Зразок заповнення Декларації
Додаток до Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції" від 7 квітня 2011 року № 3206-VІ
ДЕКЛАРАЦІЯ
про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру
за 20 15 рік
Розділ І. Загальні відомості
| 1.
| Сидоров Петро Петрович,
|
|
|
|
|
|
|
| (прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)
| 2.
| Місце проживання:
| за реєстрацією: 49000 м.Дніпропетровськ, проспект Карла Маркса, 72
|
|
| фактично: 49000, м. Дніпропетровськ, вул.Харківська,1
|
|
|
|
|
| (поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)
|
| 3.
| Посада:
| головний спеціаліст відділу фінансового забезпечення апеляційного суду Дніпропетровської області
|
|
|
|
|
|
|
| 4.
| Члени сім’ї декларанта:
|
|
| Ступінь зв’язку
| Прізвище, ініціали, дата народження
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія та номер паспорта громадянина України
|
|
| Дружина
| Сидорова Ілона Вікторівна, 13.11.1963
| 22114444999
|
|
| Син
| Сидоров Борис Петрович, 14.04.1984
| 22114455776
|
|
| Донька
| Сидорова Ольга Петрівна. 03.11.2007
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Розділ ІІ. Відомості про доходи
|
| А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні
|
|
|
|
|
|
| Перелік доходів
| Сума одержаного (нарахованого) доходу
|
|
| декларанта
| членів сім’ї
|
| 5.
| Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:
|
|
|
| 6.
| заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)
|
|
|
| 7.
| дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту
|
| -
|
|
| Регіональне відділення Національної школи суддів України
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)
|
| 8.
| авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності
| -
| -
|
| 9.
| дивіденди, проценти
| -
|
|
| 10.
| матеріальна допомога
| -
| -
|
| 11.
| дарунки, призи, виграші
|
| -
|
| 12.
| допомога по безробіттю
| -
| -
|
| 13.
| аліменти
| -
| -
|
| 14.
| спадщина
| -
| -
|
| 15.
| страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу
| -
| -
|
| 16.
| дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна
| -
|
|
| 17.
| дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності
| -
| -
|
| 18.
| дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав
| -
| -
|
| 19.
| дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна
| -
| -
|
| 20.
| інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19) пенсія
|
|
|
|
|
| Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом
|
|
| Назва країни
| Розмір доходу
|
|
| в іноземній валюті
| перерахованого у гривні
|
| 21.
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
|
| В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта
|
|
| Назва країни
| Розмір доходу
|
|
| в іноземній валюті
| перерахованого у гривні
|
| 22.
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно
|
| А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним
|
|
| Перелік об’єктів
| Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)
| Загальна площа (кв. м)
| Сума витрат (грн) на
|
| придбання у власність
| оренду чи на інше право користування
| 23.
| Земельні ділянки
| Україна, Дніпропетровська обл., Нікопольський район, с. Щорск
|
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 24.
| Житлові будинки
|
|
|
|
|
| -
| -
| -
| -
|
|
|
|
|
|
| 25.
| Квартири
|
|
|
|
|
| Україна, м. Дніпропетровськ, проспект Карла Маркса, 72, кв. 12
|
| 600 000
| -
|
|
|
|
|
|
| 26.
| Садовий (дачний) будинок
|
|
|
|
|
| -
| -
| -
| -
|
|
|
|
|
|
| 27.
| Гаражі
|
|
|
|
|
| -
| -
| -
| -
|
|
|
|
|
|
| 28.
| Інше нерухоме майно
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
| -
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта
|
|
| Перелік об’єктів
| Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)
| Загальна площа (кв. м)
|
| 29.
| Земельні ділянки
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
| 30.
| Житлові будинки
|
|
|
| Україна, м. Дніпропетровськ, просп. Шевченка, 12
|
|
|
|
|
| 31.
| Квартири
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
| 32.
| Садовий (дачний) будинок
|
|
|
| Україна, Дніпропетровська обл., м. Синельникове, вул. Сучкова, 15
|
|
|
|
|
| 33.
| Гаражі
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
| 34.
| Інше нерухоме майно
|
|
|
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби
|
| А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)
|
|
| Перелік транспортних засобів
| Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)
| Рік випуску
| Сума витрат (грн) на
|
| придбання у власність
| оренду чи на інше право користування
| 35.
| Автомобілі легкові
|
|
|
|
|
| ВАЗ-2114 (об'єм циліндрів 1500, потужність 66)
|
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 36.
| Автомобілі вантажні (спеціальні)
|
|
|
|
|
| -
| -
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 37.
| Водні засоби
|
|
|
|
|
| -
| -
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 38.
| Повітряні судна
|
|
|
|
|
| -
| -
| -
| -
|
|
|
|
|
|
| 39.
| Інші засоби
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| -
| -
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта
|
|
| Перелік транспортних засобів
| Марка/модель (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)
| Рік випуску
|
| 40.
