымление, загазованность, повышенное испарение);

– в целях безопасности – постоянное управление автомобилем;

– медицинские – близорукость, дальнозоркость, астигматизм, а также разноглазие (когда один глаз видит хорошо, а второй имеет нарушения рефракции).

Противопоказания к лазерной коррекции.

 Относительные:

– возраст до 18 лет (считается, что рост организма, в том числе глаза продолжается до 18 лет, то есть зрение может еще меняется),

– прогрессирование рефракционных изменений (нельзя спрогнозировать результат),

– воспалительные заболевания глаз или всего организма,

– спазм аккомодации (спазмирование мышц хрусталика, вследствие чего появляется «ложная» близорукость),

– беременность, лактационный период (гормональные изменения),

– изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции.

Абсолютные:

– катаракта, глаукома, истончение роговицы,

– монокулярность (единственный глаз),

– тяжелые сосудистые заболевания организма,

– коллагенозы, артриты, сахарный диабет, системные заболевания, влияющие на процессы заживления,

– пресбиопия (возрастная дальнозоркость, которая появляется у всех людей после 45 – 50 лет, связана с тем, что хрусталик теряет свою эластичность и когда человек смотрит на близко расположенный предмет, хрусталик не может изменить свою кривизну, то есть утрачивается свойство хрусталика – аккомодация),

– оперированная отслойка сетчатки,

– иммунодефицитные состояния.

 

/

  Лазерное хирургическое лечение отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки это заболевание, которое требует срочного лечения. Обязательным условием, обеспечивающим успех лечения, является его своевременное начало, поскольку при длительном существовании отслойки шансы на хороший функциональный эффект и высокую остроту зрения в послеоперационном периоде значительно снижаются. Основная задача при лечении отслойки – сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и создание вокруг разрыва области спайки сетчатки с подлежащими тканями. Существует большое количество методов лечения этой патологии, среди которых есть и лазерные. Все методы хирургии отслойки сетчатки подразделяются на экстрасклеральные (вмешательство производится на поверхности склеры) и эндовитреальные (вмешательство проводится изнутри глазного яблока).

Методы лечения отслойки сетчатки

Экстрасклеральная хирургия отслойки сетчатки. Целью любой операции по поводу отслойки сетчатки является сближение отслоенной сетчатки с пигментным эпителием. При экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки этого добиваются путем создания участка вдавления склеры (операция пломбирования склеры). При этом за счет созданного вала вдавления происходит блокирование разрывов сетчатки, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно всасывается пигментным эпителием и капиллярами сосудистой оболочки. В предоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме. Это существенно облегчит процедуру нахождения (локализации) разрыва во время операции. В послеоперационном периоде, как минимум на одни сутки, также назначается постельный режим.

Эндовитреальная хирургия отслойки сетчатки. В начале 70-х годов прошлого столетия появилось новое направление микрохирургии глаза – эндовитреальная хирургия. Это высокотехнологичная область микрохирургии глаза, требующая от хирурга высочайшей техники и мастерства. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три склеротомии (микроразрез длиной менее 1 мм). К одной склеротомии подшивается канюля (полая трубка с тупым концом), через которую в полость стекловидного тела подается физиологический раствор с целью поддержания тонуса глазного яблока в течение всего периода операции, а две другие служат для введения источника освещения и специального инструмента – витреотома.

Лазерные методы лечения отслойки сетчатки

Целью лазерного лечения является создание спайки между сетчаткой и подлежащей сосудистой оболочкой. Для этого используются лазеры–коагуляторы, которые вызывают образование локальных микроожогов сетчатки (лазеркоагулятов).

Лазерное лечение применяется в следующих случаях.

– С целью профилактики отслойки сетчатки (профилактическая лазер–коагуляция). Лазерную коагуляцию используют для отграничения опасных дистрофий сетчатки. Для их выявления необходим тщательный осмотр периферии глазного дна при максимально расширенном зрачке. Такое исследование необходимо проводить не реже одного раза в 6 месяцев пациентам с повышенным риском развития отслойки сетчатки (близорукость, наличие отслойки сетчатки у ближайших родственников, перенесенные в прошлом операции на органе зрения и др.).

– С целью отграничения уже существующей отслойки сетчатки (лечебная лазерная коагуляция). Как правило, отграничительная лазерная коагуляция может быть применена в случае локальной плоской отслойки сетчатки, в тех случаях, когда проведение радикального хирургического вмешательства по каким-либо причинам невозможно (например, при тяжелом общем состоянии больного).

– С целью дополнительной коагуляции зоны разрыва после хирургической операции по поводу отслойки сетчатки.

Процедуру лазерной коагуляции сетчатки проводят под местной анестезией (после закапывания раствора анестетика). На глаз устанавливается специальная     контактная линза (трехзеркальная линза Гольдмана), позволяющая сфокусировать лазерное излучение на любой участок глазного дна. Зона разрыва или локальной отслойки сетчатки отграничивается несколькими рядами лазер-коагулятов. Для образования прочной хориоретинальной спайки требуется время – около 10 – 14 дней. Отсутствие прогрессирования отслойки сетчатки, ее распространения за границу коагулятов служит основанием считать данную лазерную коагуляцию успешной.

