Депо глікогену, вітамінів, заліза.

Хронічні гепатити

ФУНКЦІЯ ПЕЧІНКИ

Участь в білковому обміні.

Вуглеводний обмін.

Жировий обмін.

Пігментний обмін.

Обмін гормонів та вітамінів (А, Е, Д, К, В).

Депо глікогену, вітамінів, заліза.

Детоксикаційна та захисна.

8. Обмін ферментів:

- секреторні ( холінестераза, псевдохолінестераза, церулоплазмін, про- і частково антикоагулянти)

- інкреторні (ЛДГ, АСТ, АЛТ, альдолаза і ін.)

- екскреторні (ЛФ, 5-нуклеотидаза і ін.)

Печінковоспецифічні:

урокіназа, сорбітдегідрогеназа, аргіназа, холінестераза і ін.

 

Лабораторні синдроми

1. цитолізу

2.
холестазу

3.
«малої печінкової недостатності»

4.
гіперспленізму

5.
мезенхімально-запальної активності

 

 

Синдром цитолізу

Пошкодження цитоплазми і органоїдів клітин

Порушення проникливості клітинних мембран

Вихід внутрішньоклітинних ферментів у кровоносне русло

Індикатори: підвищенння в плазмі крові АСТ, АЛТ, глутаматдегідрогенази (ГДГ), лактатдегідрогенази (ЛДГ)

 

Синдром холестазу

Внутрішньо-печінковий холестаз:

• порушення внутрішньо-клітинного транспорту жовчних кислот

• закид жовчі у синусоїди

• шкірний свербіж

• жовтяниця

• ксантелазми

• болі в кістках

• гіперпігментація

• Темна сеча

• Ахолічний кал

• Стеаторея

• Мальабсорбція

• Гіповітамінози A, D, E, K

• Остеопороз

• Остеомаляція

Індикатори:

• ↑ лужної фосфатази,

• ↑ гама-ГТП,

• ↑ кон'югованого білірубіну,

• ↑ холестерину,

• ↑ жовчних кислот

 

 

Мезенхімально-запальний синдром з умовлений сенсибілізацією клітин імунокомпетентної тканини і активацією ретикулоендотеліальної системи.

Індикатори:

• Гіпергамаглобулінемія

• Тимолової, сулемової проб

• ШЗЕ, СРБ, серомукоїду

• Ig A, M, G

• Поява неспецифічних антитіл (в т.ч. до ДНК, гладком’язових волокон, мітохондрій), зміна кількості і співвідношення субпопуляцій лімфоцитів (Тх, Тс)

 

Біопсія печінки “ золотий” стандарт діагностики при підозрі на активне прогресуюче дифузне захворювання печінки, особливо в початкових стадіях

Варіанти:

- Черезшкірна

- Лапароскопічна

- Відкрита

 

Хронічний гепатит -хронічний поліетіологічний дифузний запальний процес у печінці, який триває не менше 6 місяців, характеризується гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією портальних трактів, гіперплазією зірчастих ретикулоендотеліоцитів, дистрофією гепатоцитів, помірним фіброзом при збереженій архітектоніці печінки/

Класифікація
(Міжнародний конгрес гастроентерологів, Лос-Анджелес, 1994)

По етіології:

• хронічний вірусний гепатит В;

• хронічний вірусний гепатит С;

• хронічний вірусний гепатит D;

• хронічний вірусний гепатит (неідентифікований – віруси F, G, GB);

• аутоімунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3);

• хронічний гепатит, який не класифікується як вірусний або аутоімунний;

• хронічний медикаментозний гепатит;

• метаболічний гепатит: хвороба Востфаля-Вільсона-Коновалова, недостатність α1-антитрипсину, хв. Гоше;

• первинний склерозуючий холангіт;

• первинний біліарний цироз печінки.

Стадія ХГ за активністю (вираженість запально-некротичного процесу)

• мінімальна

• слабо виражена

• помірно виражена

• виражена

Фаза вірусної інфекції (при вірусних гепатитах)

• реплікації з високою чи низької активністю

• інтеграція

Стадія хронічного гепатиту за гістологічними критеріями

0 - фіброз відсутній;

1 - мінімальний перипортальний фіброз;

2 - помірний фіброз з порто-портальними септами;

3 - виражений фіброз з порто-центральними септами;

4 - цироз печінки (ступінь тяжкості та стадія ЦП визначаються вираженістю портальної гіпертензії та печінково-клітинної недостатності).

