Структура хірургічної клініки стаціонара

Лікувальні заклади, в яких надається хірургічна допомога пацієнтам поділяється на 2 види: амбулаторний і стаціонарний. До амбулаторних відноситься – поліклініки, в яких існують хірургічні кабінети та відділення; а також станції швидкої та невідкладної допомоги. До стаціонарів відносять багатопрофільні і спеціалізовані клініки.

Стаціонари можуть бути призначені для надання екстреної допомоги і для надання допомоги в плановому порядку.

В основі організації хірургічного стаціонару лежить принцип дотримання правил асептики та антисептики. Це необхідно для профілакти раньової інфекції, створення умов для виконання операцій, обстеження і догляду за післяопераційними хворими. Основними структурними підрозділами хірургічного стаціонару є: приймальне відділення, лікувально-діагностичне відділення і операційний блок.

Санітарно-протиепідемічний режим приймального відділення лікарні

Приймальне відділення лікарні є частиною стаціонару, в якій проводять прийом і реєстрацію хворих, огляд, об'єктивне обстеження та первинну діагностику, санітарну обробку, транспортування хворих у лікувальне відділення, здійснюють довідково-інформаційну роботу. Крім того, в разі необхідності в приймальному відділенні надають невідкладну медичну допомогу.

При централізованій системі планування лікарень практично всі лікувальні та діагностичні відділення, в тому числі й приймальне відділення, знаходяться в одному корпусі. При децентралізованій (павільйонній) системі приймальне відділення розміщується в окремому корпусі або в одному з лікувальних корпусів, де знаходиться відділення реанімації, терапевтичне або хірургічне відділення. В деяких лікарнях центрального приймального відділення немає, а кожне лікувальне відділення здійснює прийом хворих самостійно.

Приймальне відділення має бути розмішене недалеко від в'їзду на територію лікарні і бути зручним для транспортування хворих — мати під'їзні асфальтовані доріжки, широкі сходи і двері для проходу з носилками.

Медична сестра приймального відділення оформляє документацію на хворих, які поступають у стаціонар.

В оглядовому кабінеті хворого оглядає черговий лікар, тут проводять термометрію, а іноді й інші обстеження, (наприклад, електрокардіографію).

Хворих із невстановленим діагнозом тимчасово, до встановлення діагнозу, залишають у діагностичних палатах, а хворих з підозрою на інфекційне захворювання — в ізоляторі.

При необхідності в процедурному кабінеті хворим надають невідкладну допомогу.

Санітарну обробку хворих, які поступають у лікарню, проводять у санпропускнику.

Поступлення хворих у стаціонар та їх реєстрація

У приймальне відділення - лікарні хворі поступають: 1) за направленням дільничного лікаря у разі неефективності амбулаторного лікування, так звана планова госпіталізація; 2) машиною «швидкої допомоги» при нещасних випадках, травмах, гострих захворюваннях чи загостреннях хронічних захворювань; 3) самостійно, без направлення, якщо хворому на вулиці стало погано і він сам звернувся в приймальне відділення; 4) у разі переведення з інших лікувально-профілактичних закладів.

Залежно від стану хворих їх або госпіталізують, або надають першу допомогу і направляють лікуватися за місцем проживання. Хворі, які потребують допомоги у відділенні реанімації, наприклад, хворі з інфарктом міокарда, поступають у відповідне відділення, обминаючи приймальне відділення.

Хворих, які поступають у стаціонар, у приймальному відділенні оглядає черговий лікар на наявність інфекційних захворювань та педикульозу. Оглядають шкірні покриви, волосисті ділянки тіла, зів, вимірюють температуру тіла.

