Алгоритмы умений и навыков для Итоговой государственной аттестации.

Алгоритмы умений и навыков для Итоговой государственной аттестации.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНО-МОЗГОВАЯ РЕАНИМАЦИЯ

ОЦЕНКА СИТУАЦИИ, ПОДГОТОВКА

1. Перед началом реанимационных мероприятий необходимо попросить присутствующих рядом вызвать "Скорую помощь" и зафиксировать время начала проведения реанимационных мероприятий.

2. Проверка личной безопасности и устранение опасности

3. Укладывание пострадавшего на пол (землю).

4. Оценка сознания и дыхания (10"): взяв пострадавшего за надплечные мышцы нажать до боли, встряхнуть, одновременно громко спросить «Кто Вы?» и оценить наличие дыхания по видимой экскурсии грудной клетки.

5. Проверка пульса на сонных артериях (5-10").

6. Непрямой (закрытый) массаж сердца.

7. Восстановление проходимости дыхательных путей.

8. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Если Вы подразумеваете перелом позвоночника у пострадавшего, голову назад запрокидывать не рекомендуется.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

1. Ладонную поверхность кисти наложить на нижнюю треть грудины (геометрический центр грудной клетки), сверху наложить вторую ладонь, руки держать под углом 90° к груди пострадавшего.

2. Толчкообразно производить давление на грудину по направлению к позвоночнику на глубину не менее 5 см (руки в локтях не сгибать).

3. Ослабить давление, не отнимая рук от грудины.

4. Аналогичные движения производить ритмично не менее 100 в минуту.

5. Выполнить 30 компрессий.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ) «РОТ В РОТ»

1. Встать к голове пострадавшего.

2. Вывести нижнюю челюсть в «собачий прикус»: ладонями обеих рук охватить нижнюю челюсть за вертикальную ветвь, упираясь большими пальцами в отростки нижней челюсти. Вывести нижнюю челюсть вниз, а затем вперед.

3. Осмотреть ротовую полость.

4. Если присутствуют слизь, кровь и т.д. осторожно повернуть голову пострадавшего набок от себя. Освободить ротоглотку, с помощью 2 пальцев, обернутых салфеткой.

5. Повернуть голову пострадавшего в положение «прямо», запрокинуть ее назад (см. п. 2).

6. На рот пострадавшего положить маску с защитным клапаном (или её аналог).

7. Запрокинуть голову пострадавшего, одной рукой зажать ноздри.

8. Сделать глубокий вдох, плотно прижать свои губы к губам пострадавшего и сделать выдох в дыхательные пути пострадавшего (при этом его грудная клетка должна подниматься) – 1 секунда.

9. Отстраниться от больного (при этом происходит пассивный выдох, его грудная клетка опускается) – 1 секунда.

10. Сделать второй выдох в дыхательные пути пострадавшего (при этом его грудная клетка должна подниматься) – 1 секунда.

11. Частота 8-12 вдуваний в минуту.

 

2.Наложить повязку "чепец" на голову:

1. Пациент располагается в удобном для него положении.

2. Отделяется кусок бинта около 0,5 метра.

3. Кусок бинта укладывается на середину темени, концы бинта свисают впереди ушей.

4. Пациент держит концы в натянутом положении.

5. Студент берёт в правую руку «головку» бинта брюшком вверх.

6. Первый тур накладывается вокруг головы через лоб и затылочную область.

7. Дойдя до лямки бинт оборачивают вокруг неё и возвращается на противоположную сторону через затылок.

8. Дойдя до лямки бинт оборачивают вокруг неё и возвращается на противоположную сторону через лоб.

9. Повторяются пункты 7 – 8 с перекрытием предыдущего тура на 2/3 постепенно смещаясь вверх до соединения туров.

10. Конец бинта фиксируется к лямке.

11. Концы лямок завязываются под подбородком.