За гістологічними критеріями

Індекс активності процесу Кноделя:

• перипортальні та мостовидні некрози (0-10 балів)

• внутішньодолькова дегенерація та вогнищеві некрози (0-4 бали)

• портальне запалення (0-4 бали)

• вираженість фіброзу (0-4 бали)

Ступінь активності ХГ: (визначається поширеністю фіброзу і розвитком ЦП, V.Desmet, 1995):

• мінімальна активність – 1-3 бали

• слабо виражена – 4-8 балів

• помірно виражена – 9-12 балів

• виражена активність – 13-18 балів

За гістологічними критеріями

Стадія фіброзу по системі Metavir:

• F 0 – відсутність фіброзу

• F 1 – фіброз легкого ступеня

• F 2 – помірно виражений фіброз

• F 3 – тяжкий фіброз

• F 4 – септальний фіброз

За клініко-біохімічними критеріями(Подимова С.Д., 1998р.):

Ступінь активності:

а) мінімальний (АЛТ<3 норм)

б) помірний (АЛТ 3-10 норм)

в) виражений (АЛТ>10 норм)

 

Клінічні синдроми хронічних гепатитів

- астеновегетативний (загальна слабкість, безсоння, зниження працездатності, дратівливість);

- больовий (біль в правому підребір'ї);

- диспепсичний (зниження апетиту, нудота, іноді блювання, важкість в епігастрії, відрижка, здуття живота, розлади стільця);

- гепатомегалічний

(печінка збільшена, ущільнена, поверхня її гладка,чутлива при пальпації);

- жовтяничний (іктеричне забарвлення шкіри, склер, слизових);

- геморагічний;

- холестатичний (свербіж, ксантоми, ксантелазми);

- спленомегалічний;

- артралгічний (ураження крупних суглобів);

- міалгічний;

- лихоманковий.

 

Позапечінкові прояви ХГ

Ендокринні: - цукровий діабет,

- аутоімунний тиреоїдит,

- гіпер- та гіпотиреоз

- синдром Кушинга

Шкірні: - шкірний некротизуючий васкуліт,

- пізня шкірна порфірія,

- червоний плоский лишай,

- мультиформна еритема,

- вузлувата еритема,

- кропив’янка

Гематологічні: - апластична анемія,

- змішана кріоглобулінемія,

- ідіопатична трмбоцитопенія,

- неходжкінська В-лімфома,

- макроглобулінемія Вальденстрема,

Ураження очей: - увеїт,

- виразковий кератит

Ниркові: - гломерулонефрит

Аутоімунні і ін.: - вузликовий периартериїт,

- гіпертрофічна кардіоміопатія,

- дерматоміозит,

- антифосфоліпідний синдром,

- артрити,

- фіброзуючий альвеоліт,

- синдром Бехчета,

- виразковий коліт,

- синдром Шегрена,

- полінейропатії.

 

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

Хронічний вірусний гепатит В (ХГB)

Шляхи передачі

1. Парентеральний (ін’єкції, перели-

вання крові та її компонентів)

 

2. Статевий

 

3. Вертикальний (від матері до

плода)

Діагностичні критерії

• ознаки шлункової диспепсії

• підвищення температури тіла

• іктеричність

• гепато-, спленомегалія

• геморагічні прояви

• печінкові знаки

• позапечінкові прояви

• помірна анемія, лімфопенія, збільшення ШЗЕ

• білірубіну, γ-глобулінів, амінотрансфераз, ЛФ, аргінази,

• протромбіну, альбуміну, Тс

 

ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ Д

HDV реплікується в присутності HВV, вбудовуючись в зовнішню оболонку HBV – HBsAgHDV асоціюється з HВV як коінфекція (одночасне інфікування D- та В-вірусами), або як суперінфекція (інфікування D-вірусом на тлі гепатиту В)

 

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ФАКТОРИ ВГД

- вірус гепатиту D має пряму цитопатичну дію

- аутоімунні механізми

- активація сполучної тканини

- активація ПОЛ

 

Клінічні особливості HDV

• астено-вегетативний синдром

• значне схуднення

• гепатоспленомегалія (синдром гіперспленізму)