Після вирішення лікарем питання про госпіталізацію, спосіб санітарної обробки і транспортування хворого медична сестра в реєстратурі приймального відділення оформляє відповідну медичну документацію: титульну сторінку історії хвороби (ф. 003-у), «Журнал реєстрації поступаючих хворих» (ф. 001-у). Всі дані про хворого медична сестра одержує від хворого, осіб, які його супроводжують, або медичного персоналу «швидкої допомоги». Медична сестра заповнює також «Статистичну карту вибулого зі стаціонару» (ф.066-у), яку вкладає в історію хвороби. Дані про хворого медсестра заносить в алфавітну книгу, яка є документом для довідкової служби.

Санітарна обробка

При госпіталізації хворого у стаціонар у санпропускнику приймального відділення йому проводять санітарну обробку, яка включає такі процедури: огляд тіла для виявлення інфекційних захворювань, корости, трихофітії; огляд волосистої частини голови та білизни хворого для виявлення педикульозу; при необхідності — стрижку нігтів, волосся, гоління; проведення гігієнічної ванни, душу або обтирання, що залежить від стану хворого; переодягання хворого в чистий лікарняний одяг. Питання про необхідність санітарної обробки та її об'єм вирішує лікар.

Санпропускник має бути оснащений усім необхідним для проведення санітарно-гігієнічної обробки хворого: кушетками, шафами для чистої білизни і бачками для бруднбї білизни, мочалками для миття хворих, милом, машинками для стрижки волосся, бритвами для гоління, ножицями, повітряними та водними термометрами, мочалками і щітками для обробки ванни, спеціально виділеним промаркірованим інвентарем (відра, швабри) для прибирання та дезинфекції приміщення санпропускника, гідропультом та достатньою кількістю дезинфікуючих розчинів.

При проведенні обробки хворих з педикульозом керуються наказом № 410. У санпропускнику є спеціальна укладка, в яку входять такі предмети: лупа, настільна лампа, бритва, ножиці, машинка для стрижки волосся, густий гребінь, розфасований карбофос, літрова банка для приготування розчину карбофосу, 10 % оцтова кислота, клейонка для вичісування волосся та відро для його спалювання, косинка матер'яна і клейончата, мішок для одягу, окуляри, дві маски, халат і косинка для персоналу.

Залежно від стану хворого та призначеного лікарем приймального відділення способу санітарної обробки хворому проводять гігієнічну ванну, душ або обтирання.

Ослаблених хворих чи таких, які тривалий час перебували в ліжку і в яких може запаморочитися голова, необхідно супроводжувати у ванну кімнату і підтримувати під пахви при сіданні у ванну і виході з неї. Якщо хворий не може митися сам, його миють медична сестра та санітарка. Під час миття необхідно постійно стежити за станом хворого. У разі погіршення самопочуття хворого (запаморочення, серцебиття, біль у ділянці серця, блідість) миття припиняють. Якщо є можливість, то краще хворих мити під душем, при цьому хворі стоять або сидять на табуретці. Якщо ванна та душ протипоказані, хворих обтирають теплою водою з милом. Після санітарної обробки хворий надягає чисту лікарняну білизну і.тапочки.

На титульній сторінці історії хвороби медична сестра робить відмітку про проведену санітарну обробку.

Приміщення приймального відділення прибирають не рідше двох разів на день вологим методом із застосуванням дезинфікуючих розчинів (1% розчин хлораміну, 0,5 % розчин хлорного вапна).

З приймального відділення хворого транспортують у відповідне відділення лікарні.

До складу лікувального відділення лікарні входять палати для хворих, процедурні кабінети — для виконання ін'єкцій, маніпуляційна — для постановки клізм та виконання деяких інших маніпуляцій, буфетна, ординаторська (кабінет для лікарів), кабінет старшої медичної сестри, кімната для зберігання чистої білизни.

На кожні 25—30 ліжок лікарні загального профілю виділяється сестринський пост. Його слід розміщувати недалеко від обслуговуваних палат. Пост медичної сестри має бути оснащений столом, шафою для зберігання медикаментів, медичного інструментарію, сейфом для зберігання лікарських препаратів (списки А та Б), пересувним столиком для роздачі лікарських препаратів, столиком для підготовки до різних маніпуляцій, холодильником для зберігання засобів, що швидко псуються.