3.Наложить черепашьи повязки на локтевой и коленный суставы:

Черепашья повязка на коленный сустав (расходящаяся):

1. Пациент располагается в удобном для него положении.

2. Студент должен проследить, чтобы нижняя конечность находилась в функционально выгодном положении.

3. Студент берёт в правую руку «головку» бинта брюшком вверх.

4. Фиксирующий тур бинта проводится через середину надколенника.

5. Наложение тура в проксимальном направлении от первого тура с перекрытием на 2/3 предыдущего тура.

6. Наложение тура в дистальном направлении от 1 тура с перекрытием 2/3 предыдущего.

7. Выполнение пунктов 5 и 6 до перекрытия в/3 голени и н/3 бедра.

8. Последний тур накладывается в проксимальном направлении.

 

Черепашья повязка на коленный сустав (сходящаяся):

1. Пациент располагается в удобном для него положении.

2. Студент должен проследить, чтобы нижняя конечность находилась в функционально выгодном положении.

3. Студент берёт в правую руку «головку» бинта брюшком вверх.

4. Фиксирующий тур бинта проводится через середину надколенника.

5. Наложение тура на границе с/3 и н/3 бедра.

6. Наложение тура на границе в/3 и с/3 голени.

7. Поочерёдное наложение туров сходясь в дистальном и проксимальном направлениях с перекрыванием на 2/3 предыдущего тура.

8. Последний тур накладывается в проксимальном направлении.

Черепашья повязка на локтевой сустав (расходящаяся):

1. Пациент располагается в удобном для него положении.

2. Студент должен проследить, чтобы верхняя конечность находилась в функционально выгодном положении.

3. Студент берёт в правую руку «головку» бинта брюшком вверх.

4. Фиксирующий тур бинта проводится через локтевой отросток.

5. Наложение тура в проксимальном направлении от первого тура с перекрытием на 2/3 предыдущего тура.

6. Наложение тура в дистальном направлении от 1 тура с перекрытием 2/3 предыдущего.

7. Выполнение пунктов 5 и 6 до перекрытия в/3 предплечья и н/3 плеча.

8. Последний тур накладывается в проксимальном направлении.

Черепашья повязка на локтевой сустав (сходящаяся):

1. Пациент располагается в удобном для него положении.

2. Студент должен проследить, чтобы верхняя конечность находилась в функционально выгодном положении.

3. Студент берёт в правую руку «головку» бинта брюшком вверх.

4. Фиксирующий тур бинта проводится через локтевой отросток.

5. Наложение тура на границе с/3 и н/3 плеча.

6. Наложение тура на границе в/3 и с/3 предплечья.

7. Поочерёдное наложение туров сходясь в дистальном и проксимальном направлениях с перекрыванием на 2/3 предыдущего тура.

8. Последний тур накладывается в проксимальном направлении.

4.Наложить повязку Дезо:

1. Пациент располагается в удобном для него положении.

2. Студент должен проследить, чтобы в/к находилась в функционально выгодном положении.

3. В подмышечную область подкладывается валик типа «боб»

4. Студент берёт в правую руку «головку» бинта брюшком вверх.

5. Первый ту бинта начинается со здоровой стороны в сторону больной.

6. Повторить 5 пункт 2-3 раза с целью прижатия больной руки к туловищу.

7. Из здоровой подмышечной впадины бинт раскатывается по передней поверхности грудной клетки на больное надплечье

8. Далее тур спускается вниз, подхватывая предплечье сзади наперёд.

9. По передней поверхности грудной клетки тур вновь идет в здоровую подмышечную впадину.

 

10. По задней поверхности туловища на больное надплечье

11. Тур спускается вниз по передней поверхности грудной клетки и подхватывает предплечье спереди назад.

12. Тур по спине в здоровую подмышечную впадину.

13. Повторить пункты 5 – 12 до надёжной фиксации руки. Правильно наложенная повязка образует 2 треугольника спереди и сзади.