При проведении излишне «жесткой» лазерной коагуляции больших по площади зон сетчатки возможно развитие следующих осложнений: экссудативная отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки (при надлежащем лечении эти осложнения разрешаются в течение нескольких дней), дегенеративные изменения в макулярной области (макулопатия).

После успешной профилактической лазерной коагуляции не реже чем 1 раз в 6 месяцев, а по рекомендации врача и чаще, необходимо производить профилактический осмотр периферии глазного дна обоих глаз с широким зрачком на предмет появления новых зон дегенераций сетчатки или возникновения истончения и разрывов сетчатки в ранее выявленных зонах. Профилактическая лазерная коагуляция таких участков позволит в несколько раз снизить риск развития отслойки сетчатки и избежать потери зрительных функций.

Лазерная хирургия катаракты

Катаракта – это заболевание глаза, основным признаком которого является помутнение основного вещества или капсулы хрусталика (снижение прозрачности), сопровождается понижением остроты зрения.

Катаракта является одним из распространённых заболеваний глаза. Так, согласно данным статистики, частота возрастной катаракты составляет 33 на 1000 человек, причём с возрастом увеличивается. Так в возрасте 70 – 80 лет у мужчин болеют примерно 260 на 1000 человек, а у женщин – 460. После 80 лет катарактой страдают почти 100%.

Распространённость катаракты связывается со многими факторами: расовой принадлежностью, характером питания, загрязнённостью окружающей среды, составом питьевой воды, уровнем местности над уровнем моря, наследственностью и другие.

Существует несколько видов катаракты: слоистая периферическая, зонулярная, передняя и задняя полярные, веретенообразная, заднечашеобразная, ядерная, корковая (кортикальная), полная. По степени зрелости различают начальную, незрелую, зрелую и перезрелую катаракту.

Существует несколько способов лечения:

1) экстракапсулярная экстракция катаракты,

2) интракапсулярная экстракция катаракты,

3) ультразвуковая экстракция катаракты,

4)лазерная хирургия катаракты.

Экстракапсулярная экстракция заключается в следующем. В роговице делается широкий разрез, через который удаляется ядро хрусталика и хрусталиковые массы. Хрусталиковая сумка остаётся нетронутой. После удаления помутневшего хрусталика имплантируется заднекамерная линза. Метод требует долгого реабилитационного периода из-за обширной зоны вмешательства и наложения больших швов.

Интракапсулярная экстракция заключается в следующем. Хрусталик удаляется полностью вместе со всей капсулой. Глобальное нарушение внутренней структуры глаза может повлечь за собой массу побочных эффектов и осложнений, поэтому эта операция применяется только в случае посттравматической катаракты, когда сохранение капсульного мешка просто невозможно.

В последние десятилетия широко применяется ультразвуковая факоэмульсификация, впервые применённая Кельманом в начале 70-х годов прошлого столетия. Принцип метода заключается в том, что через минимальный разрез (обычно около 3 мм) в переднюю камеру вводится наконечник ультразвукового прибора – факоэмульсификатора. Под воздействием ультразвуковых колебаний происходит дробление вещества хрусталика до состояния эмульсии. Затем, по системе трубок, хрусталиковые массы выводятся из глаза.

Однако ультразвуковая методика не может в полной мере гарантировать эффективное и безопасное проведение операций при удалении катаракт с плотным, бурым ядром, при наличии узкого зрачка.

Поэтому был предложен другой метод лечения – лазерная экстракция катаракты. Под действием лазерного излучения в хрусталике реализуется быстрое интенсивное объёмное тепловыделение, приводящее к возникновению и схлопыванию паровых пузырьков, что инициирует ударно-волновые процессы в среде, что  приводит к разрушению хрусталика.

Выбор лазера определяется наличием водной среды в окружении хрусталика, целесообразно использование твёрдотельных лазеров: Er:YAG лазера с длиной волны 2,94 мкм, Ho:YAG лазера, 2,12 мкм, Tu:YAG лазера, 1,9мкм и Nd:YAG лазера, 1,44мкм).

Наибольшее внимание привлёк Nd:YAG лазер с длиной волны 1,44 мкм. При его использовании была зафиксирована в 1,5 раза более высокая скорость разрушения хрусталика, чем при работе с Er:YAG лазером. Даже самое плотное (бурое) ядро удавалось разрушить и аспирировать (удалить)  за 2 – 3 минуты.

Для удобства оперирования и одновременной аспирации разрушенных масс используется бимануальная техники операции. Её суть состоит в разделении системы аспирации и доставки лазерного излучения. Используются 2 наконечника, один из которых выполняет функцию аспирации, другой служит проводником световода и выполняет одновременно роль шпателя-манипулятора. Техника лазерной экстракции требует выполнения роговичных туннельных разрезов размером менее 2 мм, поэтому имплантируемые мягкие линзы должны сворачиваться до адекватного объёма, не меняя при этом своих оптических и механических свойств.