Кафедра нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

 

Кафедра нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии

ФПК и ППС

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Шумахер Григорий Иосифович

Преподаватель: к.м.н., доцент Морозова Ирина Станиславовна

Куратор: ст. 437 группы, Барабаш Любовь Юрьевна

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Х. Х. Х., 11 лет

 

 

Клинический диагноз: Вегетососудистая дистония, с психо-эмоциональными нарушениями, с цефалгическим синдромом.

 

 

Дата начала курации: 21.02.2013год.

Дата окончания курации: 28.02.2013год.

 

 

Барнаул, 2013 год.

Анамнестические данные

Паспортная часть

Ф.И.О.: Х.Х.Х.

Возраст: 11 лет.

Дата рождения: 2.11.2002год.

Место жительства: г.Барнаул

Дата поступления в стационар: 18.02.2013год.

Неврологическое отделение, палата № 4

Вид транспортировки в отделение: может идти

Группа крови II, Резус-положительная

Побочное действие лекарств (непереносимость): гентамицин (по типу отека Квинке)

Кем направлен больной: Детская поликлиника № 9

Доставлен в стационар по экстренным показаниям: нет

Диагноз направившего учреждения: Вегетодистония сосудов.

Диагноз клинический: Вегетососудистая дистония с психо-эмоциональными нарушениями, с цефалгическим синдромом.

 

Жалобы и их характеристика:

Основные:

Ребенок предъявляет жалобы на головные боли в лобно-теменной области, давящего характера, иногда с тошнотой, однократно рвота, обычно во второй половине дня, купируется обезболивающими (найз) препаратами, плохую переносимость транспорта, слабость.

Дополнительные: жалоб нет.

 

Anamnesis morbi

Неврологическая симптоматика у данного ребенка отмечается в течение одного месяца. Ребенок предъявлял жалобы на головные боли в лобно-теменной области, давящего характера, иногда с тошнотой, однократно рвота, обычно во второй половине дня, купируется обезболивающими (найз)препаратами, плохую переносимость транспорта, слабость. По этому поводу родители обратились с ребенком в поликлинику. Ребенок был направлен в неврологический стационар для обследования и лечения. Ежедневно проходит курс терапии– ноотропин, вазобрал, отвар мочегонных трав, с положительной динамикой. Отмечалось улучшение состояния ребенка с уменьшением интенсивности болевого синдрома.

Заключение: На основании жалоб и анамнеза заболевания ясно, что поражена нервная система, течение заболевания носит хронический характер.

 

Anamnesis vitae

Ребенок от 4 беременности, роды – 2 срочные, 38 недель, оценка по Апгар: 8-9 баллов. Данная беременность протекала на фоне дородового излития околоплодных вод. Роды в срок (38 недель), самостоятельные, стремительные. Масса ребенка при рождении 3235 гр., длина тела 50 см. Приложили к груди в первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки. Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось. Физиологических потерь массы тела новорожденного не выявлено. Желтуха новорожденной длилась 4 дня, затем исчезла (физиологическая желтуха). Из родильного дома выписаны на 5 сутки. Профилактические прививки проведены соответственно календарному плану, общих и местных патологических реакций и осложнений на прививки не было.

С рождения ребенок на грудном скармливании, прикорм введен по срокам, питание полноценное.

На момент беременности возраст матери: 37 лет.

Развитие моторики и нервно-психическое развитие – соответствует возрасту.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, гастрит, бронхиальная астма, пневмония, ветряная оспа, энтеробиоз, деформация желчного пузыря, нефроптоз слева.

Наследственный анамнез – не отягощена.

Состояние других детей – без патологий.

Хирургических вмешательств, гемотрансфузий не проводилось. Аллергическая реакция на лекарственный препарат – Гентамицин (отек по типу Квинке), на пищевые продукты не имеется.

 

Семейный анамнез.

Мать Х, 48 года, работает в организации. У матери патологий не имеется. Алкоголизма, туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний, сифилиса в семье нет. Состояние здоровья родителя удовлетворительное. В семье никто не курит, алкогольные напитки не употребляет.

 

 

 

Легенда: бабушка и дедушка по отцовской линии пробанда (информация отсутствует) бабушка по материнской линии, дедушка пробанда по материнской линии умер естественной, дядя по отцовской линии, отец пробанда, мать пробанда, дядя по материнской линии, тетя по материнской линии, пробанд.

Заключение: наследственность не отягощена.

Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенная квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам. В семье два ребенка. Животных нет. У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону. Воду, молоко кипятят не всегда, перебоев с водоснабжением, неисправностей в работе канализации бывает крайне редко. Используемые продукты приобретаются преимущественно в магазине, хранятся в холодильнике, термически необработанные мясо и рыба в пищу не употребляются. В течение последних 3-х недель ребенок находился в месте жительства, в контакте с инфекционными больными не был, нарушения стула не наблюдалось.

Заключение: В раннем анамнезе жизни удалось выявить следующие факторы риска развития патологии нервной системы: беременность протекала на фоне дородового излития околоплодных (антенатальный период).

 

STARUS PRESENS COMMUNIS

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное.

Кожа теплая, умеренной влажности, тургор сохранен. Слизистая рта, коньюктивы розового цвета.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Поведение больного обычное, конституция астеническая.

Отеков и подкожных эмфизем нет.

Температура тела 36,6С.

Наличие рубцов, дефектов области головы не наблюдается.

При исследовании позвоночника болезненность не выявлена. Кости конечностей развиты пропорционально без патологических искривлений и деформаций. Суставы не изменены.

«Филиппинский тест» положительный.

 

Зубная формула соответствует возрасту.

0 0 6 0 4 3 2 1	1 2 3 4 0 6 0 0
0 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 0

Эмаль не изменена. Зубы правильной формы, санированы. Наличие диастем и трем не наблюдается. Прикус переходный.

4n-20, где n – возраст ребенка.

(11*4)-20=24

Заключение: количество зубов соответствует возрасту ребенка.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание свободно.

Грудная клетка правильной формы, обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.

Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=20.

Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочной звук по всем точкам.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Шумов, хрипов, крепитаций нет.

 

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр:

Патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается.

В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация:

Уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено.

Пульс на обеих руках частотой 84 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках 100/70 мм.рт.ст.

Аускультация:

Тоны сердца ясные, четкие, ритмичные, частота тонов 84 удара в минуту - нормокардия. Расщеплений, раздвоений, патологических тонов не выслушивается. Внутрисердечные шумы, а также внесердечные: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения и кардиопульмональный шум не выслушиваются. Сосудистых шумов нет.

 

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Язык влажный, розовый, без трещин и изъязвлений, без налета, сосочки не гипертрофированы. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимой пульсации, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации по Образцову–Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени распологается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9/8/7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3-4 раза в сутки.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

 

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание ясное, контакт с ребенком не затруднен, поведение при осмотре адекватное, в пространстве и времени ориентирована, память, праксис и гнозис не нарушены, чтение, письмо не нарушены. Воспроизведение и понимание речи по возрасту. Со слов ребенка, он испытывает чувство страха смерти, заходить в палату (фобия).

Голова округлой формы, нормальных размеров – нормоцефалия. Форма черепа долихоцефальная. Положение головы прямое. Деформаций, размягчения затылочной части не выявляется. Наблюдается усиление венозного рисунка в височных областях. При перкуссии черепа выслушивается обычный звук, болезненности не имеется.

 

Функции черепных нервов.

I пара:

Обоняние сохранено справа и слева. Гипер-, гипо- и аносмия отсутствуют. Дизосмии отсутствуют. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара:

Острота зрения не нарушена. Цветоощущение не страдает. Поля зрения определяются в полном объеме(концентрическое сужение полей зрения, скатома, гемианопсия: гомонимная, гетеронимная – битемпоральная и биназальная, квадратная – отсутствует). Зрительных галлюцинаций нет. Агнозии нет. Макроспии и микроспии нет.

D S

60° 60°

85° 70° 70° 80°

70° 70°

 

III-IV-VI пара:

Зрачки округлой формы, одинакового размера. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая, симметричная. Аккомодация и конвергенция сохранены. Открытие глазных щелей равномерное. Движение глазных яблок кнаружи, кнутри, вверх и вниз сохранены. Нистагма нет. Симптом Грефе отрицательный.

V пара:

Болевая, температурная, тактильная чувствительность лица, головы, слизистой полости рта и языка не нарушены. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Функция жевательных мышц сохранена. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены.

VII пара:

Функция мимических мышц не нарушена. Надбровный рефлекс сохранен. Лицо в покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих сторон. Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют. Симптом Белла отрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка не нарушена (сладкое и кислое различает).

VIII пара:

Слуховая функция

Реакция на звуковые раздражители сохранена. Шепотную речь различают справа и слева на расстоянии 6 м. Шум, звон в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает.

Вестибулярная функция

Головокружение в покое и при переезде в транспорте на большие расстояния отсутствуют, тошноты и рвоты нет.