 

5.Наложить колосовидную повязку на плечевой сустав:

1. Пациент располагается в удобном для него положении.

2. Студент должен проследить, чтобы в/к находилась в функционально выгодном положении.

3. В подмышечную область подкладывается валик типа «боб».

4. Студент берёт в правую руку «головку» бинта брюшком вверх.

5. Фиксирующие туры накладываются в в/3 плеча или бинт накладывают на переднюю поверхность грудной клетки, начиная с со здоровой стороны

6. Тур бинта идет на переднюю поверхность плечевого сустава, огибая плечо сзади и направляясь в подмышечную впадину.

7. Выйдя на переднюю и боковую поверхность сустава и на плечо на границе в/3 и с/3, далее по спине раскатывают в здоровую подмышечную впадину.

8. Повторяют пункты 5 – 7 с перекрытием предыдущего на 2/3 в проксимальном направлении до надплечья.

9. Конец бинта фиксируется булавкой.

10. Рука фиксируется на косынку.

 

6.Наложить повязку "перчатку" на пальцы кисти:

1. Пациент располагается в удобном для него положении.

2. Студент должен проследить, чтобы кисть находилась в функционально выгодном положении.

3. Студент берёт в правую руку «головку» бинта брюшком вверх.

4. Первый и второй фиксирующие циркулярные туры накладываются на запястье полностью перекрывая друг друга.

5. Следующий тур накладывается по тылу кисти до ногтевой фаланги (на левой руке начинается с V пальца, на правой с I пальца).

6. Фаланга обертывается петлей.

7. По тыльной поверхности пальца и кисти возвращается на запястье.

8. Далее повторяются действия 5-7 со смещением в проксимальном направлении на 1/3 ширины бинта до закрытия пальца.

9. Закрепляющий тур на запястье.

10. Далее повторяются действия с 5-9 по очереди на остальных пальцах.

 

7.Наложить транспортную иммобилизацию лестничной шиной при переломе плеча:

Оснащение: Шина Крамера (120 см), бинты, ножницы, валик, ватно-марлевые прокладки.

1. Предоставить пациенту удобное для него положение (сидя).

2. Встать лицом к пациенту.

3. Взять шину Крамера, которая была подготовлена для работы ранее (обложена ватой и перебинтована).

4. На здоровой конечности измерить расстояние от основания пальцев до локтя и на этом уровне согнуть шину под прямым углом.

5. Затем провести моделирование шины на себе: в образовавшийся угол поставить свой локоть (правой или левой верхней конечности в зависимости от травмы у пациента). Второй рукой взять другой конец шины и натянуть ее до спины.

6. Шину Крамера наложить по задней поверхности плеча, фиксируя при этом суставы – плечевой, локтевой, лучезапястный.

7. Поврежденная верхняя конечность должна быть в физиологическом положении: в локтевом суставе прямой угол, плечо несколько отведено от туловища (вложить в подмышечную впадину валик), ладонь повернута к туловищу, пальцы полусогнуты.

8. Костные выступы и суставы изолировать ватно-марлевыми прокладками.

9. Шину фиксировать к кисти, предплечью и плечу спиральной повязкой, а в области плечевого сустава – колосовидной.

10. Верхнюю конечность дополнительно иммобилизовать косыночной повязкой.

 

8.Наложить транспортную иммобилизацию лестничной шиной при переломе предплечья:

Оснащение: Шина Крамера длиной 80 см, бинты, валик, ватно-марлевые прокладки, косынка, ножницы.

1. Предоставить пациенту удобное для него положение (сидя).

2. Встать лицом к пациенту.

3. Взять шину Крамера, которая была подготовлена для работы ранее (обложена ватой и перебинтована).

4. На здоровой верхней конечности отмерить расстояние от основания пальца до локтевого сустава и согнуть шину под прямым углом.

5. Второй конец шины должен достать середины плеча.

