Зразок заповнення Декларації
Додаток до Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року № 3206-VІ
ДЕКЛАРАЦІЯ
про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру
за 20 15 рік
| Розділ І. Загальні відомості
| | 1.
| Сидоров Петро Петрович,
|
| |
|
|
| |
|
|
| | (прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)
| | 2.
| Місце проживання:
| за реєстрацією: 49000 м.Дніпропетровськ, проспект Карла Маркса, 72
|
| |
| фактично: 49000, м. Дніпропетровськ, вул.Харківська,1
|
| |
|
|
| |
| (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)
|
| | 3.
| Посада:
| головний спеціаліст відділу фінансового забезпечення апеляційного суду Дніпропетровської області
|
| |
|
|
| |
|
|
| | 4.
| Члени сім’ї декларанта:
|
| |
| Ступінь зв’язку
| Прізвище, ініціали, дата народження
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія та номер паспорта громадянина України
|
| |
| Дружина
| Сидорова Ілона Вікторівна, 13.11.1963
| 22114444999
|
| |
| Син
| Сидоров Борис Петрович, 14.04.1984
| 22114455776
|
| |
| Донька
| Сидорова Ольга Петрівна. 03.11.2007
| -
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| | Розділ ІІ. Відомості про доходи
| |
| А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні
|
| |
|
|
|
| |
| Перелік доходів
| Сума одержаного (нарахованого) доходу
|
| |
| декларанта
| членів сім’ї
|
| | 5.
| Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:
|
|
|
| | 6.
| заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)
|
|
|
| | 7.
| дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту
|
| -
|
| |
| Регіональне відділення Національної школи суддів України
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
| (назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)
|
| | 8.
| авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності
| -
| -
|
| | 9.
| дивіденди, проценти
| -
|
|
| | 10.
| матеріальна допомога
| -
| -
|
| | 11.
| дарунки, призи, виграші
|
| -
|
| | 12.
| допомога по безробіттю
| -
| -
|
| | 13.
| аліменти
| -
| -
|
| | 14.
| спадщина
| -
| -
|
| | 15.
| страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу
| -
| -
|
| | 16.
| дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна
| -
|
|
| | 17.
| дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності
| -
| -
|
| | 18.
| дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав
| -
| -
|
| | 19.
| дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна
| -
| -
|
| | 20.
| інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19) пенсія
|
|
|
| |
| |
| Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом
|
| |
| Назва країни
| Розмір доходу
|
| |
| в іноземній валюті
| перерахованого у гривні
|
| | 21.
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
|
| |
| В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта
|
| |
| Назва країни
| Розмір доходу
|
| |
| в іноземній валюті
| перерахованого у гривні
|
| | 22.
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
| -
| -
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно
| |
| А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним
|
| |
| Перелік об’єктів
| Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)
| Загальна площа (кв. м)
| Сума витрат (грн) на
|
| | придбання у власність
| оренду чи на інше право користування
| | 23.
| Земельні ділянки
| Україна, Дніпропетровська обл., Нікопольський район, с. Щорск
|
| -
| -
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| | 24.
| Житлові будинки
|
|
|
|
|
| | -
| -
| -
| -
|
| |
|
|
|
|
| | 25.
| Квартири
|
|
|
|
|
| | Україна, м. Дніпропетровськ, проспект Карла Маркса, 72, кв. 12
|
| 600 000
| -
|
| |
|
|
|
|
| | 26.
| Садовий (дачний) будинок
|
|
|
|
|
| | -
| -
| -
| -
|
| |
|
|
|
|
| | 27.
| Гаражі
|
|
|
|
|
| | -
| -
| -
| -
|
| |
|
|
|
|
| | 28.
| Інше нерухоме майно
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| | -
| -
| -
| -
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
| Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта
|
| |
| Перелік об’єктів
| Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)
| Загальна площа (кв. м)
|
| | 29.
| Земельні ділянки
|
|
|
| | -
| -
|
| |
|
|
| | 30.
| Житлові будинки
|
|
|
| | Україна, м. Дніпропетровськ, просп. Шевченка, 12
|
|
| |
|
|
| | 31.
| Квартири
|
|
|
| | -
| -
|
| |
|
|
| | 32.
| Садовий (дачний) будинок
|
|
|
| | Україна, Дніпропетровська обл., м. Синельникове, вул. Сучкова, 15
|
|
| |
|
|
| | 33.
| Гаражі
|
|
|
| | -
| -
|
| |
|
|
| | 34.
| Інше нерухоме майно
|
|
|
| |
|
|
| | -
| -
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
| | Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби
| |
| А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)
|
| |
| Перелік транспортних засобів
| Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)
| Рік випуску
| Сума витрат (грн) на
|
| | придбання у власність
| оренду чи на інше право користування
| | 35.
| Автомобілі легкові
|
|
|
|
|
| | ВАЗ-2114 (об'єм циліндрів 1500, потужність 66)
|
| -
| -
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| | 36.
| Автомобілі вантажні (спеціальні)
|
|
|
|
|
| | -
| -
| -
| -
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| | 37.