Робота сестринського поста організовується залежно від лікарняного режиму. Протягом робочого дня сестра виконує призначення лікаря, готує хворих до різних досліджень і супроводжує їх у діагностичні кабінети, роздає ліки, робить необхідні ін'єкції, допомагає годувати важкохворих. Важливим моментом діяльності медичної сестри є прийом та здача чергування. Медична сестра не має права покинути пост, поки не прийде її чергова зміна. Медична сестра, яка прийняла зміну, разом з сестрою, що закінчила роботу, обходять палати, перевіряють санітарний стан відділення, особливу увагу приділяють важкохворим. Сестра, яка здає чергування, повідомляє про зміни в стані цих хворих за період чергування, розповідає про об'єм виконаних призначень, наголошуючи на тих призначеннях, які ще необхідно виконати на наступному чергуванні.

Гігієна хворого. Профілактика пролежнів. Перед вступом до лікарні хворий проходить санітарну обробку. У відділенні хворому надають ліжко з комплектом чистої постільної білизни. Вранці після нічного сну ходячі хворі вмиваються в спеціальній туалетній кімнаті, а лежачих хворих умивають молодші медичні сестри: хворим, що можуть сидіти в ліжку, зливають воду з глечика на руки і вони умиваються самі, чистять зуби, а лежачих лише обтирають (обличчя, руки) змоченим рушником чи серветкою.

У тяжкохворих після операції треба стежити за порожниною рота, носа, очима. Порожнину рота хворі прополіскують 1 % розчином калію перманганату чи натрію гідрокарбонату, а зуби та ясна медсестри протирають тяжкохворим марлево-ватною кулькою. Очі хворим промивають ватно-марлевою кулькою, змоченою перевареною водою чи ізотонічним розчином натрію хлориду, а за наявності бактеріального запалення кон'юнктиви в мішок останньої закапують розчин чи вносять мазь, що містить сульфаніламіди (наприклад, 20—30% сульфацил-натрію) чи антибіотики.

Ходячі хворі голяться самі, а лежачих голить перукар, дотримуючи всіх профілактичних заходів проти інфекції. Для ходячих хворих у туалетних кімнатах (окремих для чоловіків та жінок) створюють умови для підмивання після дефекації та для обмивання увечері та уранці ділянки статевих органів.

Лежачих хворих підмивають молодші медичні сестри. Поряд із очищенням шкіри від забруднення шкіру тяжкохворих у ділянках кісткових виступів — крижі, лопатки, хребет, п'яти — протирають камфорним спиртом (чи етиловим 60 %). Це, а також часте перевертання хворого в ліжку, розправлення під ним простирадла (розправлення на ньому складок) тощо є важливими заходами запобігання пролежням.

Щотижня хворим замінюють натільну й постільну білизну та миють їх. Білизну, забруднену раньовими чи іншими виділеннями, змінюють за потребою. Хворі повинні завжди лежати на чистій та сухій білизні.

Для запобігання пролежням у тяжкохворих, особливо похилого віку, у хворих на цукровий діабет потрібно підкладати під крижі гумові круги, а під п'яти — ватно-марлеві чи поролонові подушечки, часто повертати їх, змінюючи положення тіла.

У останні роки для профілактики пролежнів широко використовують спеціальні повітряні багатосекційні та інші матраци. У хворих, особливо з ожирінням, треба запобігати попрілості, дерматитам та інфікуванню шкіри шляхом протирання пахвинних складок, складок на животі та під молочними залозами 56—70 % спиртом етиловим, присипати ці місця тальком чи зубним порошком або — за появи дерматиту — змащувати маззю з цинку оксидом чи пастою Лассара.