IX-X пара:

Фонация и глотание сохранены. Подвижность мягкого неба сохранена. Небный и глоточный рефлексы не нарушены. Мягкое небо симметрично. Нарушение со стороны внутренних органовне отмечается.

XI пара:

Активный поворот головы в стороны возможен, опущение плеч и ограничения подъема рук нет.

XII пара:

Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Язык подвижен, ребенок свободно высовывает его из полости рта, отклонений языка в сторону нет.

 

ОБЩАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Пальпация нервных стволов и сплетений (доступных пальпации) безболезненна. Симптомы натяжения: Нери, Лассега, Вассермана, Мацкевича отрицательные. Поверхностная чувствительность, мышечно-суставное чувство не расстроены. Сохранены двумерно-пространственное чувство и стереогнозия. Система координации: походка устойчивая, речь плавная, почерк не изменился, пальценосовая проба, колено-пяточная проба без интенционного тремора. Диадохокинез сохранен, нистагма нет. В позе Ромберга простой и усложненной стоит уверенно.

 

МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Ригидность затылочных мышц - удовлетворительная, симптом Кернига – положительный, верхний, средний и нижний Брудзинский отрицательные.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб ребенка на:

- плохую переносимость транспорта,

- периодические головные боли в лобно-теменной областях, давящего характера, сопровождающиеся тошнотой, однократной рвотой, купирующиеся найзом.

Данных неврологического статуса: форма черепа долихоцефальная, усиление венозного рисунка в височных областях, при высовывании языка дивиация слегка влево, повышение мышечного тонуса дистально в нижних конечностях, снижение диффузно, мраморность кожных покровов, смешанный дермографизм.

Наличие в анамнезе жизни возможного фактора риска развития патологии нервной системы: протекание беременности на фоне раннего излития околоплодных вод (антенатальный период), ХФПН.

Данные дополнительных методов обследования:

- МРТ головного мозга: внемозговое кистозное образование в области латеральных отделов намета мозжечка слева (эпидермоидная, арахноидальная киста?), образование слизистой оболочки основной пазухи (полип? Киста с высоким содержанием белка? Полип верхнечелюстной пазухи?).

ЭКГ: общее замедление корковой ритмики (диффузное изменение по медленным волнам), задержка формирования корковой ритмики.

Все это подтверждает топический диагноз.

Возникновение ВСД характерно именно для пубертатного периода. Периодические головные боли в лобно-теменных областях, в основном во второй половине дня, которые сопровождаются признаками внутричерепной гипертензии, характерны для цефалгического синдрома. Психо - эмоциональные нарушения характерны для повреждения центрального уровня, а именно высших корковых структур (гипоталамо-гипофизарного комплекса).

Анализ крови от 19.02.13г.

Hb 149 г/л (N 120-140)

Лейкоциты 6*109/л

СОЭ 9 мм/ч

Клинический диагноз

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза заболевания лежит низкая адаптация к стрессовым ситуациям с расстройством гомеостаза и функциональными нарушениями. Имеются основания полагать, что психоэмоциональные нарушения при ВСД можно рассматривать как вторичные соматогенно обусловленные неврозоподобные состояния. Несколько о другой последовательности неврогенных и соматических изменений при ВСД говорят работы А. М. Вейна с соавт. и А. П. Мешкова. По их мнению, становление висцеральных функциональных расстройств в большинстве своем обусловлено дефектом нервно-вегетативного пути регулирования и графически ассоциируется с дисфункцией надсегментарных (подкорково-корковых) образований.
С академической точки зрения целесообразно рассматривать: 1) факторы, способствующие возникновению ВСД, и 2) вызывающие факторы.
1. Факторы предрасполагающие, способствующие возникновению ВСД (внутренние факторы).1) наследственно-конституциональная предрасположенность; 2) периоды гормональной перестройки организма (беременность, роды, пубертатный период, дизвариальные расстройства); 3) особенности личности больного (тревожные, мнительные, акцентуированные личности); 4) гиподинамия с детских лет;5) очаговая инфекция, шейный остеохондроз. 2.Вызывающие факторы (внешние факторы):1) острые и хронические психоэмоциональные стрессы, ятрогения; 2) инфекции (тонзиллогенная, вирусная); 3) физические и химические воздействия (токи СВЧ, вибрация, ионизирующая радиация, травма головного мозга, гиперинсоляция, хронические интоксикации); 4) злоупотребление алкоголем; 5) переутомление. Взаимодействие внутренних и внешних факторов ведет к нарушению на любом уровне сложной нейрогуморальной и метаболической регуляции сердечно-сосудистой системы, причем ведущим звеном патогенеза ВСД является поражение гипоталамических структур мозга, играющих координирующую и интегральную роль в организме. Ведущая роль в развитии ВСД отводится наследственно-конституциональным факторам, которые проявляются в виде: 1) функциональной недостаточности регулирующих структур мозга или чрезмерной их реактивности; 2) особенностей течения ряда метаболических процессов и 3) измененной чувствительности периферического рецепторного аппарата. Нарушения регуляции проявляются в виде дисфункции симпатоадреналовой и холинергических систем, гистамин-серотониновой и калликреин-кининовой систем, расстройств водно-солевого и кислотно-основного состояний, кислородного обеспечения физических нагрузок, снижения кислорода в тканях. Все это ведет к активации тканевых гормонов (катехоламинов, гистамина, серотонина и др.) с последующими расстройствами метаболизма, микроциркуляции с развитием дистрофических процессов в миокарде.