• кровоточивість ясен

• свербіння шкіри

• статева слабість

• порушення оваріально-менструального циклу

• нехарактерні позапечінкові прояви (відсутня позапечінкова реплікація HDV)

• цирозогенність (14-15%, на 10-15 років раніше, ніж HBV)

•

Варіанти HDV

• Інапарантна: хронічні носії HBsAg, наявні antiHDV IgG, інколи низький вміст antiHDV IgМ, відсутність клініко-лабораторних проявів

• Субклінічна: хронічні носії HBsAg, наявні antiHDV IgG, низький вміст antiHDV IgМ, ↑АлАТ у 2-3 рази

• Клініко-маніфестна: швидкопрогресуюча, гепатоспленомегалія, ранній розвиток набряково-асцитичного синдрому, висока гіперферментія, високий вміст HDV RNA, наявний HDAg у біоптатах печінки, наростання ознак цирозу

 

Хронічний гепатит С (ХГС)

• Латентний: відсутність клініко-лабораторної симптоматики, наявні antiHCV core IgG

• Мінімальних клінічних проявів: астенічний синдром, незначна гепатомегалія, АлАТ ↑в 2-3 рази, мінімальні морфологічні зміни (інколи мостовидні некрози), наявні antiHCV core IgG, antiHCV core IgМ

• Активний: виражені клінічні прояви, АлАТ ↑в 5-6 разів, гепатоспленомегалія, наявність antiHCV core IgМ, зростання HCV RNA

• Активний з позапечінковими проявами

 

 

Аутоімунний гепатит -хронічне запальне захворювання печінки невідомої етіології, що характеризується вираженою гіпергамаглобулінемією та появою в сироватці крові різних аутоантитіл і поєднується з різними аутоімунними феноменами. Частіше хворіють жінки молодого віку (12-25р.) або в період менопаузи (після 50 р.).

Особливості:

• відсутність всіх відомих вірусних маркерів

• асоціація з іншими аутоімунними симптомами

• сприйнятливість до імуносупресивної терапії

• не домінуючі позапечінкові прояви, що розвиваються в пізніх стадіях

 

Медикаментозний гепатит

Складає до 5% від всіх хронічних гепатитів.

Класифікація гепатотропних засобів:

• справжні гепатотоксини(дозозалежні):

• - з прямою токсичною дією ліків, чи їх метаболітів на печінку (саліцилати, антиметаболіти, великі дози тетрацикліну, аміодарон) - з опосередкованою дією (пуроміцин, анаболічні стероїди, аміназин) гепатотоксини ідіосинкразії (індивідуальна гіперчутливість), (протисудомні, протидіабетичні, антибіотики, транквілізатори, протитуберкульозні, НПЗП), які викликають ураження печінки за рахунок алергійних реакцій по типу ГСТ, або внаслідок метаболізму ліків в печінці

Є діагнозом виключення

Диференціюють з:

• гострим вірусним гепатитом

• підпечінковою механічною жовтяницею

Діагностика:

• анамнез

• лабораторні обстеження

• УЗД ОЧП

• лапароскопія

• • ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія біопсія печінки (фокальний некроз, мікровезикулярний стеатоз, грануломатоз, еозинофільна інфільтрація, множинні крововиливи в печінку, венооклюзивні хвороби)

Алкогольна хвороба печінки -це група нозологічних форм, які зумовлені пошкоджуючою дією етанолу на гепатоцити

Класифікація за МКХ-10:

К 70 Алкогольна хвороба печінки

К 70.0 Алкогольна жирова дистрофія печінки

К 70.1 Алкогольний гепатит

К 70.2 Алкогольний фіброз і склероз печінки

К 70.3 Алкогольний цироз печінки

Клініко-морфологічні варіанти:

Алкогольний цироз.

Гепатотоксичні ефекти ацетальдегіду:

1. Пошкодження клітинних мембран

2. Зниження здатності мітохондрій нейтралізувати ацетальдегід

3. Активація ПОЛ

4. Пригнічення репарації ядра

5. Зниження синтезу альбумінів

6. Порушення метаболізму кофакторів ферментів – піридоксину, цинку, віт. Е і ін.