Положення хворого в ліжку повинно бути фізіологічним, тобто забезпечувати найбільше розслаблення усіх груп м'язів. Це обмежує енергетичні витрати його організму та сприяє оптимальному здійсненню функцій усіх органів і систем. Таким вимогам відповідає положення на спині з незначним підняттям голови та випростаними ногами. Класти ногу на ногу хворим не треба, оскільки це сприяє розвитку тромбозу судин гомілки.

За деяких станів хворого, у разі тривалої нудоти та блювання, особливо після наркозу, хворого кладуть на спину, трохи повернувши набік голову. У горизонтальному положенні (без підняття головного кінця ліжка) мають бути також хворі з кровотечею та з анемією після кровотечі. Таке положення сприяє припливу крові (кисню) до мозку та серця. Навпаки, хворі з дихальною недостатністю набувають положення напівсидячи (ортопное). З підвищеною головою лежать також хворі після операцій на органах ротоглотки та шиї.

Гігієна хворого може бути на належному рівні лише за умови дотримання гігієни його ліжка, постелі, білизни, одягу, засобів догляду та транспортування, тобто усього, що оточує хворого. Ліжка хворих щоденно протирають вологими чистими ганчірками і періодично дезінфікують 3 % розчином хлораміну чи лізолом. Каталки та носилки повинні бути чистими, а у разі забруднення їх виділеннями — продезінфікованими.

Важливою і технічно складною є заміна натільної та постільної білизни у тяжкохворого. Частіше це роблять молодші медсестри.

Гігієною лежачого хворого передбачено також забезпечення його спеціальним посудом для своєчасного здійснення фізіологічних актів — випорожнення кишечнику та сечовиділення, затримка яких вкрай негативно позначається на фізичному стані хворого, насамперед на нервовій та серцево-судинній системах, а також на психічному стані.

Для випорожнення кишечнику хворим виділяють (на вимогу) підкладне судно, а для сечовиділення — сечоприймач. Останній в чистому вигляді зберігають звичайно в палаті під ліжком хворого, аби він міг сам ним скористатися (а для особливо тяжкохворих — навіть на окремій тумбочці), прикривши чистою серветкою. Підкладні судна зберігають у продезінфікованому вигляді в спеціальних шафах чи на полицях у туалетній кімнаті.

Молодші медичні сестри, що обслуговують хворих під час дефекації чи сечовиділення, працюють у відповідному одязі — клейончастому або поліетиленовому фартуху, гумових або поліетиленових рукавичках. По закінченні хворим відправлень сестра негайно виймає судно або сечоприймач і, прикривши їх клейонкою, відносить у туалет, де або зразу виливає в унітаз, або залишає для огляду лікарем чи дезінфікує. Після випорожнення ця ж сама сестра підмиває хворого, витирає навколо задньопрохідного отвору шкіру, після чого виймає з-під нього клейонку.

За відсутності у хворого самостійної дефекації йому ставлять очисну клізму. Цю процедуру виконує медична сестра. Після клізми дефекація відбувається за такого самого санітарно-гігієнічного забезпечення, як і самостійна.

У хворих, особливо чоловіків похилого віку, після операції на черевній порожнині часто буває затримка сечовиділення. У тому разі, коли у хворого є позив до сечовипускання, а сечу випускати не вдається понад 6 год, треба ввести в сечовий міхур катетер, аби вивести її. Але цю процедуру має призначити лікар. При цьому треба неухильно дотримувати правил асептики.

Молодші медичні сестри під час допомоги хворим у здійсненні дефекації та сечовипускання користуються клейонками, фартухами та рукавичками одноразового використання, які після цього знищують.

Важливу роль у забезпеченні якості догляду відіграють навчання своєї справи молодших сестер медичними сестрами зі спеціальною освітою, поважне ставлення до них з боку останніх та лікарів, турбота про них.

Транспортування хворих і гігієна транспорту. Тяжкохворих, а також хворих, що не можуть самостійно пересуватись, з приймального відділення лікарні перевозять у палати на каталках для лежачих чи сидячих відповідно. Каталка для лежачих хворих повинна мати тонкий з пластиковим чи клейончастим покриттям матрац, який після кожного використання протирають З % розчином хлораміну.