6. Наложить шину на поврежденную верхнюю конечность так, чтобы ладонная поверхность кисти была повернута к туловищу, пальцы полусогнуты (вложить валик в ладонь), локтевой сустав под прямым углом.

7. Костные выступы изолировать ватно-марлевыми прокладками.

8. Шину фиксировать к верхней конечности спиральной повязкой снизу вверх.

9. Конечность дополнительно иммобилизовать косыночной повязкой.

 

 

ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ ШИНА

 

 

1. Наложение шины не предусматривает снятия одежды и обуви.

2. При открытых переломах или порезах необходимо вначале наложить на рану стерильную повязку, а затем шину.

3. Изделие с расстегнутой молнией накладывается на конечность.

4. Молния застёгивается.

5. Шины надуваются ртом максимально; или с помощью устройства для нагнетания воздуха (до 50 мм рт.ст.)

6. Клапан плотно закрывается осевым перемещением головки клапана вдоль основания клапана, после чего пострадавший может быть эвакуирован или размещен на надувной подушке.

7. При снятии шин сначала открывается клапан для выпуска воздуха.

8. После уменьшения давления в шинах расстегивается молния и изделие снимается с конечности.

 

9.Наложить жгут Эсмарха при кровотечении на плечо, предплечье, бедро, голень:

1. Поднять пораженную конечность вверх (при наличии кровотечения – осуществляя пальцевое прижатие)

2. На 8-10 см выше раны наложить прокладку из тонкой ткани (2-3 тура бинта)

3. Растянутый жгут Эсмарха приложить к медиальной поверхности конечности;

4. Сделать 2-3 тура растянутым жгутом так, чтобы туры не ложились один на другой

5. Остальную часть жгута наложить без натяжения равномерно распределив туры на протяжении 7-8 см.

6. Застегнуть жгут (цепочка-крючок или запонка-дырочка)

7. Проконтролировать правильность наложения жгута (отсутствие пульса на артериях ниже пережатия, побледнение конечности, остановка кровотечения, отсутствие боли под жгутом);

8. Под один из туров жгута подложить записку с указанием даты и времени его наложения;

9. Проверить дыхание, пульс на другой конечности, при возможности измерить АД.

10.

10.ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Методы временной остановки кровотечения без опасности для здоровья могут быть использованы не более 1-3 часов.

Методы

1. Сдавление в ране.

• Тугая повязка.

• Тугое тампонирование.

2. Остановка положением.

• Иммобилизация (шинирование).

• Возвышенное положение конечности.

3. Прижатие на протяжении.

• Пальцевое.

• Валиками с максимальным сгибанием конечности.

• Прижатие в местах сгиба, где артерия на поверхности.

• Наложение жгута.

Любое движение конечности стимулирует в ней кровоток. ШИНИРОВАНИЕ конечностей позволяет уменьшить кровотечение.

Интенсивность венозного кровотечения можно значительно снизить путем ПОДНЯТИЯ КОНЕЧНОСТИ выше уровня сердца. Эффективно в сочетании с прямым надавливанием.

Пальцевое прижатие артерии для прекращения кровотока в нижней 1/3 плеча:

Положите большой палец на внутреннюю поверхность средней 1/3 плеча, прижмите и удерживайте до тех пор, пока не убедитесь по пульсу в правильности выполнения этой манипуляции.

Кровотечение из конечностей можно остановить СГИБАНИЕМ. Для этого в локтевой сгиб или подколенную ямку, в зависимости от места кровотечения, укладывается марлевый валик, а затем конечность максимально сгибается и прибинтовывается.

ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА.

Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.