 

План лечения

1.Рекомендуемое поведение родителей с ребенком:

-соблюдение режима труда, отдыха и обучения (сон не менее 8 часов, спортивные секции 2 раза в неделю);

-ограничение просмотров телепередач не более 1,5 часов;

-органическое, правильное питание 4 раза в день (ограничение распития чая, кофе);

-профилактика очагов: отита, аппендицита;

-создание нормального микроклимата в семье;

2.Терапия:

-фитопрепараты (чая, отвары) в зависимости от жалоб и в течение двух месяцев;

-коррекция возникшего дисбаланса в нервной системе(успокаивающие, седативные средства);

-ноотропные препараты;

-комплекс витаминов и аминокислот, антиоксиданты;

-спазмолитики;

-физиотерапия шейного отдела позвоночника;

-наблюдение у невролога.

 

Дневник.

Г.

Состояние больного удовлетворительно. Сознание ясное, концентрация внимания не снижена. Дополнительных жалоб нет. Соматические и неврологические статусы без отрицательной динамики. Лечение переносит хорошо. ЧД 20 в мин., ЧСС 84уд/мин, t=36,6.

Г.

Состояние больного стабильное. Головные боли усиливаются. АД стабильное Соматические и неврологические статусы без отрицательной динамики. Лечение переносит хорошо. ЧД 18 в мин., ЧСС 80уд/мин, t=36,8.

Г.

Состояние больного стабильное. Жалобы не предъявляет. Головных болей нет. Боли снизились. Соматические и неврологические статусы без отрицательной динамики. Лечение переносит хорошо. ЧД20 в мин., ЧСС 84уд/мин, t=36,4.

Г.

Состояние больного стабильно. Жалобы не предъявляет. Соматические и неврологические статусы без отрицательной динамики. Лечение переносит хорошо. ЧД 20 в мин., ЧСС 80уд/мин, t=36,7.

ПРОГНОЗ

Так как заболевание диагностировано вовремя, применено адекватное лечение вегетативных патологий, то в дальнейшем у ребенка не будет особых, серьезных проблем: прогноз благоприятный. Но при запущении состояния, несоблюдении профилактики, режима дня, симптомы могут нарастать заново из-за незрелости защитных механизмов, тормозящего влияния патологического процесса на психическое развитие ребенка, что приведет к заболеваниям психосоматического характера. А такой ребенок плохо приспосабливается к окружающим условиям, не может жить полноценной жизнью, причем в большинстве случаев все проблемы сохранятся и после взросления.

 

 

Список литературы.

1)Бадалян Л.О. Детская неврология, Москва «Медицина» 1984 года.

2)Скоромеец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Москва «Медицина» 2001 год.

3)Лобанов Ю.Ф. и др. Основные физические и параклинические константы детского возраста, Барнаул 2011 год.

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

 

Кафедра нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии

ФПК и ППС

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Шумахер Григорий Иосифович

Преподаватель: к.м.н., доцент Морозова Ирина Станиславовна

Куратор: ст. 437 группы, Барабаш Любовь Юрьевна

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Х. Х. Х., 11 лет

 

 

Клинический диагноз: Вегетососудистая дистония, с психо-эмоциональными нарушениями, с цефалгическим синдромом.

 

 

Дата начала курации: 21.02.2013год.

Дата окончания курации: 28.02.2013год.

 

 

Барнаул, 2013 год.

Анамнестические данные

Паспортная часть

Ф.И.О.: Х.Х.Х.

Возраст: 11 лет.

Дата рождения: 2.11.2002год.

Место жительства: г.Барнаул

Дата поступления в стационар: 18.02.2013год.