Хворих, що не можуть ходити, але не потребують положення лежачи, перевозять на колясці для сидячих хворих.

За відсутності каталки для лежачих хворих чи неможливості и використання через особливості хвороби (стану хворого) хворого транспортують на носилках.

В операційну та з операційної хворих перевозять на каталках хірургічного відділення. До цих транспортних засобів ставлять високі гігієнічні вимоги: вони повинні бути чистими, зберігатись у певному місці відділення, застеленими чистою білизною чи білизною хворого з палати.

Перекладають тяжкохворих з ліжка чи операційного стола на каталку і навпаки два-три чоловіки. Якщо у цьому беруть участь троє, то це робиться так: один підводить руки під голову, другий — під спину, а третій підтримує ноги. Якщо перекладають хворого двоє, то вони обидва стають збоку від хворого і беруть його — один, підводячи руки знизу під голову і груди, а другий — під таз і ноги. Треба враховувати локалізацію патологічного осередку (ураження, рани тощо) на тілі хворого і відповідно розташовувати руки.

Особливо уважним і обережним потрібно бути під час перекладання та транспортування хворих у стані непритомності (коматозний стан, стан наркотичного сну тощо), адже різка зміна положення може спричинити або порушення прохідності дихальних шляхів (асфіксію), або ж травму хребта в шийному відділі з паралічем центру діафрагмального нерва, що зумовить асфіксію.

Харчування та годування хворих. Харчування хворих (поряд зі спеціальними медичними заходами) є важливим лікувальним заходом, обов'язковою умовою ефективного лікування. Хвороба завжди призводить до порушення обміну речовин, зокрема, до активізації катаболічних процесів — процесів розпаду речовин, і навпаки, до зниження анаболічних, відновних.

Зміщення рівноваги обміну в бік розпаду та витрат речовин знижує функціональну здатність клітин, органів та тканин організму, в тому числі й захисну, а також спричинює накопичення в організмі шкідливих проміжних та залишкових продуктів розпаду речовин, створюючи несприятливі умови для подолання хвороби та одужання. Тому енергетичні витрати організму, зумовлені хворобою, повинні бути компенсовані будь-яким шляхом. Таких шляхів є два. Основний із них для більшості хворих — природний, ентеральний (надходження поживних речовин через рот та кишечник). Другий шлях — позакишковий, або парентеральний, себто поживні енергетичні речовини вводяться, обминаючи кишечник, в судинне русло, внутрішньовенно. Останній шлях є вимушеним. Його застосовують тоді, коли хворий не може їсти через тяжкий стан або ж йому протипоказано таке харчування з огляду на характер хвороби та операції (бо воно може призвести до ускладнень, наприклад, прийом їжі в перші дні після операції на стравоході, шлунку чи кишках). Поряд із тим у багатьох хворих через порушення різних функцій організму, у тому числі травлення, настільки великі енергетичні витрати і поганий апетит, що навіть за можливого ентерального харчування останнє буває недостатнім для поповнення дефіциту. У такому разі додатково призначають парентеральне харчування.

Парентеральне харчування здійснюють медичні сестри за призначенням та під суворим контролем лікаря.

Медичні (палатні) сестри проводять і особливий вид ентерального харчування — череззондове. Воно полягає у введенні через уведений в шлунок чи навіть у тонку кишку зонд рідких харчових сумішей — бульйонів, молока, суміші глюкози з молоком та яйцем тощо. Його призначають хворим, у яких кишечник функціонує, але нормальному харчуванню заважає патологія стравоходу або ж шлунка чи дванадцятипалої кишки (стриктури чи опіки стравоходу, виразка шлунка, зокрема зі стенозом, фістули дванадцятипалої чи навіть порожньої кишки), а також хворим у тяжкому стані (непритомність тощо).

