Городского поселения наро-фоминск

Я,

 

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

 

 

,

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность) в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой претендует гражданин (если применимо)

 

зарегистрированный по адресу:

(адрес места регистрации)

,

 

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть) , (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, выдавший паспорт)   (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)   (в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ за отчетный период с 01 января 20___г. по 31 декабря 20___г. об имуществе, принадлежащем   (фамилия, имя, отчество)   на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на «____»_____________20___г.   _________________ ^1 Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации. ^2 Сведения предоставляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность предоставлять такие сведения отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.     РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ^3 № п/п Вид дохода Величина дохода ^4(руб.)   Доход по основному месту работы     Доход от педагогической деятельности и научной деятельности     Доход от иной творческой деятельности     Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях     Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях     Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)     Итого доход за отчетный период   _________________ ^3 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период. ^4 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ О РАСХОДАХ ⁵

 

№ п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения^6
	Земельные участки: 1) 2) 3)
	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)
	Транспортные средства: 1) 2) 3)
	Ценные бумаги: 1) 2) 3)

⁵ Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 03.12.2012 № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

⁶Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

Недвижимое имущество

 

№ п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности^7	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Основание приобретения и источник средств ^8
^1	^2	^3	^4	^5	^6
	Земельные участки^9: 1) 2) 3)
	Жилые дома, дачи: 1) 2) 3)
	Квартиры: 1) 2) 3)
	Гаражи: 1) 2) 3)
	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

 

_____________________

⁷Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

⁸Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 07.05.2013 №79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

⁹Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

Транспортные средства

 

№ п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности^10	Место регистрации
^1	^2	^3	^4
	Автомобили легковые: 1) 2)
	Автомобили грузовые: 1) 2)
	Мототранспортные средства: 1) 2)
	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
	Водный транспорт: 1) 2)
	Воздушный транспорт: 1) 2)
	Иные транспортные средства: 1) 2)

_____________________

¹⁰Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

 

 

РАЗДЕЛ 4. СВЕДЕНИЯ О СЧЕТАХ В БАНКАХ

И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

 

№ п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета^11	Дата открытия счета	Остаток на счете^12 (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств^13(руб.)
^1	^2	^3	^4	^5	^6

_____________________

¹¹Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

¹²Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

¹³Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

 

РАЗДЕЛ 5. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

 

№ п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации^14	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал^15 (руб.)	Доля участия^16	Основание участия^17
^1	^2	^3	^4	^5	^6

_____________________

¹⁴Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

¹⁵Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

¹⁶Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

¹⁷Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

 

Иные ценные бумаги

 

№ п/п	Вид ценной бумаги^18	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость^19 (руб.)
^1	^2	^3	^4	^5	^6

 

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _______________________________________________.

_____________________

¹⁸Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1. «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».

¹⁹Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.