7. Активація системи комплементу

8. Порушення утилізації кисню

9. Підвищення синтезу колагену

Легка форма

Скарги: анорексія, швидка втомлюваність, порушення ритму сну та бадьорості.

Клінічно можлива гепатомегалія.

Діагноз встановлюється при пункційній біопсії.

Важка форма

Скарги: лихоманка, жовтяниця, нудота, блювання, кровоточивість з ясен та носа, діарея.

Клінічно: “судинні зірочки”, гепатоспленомегалія, асцит, енцефалопатія, можливі кровотечі з ШКТ.

Холестатична форма

Діагностика

Наявність ознак хронічної алкогольної інтоксикації (використання опитника CAGE, анкети ПАС (наявність постінтоксикаційного алкогольного синдрому), визначення фізикальних ознак хронічної алкогольної інтоксикації – сітка LeGo, констатація лабораторних ознак хронічної інтоксикації)

• ЗАК: анемія, макроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитопенія

• БАК: альбумінів, білірубуну, АСТ, АЛТ, АСТ/АЛТ (>2), γ-глутамілтранспептидаза;

• протромбіновий індекс

• ↑IgA

• УЗД ОЧП

• біопсія: в цитоплазмі гепатоцитів – тільця Мелорі (алкогольний гіалін), перивенулярний фіброз, некроз гепатоцитів, крупнокрапельна жирова дистрофія гепатоцитів, інфільтрація печінки поліморфноядерними лейкоцитами

Лікування гепатитів

Ліжковий режим.

Дієта № 5.

3. Медикаментозна терапія:

- етіотропна,

- патогенетична,

- симптоматична

Системна ензимотерапія.

Дезінтоксикаційні засоби.

Глюкокортикоїди

Покази:

- ХГ з високим ступенем активності;

- важкий клінічний перебіг;

- високі показники функціональних проб;

- гістологічно: наявні мостовидні або мультилобулярні некрози гепатоцитів.

Цитостатики

Покази:

- ХГ з високим ступенем активності;

- важкий клінічний перебіг;

- відсутність ефекту від преднізолону;

- при побічній дії від використання ГК (цукровий діабет, остеопороз, кушингоїдний синдром).

Імуносупресори при ХВГ можуть індукувати реплікацію віруса, тому призначають їх тільки за строгими показами.

Критерії призначення

Імуносупресивної терапії

(С.Д. Подимова, 1993)

ü Клінічні: важкий перебіг захворювання.

ü Біохімічні: ↑ γ-глобулінів >30-40%, ↑ активності амінотрансфераз >5 норм.

ü Імунологічні: ↑ IgG>2000 мг/100 мл, високі титри антитіл до гладких м‘язів, ↑ Т-хелперів, ↓ Т-супресорів.

ü Морфологічні: наявність ступінчатих, мостовидних чи мультилобулярних некрозів.

СИСТЕМНА ЕНЗИМОТЕРАПІЯ

• Вобензим: всер. 5-10 табл. 3р./день 2-3 міс.

• Флогензим: всер. 2 табл. 3р./день 3-6 міс.

ДЕЗІНТОКСИКАЦІЙНА ТЕРАПІЯ

• Фіз. розчин: 0,9% NaCl

• 5% глюкоза

• розчин Рінгера

• реамберин

• неогемодез

• р-н Рінгера

• гепасол нео

• лактулоза, ентеросгель

Хронічні гепатити

ФУНКЦІЯ ПЕЧІНКИ

Участь в білковому обміні.

Вуглеводний обмін.

Жировий обмін.

Пігментний обмін.

Обмін гормонів та вітамінів (А, Е, Д, К, В).

Депо глікогену, вітамінів, заліза.

Детоксикаційна та захисна.

8. Обмін ферментів:

- секреторні ( холінестераза, псевдохолінестераза, церулоплазмін, про- і частково антикоагулянти)

- інкреторні (ЛДГ, АСТ, АЛТ, альдолаза і ін.)

- екскреторні (ЛФ, 5-нуклеотидаза і ін.)

Печінковоспецифічні:

урокіназа, сорбітдегідрогеназа, аргіназа, холінестераза і ін.

 

Лабораторні синдроми

1. цитолізу

2.
холестазу

3.
«малої печінкової недостатності»

4.
гіперспленізму

5.
мезенхімально-запальної активності

 

 

Синдром цитолізу