| Водні засоби
|
|
|
|
|
| | -
| -
| -
| -
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| | 38.
| Повітряні судна
|
|
|
|
|
| | -
| -
| -
| -
|
| |
|
|
|
|
| | 39.
| Інші засоби
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| | -
| -
| -
| -
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
| |
| Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта
|
| |
| Перелік транспортних засобів
| Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)
| Рік випуску
|
| | 40.
| Автомобілі легкові
|
|
|
| | -
| -
|
| |
|
|
| |
|
|
| | 41.
| Автомобілі вантажні (спеціальні)
|
|
|
| | -
| -
|
| |
|
|
| |
|
|
| | 42.
| Водні засоби
|
|
|
| | -
| -
|
| |
|
|
| |
|
|
| | 43.
| Повітряні судна
|
|
|
| | -
| -
|
| |
|
|
| | 44.
| Інші засоби
|
|
|
| |
|
|
| | -
| -
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
| | Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи
| |
| А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)
|
| |
| Перелік
| Усього
| у тому числі за кордоном
|
| | 45.
| Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
| -
|
| | 46.
| вкладених у звітному році
| -
| -
|
| | 47.
| Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
|
| | 48.
| придбаних у звітному році
| -
| -
|
| | 49.
| Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.:
| -
| -
|
| | 50.
| внесених у звітному році
| -
| -
|
| |
|
|
|
| |
| Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності членів сім’ї декларанта (грн)
|
| |
| Перелік
| Усього
| у тому числі за кордоном
|
| | 51.
| Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах
| -
| -
|
| | 52.
| Номінальна вартість цінних паперів
| -
| -
|
| | 53.
| Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації
| -
| -
|
| |
|
|
|
| | Розділ VІ. Відомості про фінансові зобов’язання
| |
| А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн)
|
| |
| Перелік фінансових зобов’язань
| Усього
| у тому числі за кордоном
|
| | 54.
| Добровільне страхування
|
Представництво НСК «Оранта» у м.Дніпропетровську
| -
|
| | 55.
| Недержавне пенсійне забезпечення
| -
| -
|
| | 56.
| Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна
| -
| -
|
| | 57.
| Погашення основної суми позики (кредиту)
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
| -
|
| | 58.
| Погашення суми процентів за позикою (кредитом)
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
| -
|
| | 59.
| Інші не зазначені у розділах ІІІ–V витрати
| -
| -
|
| |
|
|
|
| |
| Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн)
|
| |
| Перелік фінансових зобов’язань
| Усього
| у тому числі за кордоном
|
| | 60.
| Добровільне страхування
| -
| -
|
| | 61.
| Недержавне пенсійне забезпечення
| -
| -
|
| | 62.
| Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна
| -
| -
|
| | 63.
| Погашення основної суми позики (кредиту)
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
| -
|
| | 64.
| Погашення суми процентів за позикою (кредитом)
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
| -
|
| |
|
|
|
| Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей
|
|
| Сидоров
|
|
|
| „
|
| ”
| березня
|
|
| р.
| | (підпис)
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примітка. 1. Декларація заповнюється і подається особами, зазначеними у пункті 1 і підпункті "а" пункту 2 частини першої статті 4, та особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 цього Закону, відомості щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються.
2. Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або кульковою ручкою синього або чорного кольору таким чином, що забезпечує вільне читання внесених відомостей.
3. У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ім’я, по батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім’я, по батькові, а у дужках – попереднє прізвище, ім’я, по батькові.
Якщо декларант через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний орган державної податкової служби і має про це відмітку у паспорті громадянина України, – у декларації зазначаються серія та номер паспорта громадянина України.
4. У позиції 2 зазначаються відомості щодо місця проживання із зазначенням адреси житла на кінець звітного року.
У разі якщо назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла) зазнала у звітному році зміни, що не відображено у паспорті громадянина України - декларанта, - зазначається також назва станом на дату заповнення декларації.
5. У позиції 3 зазначається займана декларантом посада або посада, на яку претендує декларант.
6. У позиції 4 зазначаються відомості відповідно до абзацу дев’ятого частини першої статті 1 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції".
7. Відомості про довжину транспортного засобу зазначаються лише у позиціях 37, 38, 42 і 43.
8. У разі відсутності окремих відомостей у відповідному полі ставиться прочерк.
9. Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні.
10. У полі "перерахованого у гривні" у позиціях 21–22 і полі "у тому числі за кордоном" у позиціях 45–64 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на день проведення фінансової операції.
11. Поле "сума витрат (грн) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування" у позиціях 23–28, 35–39 і поле "усього" у позиціях 46, 48, 50, 56 та 59 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 80 тис. гривень.
11-1. У полях «Усього» та «у тому числі за кордоном» у позиціях 45-64 зазначається повне найменування банків, інших фінансових установ, товариств, підприємств, організацій тощо, з якими у декларанта чи членів його сім’ї наявні відповідні відносини.
12. Достовірність внесених до декларації відомостей засвідчується підписом декларанта та зазначенням дати її заповнення.
13.Бланки Декларації виготовляються у визначеному Кабінетом Міністрів України порядку.
Використано:
Видання «Держслужбовець»,2016.
|