Ходячі хворі харчуються в лікарняних їдальнях. Лежачі хворі їдять за допомогою молодших та палатних медичних сестер у ліжку.

Персонал, який доглядає за ними, повинен бути дисциплінованим, працювати в окремих халатах, надягати маску та гумові рукавички, дотримувати суворих правил санітарії. Після кожного контакту з хворим сестра повинна продезінфікувати руки (2 % розчином хлораміну, 0,02 % хлоргексидину чи 70 % спиртом етиловим), після чого старанно вимити їх з милом.

У сучасних лікарнях, особливо великих (клінічних), все частіше застосовують посуд та інструменти одноразового використання (полімерно-пластикові вироби), що набагато полегшує догляд за хворими та запобігає поширенню внутрішньогоспітальної інфекції.

Асептика та антисептика. Спостереження Угорського акушер-гінеколога Ігнаца Земельвейса та великого російського хірурга М.І.Пірогова дозволили зробити висновки “що гарячку родильниць” спричиняють трупні отрути, причиною нагноєнь, піемії є “прилиплені міазми”, які передаються від одного хворого до іншого через білизну, повітря, перевязувальний матеріал та запропонували методи профілактики: миття рук акушерами розчином хлорного вапна перед обстеженнями; сортування відокремлення хворих з гнійними та чистими ранами, використання розчину спиртового йоду, нітрату срібла…

Запропонував використання 3% розчину карболової кислоти для зменшення мікробів у рані, на руках у повітрі англійський хірург Джозеф Лістер.

Антисептика – комплекс засобів та заходів спрямованих на знищення мікробів у рані, тканинах і порожнинах, що її оточують. Хімічна антисептика – це застосування хімічних речовин для профілактики інфекції та боротьби з нею.

Характеристика основних антисептичних речовин:

- галоїди (розчин йоду спиртовий 3-5%, йодофори (йодопірон, повідон-йод), використовують для обробки операційного поля, рук, ран). Розчин хлораміну 2-10% використовують для дезинфекції інструментів, рукавичок. 0,5% хлоргексидину використовують для лікування ран;

- окислювачі (перекис водню 1-3%, калію перманганат використовують для промивання ран виразок, опікових поверхонь);

- барвники бриліантовий зелений 1-2%, метеленовий синій;

- спирти етиловий 70-90%;

- кислоти та основи борна кислота 2-3%, мурашина;

- остання в суміші з перекиснем водню входить до складу розчину С4.

- солі важких металів (азотно кисле срібло 1-5%, розчин протарголу);

- нітрофурани (фурацилін, фурагін) використовується для лікування місцевих інфекцій;

- сульфаніломідні препарати, фторхінолони, антибіотики, великі групи препаратів використовуються переважно для хіміотерапії в вигляді місцевого, перорального та парантерального лікування.

Антисептичні розчини повинні використовуватися з урахуванням чутливості мікроорганізмів, реакцію суміжних тканин організму.

Робота хірургічного відділення та операційної повинна підлягати жорстким вимогам санепідстанції, яка здійснює контроль на стерильність приміщень, оснащення, перевязувального та шовного матеріалів, інструментарію, поточний контроль стерилізації та інше.

Асептика – система заходів із запобігання потраплення патогенної мікрофлори в рани, порожнини, судини, розвитку інфекції в організмі під час операцій, досліджень та лікувальних процедур. Включає в себе комплекс різноманітних заходів: організаційно-технічні, гігієнічні, фізичні та хімічні.

В залежності від джерела проникання патогенна мікрофлора поділяється на екзогенну та ендогенну.

Екзогенна буває повітряною, крапельною, повітряно-крапельною, контактною (імплантаційною). Профілактика екзогенної інфекції складається з раціонального будівництва і розташування лікарні, організаційно-технічних та гігієнічних заходів. В основі хімічної та фізичної асептики лежать дезінфекція та стерилізація всього, що контактує з операційною раною (речей та інструментів).