| Автомобілі легкові
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
| 41.
| Автомобілі вантажні (спеціальні)
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
| 42.
| Водні засоби
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
| 43.
| Повітряні судна
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
| 44.
| Інші засоби
|
|
|
|
|
|
| -
| -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи
|
| А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)
|
|
| Перелік
| Усього
| у тому числі за кордоном
|
| 45.
| Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
| -
|
| 46.
| вкладених у звітному році
| -
| -
|
| 47.
| Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
|
| 48.
| придбаних у звітному році
| -
| -
|
| 49.
| Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.:
| -
| -
|
| 50.
| внесених у звітному році
| -
| -
|
|
|
|
|
|
| Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності членів сім’ї декларанта (грн)
|
|
| Перелік
| Усього
| у тому числі за кордоном
|
| 51.
| Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах
| -
| -
|
| 52.
| Номінальна вартість цінних паперів
| -
| -
|
| 53.
| Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації
| -
| -
|
|
|
|
|
| Розділ VІ. Відомості про фінансові зобов’язання
|
| А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн)
|
|
| Перелік фінансових зобов’язань
| Усього
| у тому числі за кордоном
|
| 54.
| Добровільне страхування
|
Представництво НСК «Оранта» у м.Дніпропетровську
| -
|
| 55.
| Недержавне пенсійне забезпечення
| -
| -
|
| 56.
| Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна
| -
| -
|
| 57.
| Погашення основної суми позики (кредиту)
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
| -
|
| 58.
| Погашення суми процентів за позикою (кредитом)
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
| -
|
| 59.
| Інші не зазначені у розділах ІІІ–V витрати
| -
| -
|
|
|
|
|
|
| Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн)
|
|
| Перелік фінансових зобов’язань
| Усього
| у тому числі за кордоном
|
| 60.
| Добровільне страхування
| -
| -
|
| 61.
| Недержавне пенсійне забезпечення
| -
| -
|
| 62.
| Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна
| -
| -
|
| 63.
| Погашення основної суми позики (кредиту)
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
| -
|
| 64.
| Погашення суми процентів за позикою (кредитом)
|
Крутогорне відділення ПАТ КБ «Приватбанк» у м.Дніпропетровську
| -
|
|
|
|
|
| Засвідчую правильність зазначених у цій Декларації відомостей
|
| Сидоров
|
|
|
| „
|
| ”
| березня
|
|
| р.
| (підпис)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примітка. 1. Декларація заповнюється і подається особами, зазначеними у пункті 1 і підпункті "а" пункту 2 частини першої статті 4, та особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції". При цьому особами, зазначеними в абзаці першому частини першої статті 11 цього Закону, відомості щодо витрат (вкладів/внесків) у декларації не зазначаються.
2. Декларант заповнює декларацію власноручно чорнильною або кульковою ручкою синього або чорного кольору таким чином, що забезпечує вільне читання внесених відомостей.
3. У позиції 1 у разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ім’я, по батькові, спочатку зазначається нове прізвище, ім’я, по батькові, а у дужках – попереднє прізвище, ім’я, по батькові.
Якщо декларант через свої релігійні переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний орган державної податкової служби і має про це відмітку у паспорті громадянина України, – у декларації зазначаються серія та номер паспорта громадянина України.
4. У позиції 2 зазначаються відомості щодо місця проживання із зазначенням адреси житла на кінець звітного року.
У разі якщо назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла) зазнала у звітному році зміни, що не відображено у паспорті громадянина України - декларанта, - зазначається також назва станом на дату заповнення декларації.
5. У позиції 3 зазначається займана декларантом посада або посада, на яку претендує декларант.
6. У позиції 4 зазначаються відомості відповідно до абзацу дев’ятого частини першої статті 1 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції".
7. Відомості про довжину транспортного засобу зазначаються лише у позиціях 37, 38, 42 і 43.
8. У разі відсутності окремих відомостей у відповідному полі ставиться прочерк.
9. Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні.
10. У полі "перерахованого у гривні" у позиціях 21–22 і полі "у тому числі за кордоном" у позиціях 45–64 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на день проведення фінансової операції.
11. Поле "сума витрат (грн) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування" у позиціях 23–28, 35–39 і поле "усього" у позиціях 46, 48, 50, 56 та 59 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 80 тис. гривень.
11-1. У полях «Усього» та «у тому числі за кордоном» у позиціях 45-64 зазначається повне найменування банків, інших фінансових установ, товариств, підприємств, організацій тощо, з якими у декларанта чи членів його сім’ї наявні відповідні відносини.
12. Достовірність внесених до декларації відомостей засвідчується підписом декларанта та зазначенням дати її заповнення.
13.Бланки Декларації виготовляються у визначеному Кабінетом Міністрів України порядку.
Використано:
Видання «Держслужбовець»,2016.
|