 

ТРАХЕОСТОМИЯ

Материальные ресурсы

1. Манипуляционный столик

2. Электроотсос

3. Трубка трахеотомическая

4. Скальпель 2 шт

5. Пинцет хирургический 10 шт

6. Пинцет анатомический

7. Кровоостанавливающие зажимы 10 шт

8. Ножницы Купера изогнутые по плоскости 1

9. Желобоватый зонд

10. Тупые крючки Фарабера 2

11. Острые однозубые крючки

12. Ранорасширитель трахеи Труссо

13. Тупые трёх – четырёх зубые крючки 2-4

14. Двойные трахеотомические канюли различных размеров (3-4 шт)

15. Иглодержатель с режущей иглой

16. Ножницы

17. Бельевые цапки

18. Зеркало Киллиана

19. Почкообразный тазик стерильный

20. Шприцы 5мл -1 и 10 мл-1

21. Кетгутовые лигатуры

22. Шелковые лигатуры № 3

23. Стерильный катетер 4-5 мм

24. Лекарственные средства

· Спирт этиловый 70% - 10 мл.

· Антисептическое средство для обработки рук.

· Дезинфицирующее средство

· Йод

· 1-2% р-р новокаина или лидокаина

25. Прочий расходуемый материал

· Стерильное белье: Простыня -1 Пеленка - 2

· Стерильные перчатки

· Нестерильные перчатки

· Жидкое мыло с дозатором

· Стерильные марлевые салфетки

· Маска стерильная

· Очки защитные

· Халат стерильный

· Емкость для отработанного материала

· Ёмкость для отработанного инструментария

Алгоритм

I. Подготовка к процедуре.

1. Оценить уровень сознания пациента, состояние респираторной системы, основные показатели жизнедеятельности.

3. Уложить пациента на операционном столе

4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

5. Подготовить необходимое оборудование и инструментарий.

6. Надеть защитную одежду (халат, маску, очки).

7. Обработать руки хирургическим способом

8. Надеть стерильные перчатки.

9. Накрыть стерильный стол для трахеотомии.

10. Подготовить инструмент с учётом хода операции.

II. Этапы выполнения трахеотомии:

· положение больного: лежа на спине с разогнутой шеей и валиком, уложенным под спину;

· анестезия: при оказании неотложной помощи - местная, при проведении плановой операции - интубационный наркоз;

· расположение разреза: по отношению к перешейку щитовидной железы различают трахеотомию верхнюю, среднюю и нижнюю;

· выполнение разреза кожи: строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной выемки;

· смещение перешейка щитовидной железы: вверх или вниз в зависимости от способа операции;

· рассечение колец трахеи: линейный разрез через 2 и 3 кольца трахеи и введение трахеотомической трубки;

· фиксация трубки, ушивание раны, наложение асептической повязки. При необходимости длительного ношения трубки производится трахеостомия - образование круглого отверстия на передней поверхности трахеи - стомы.

· Присоединить стерильный катетер для отсасывания к соединяющей трубке электроотсоса.

· Опустить катетер в стерильный физиологический раствор и провести 1 отсасывание для удаления сгустков и мокроты из катетера. Аспирацию повторять неоднократно до восстановления свободной проходимости дыхательных путей. НЕ ПРОВОДИТЬ ОТСАСЫВАНИЕ более 10-15 с. В интервалах между аспирацией проводить искусственную вентиляцию легких аппаратом.

III. Окончание процедуры

Оценить состояние дыхательной системы и жизненные показатели.

Отработанные материалы и инструменты сбросить в ёмкость для дезинфекции

Снять перчатки и сбросить в емкость для дезинфекции.

Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию

Необходимо письменное согласие в истории болезни на проведение трахеотомии, по возможности самого пациента или его законных представителей. При невозможности получить такое согласие из-за тяжести состояния больного и отсутствия времени на поиск законных представителей решение принимается консилиумом врачей в составе лечащего врача, анестезиолога-реаниматолога, заместителя гл. врача по медицинской части учреждения или дежурного администратора. При невозможности собрать консилиум, вопрос решает лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

 

13.Определение группы крови с помощью цоликлонов:

1. Достать набор для определения группы крови из холодильника и дать ему согреться.

2. Произвести макрооценку реагентов (отсутствие хлопьев, помутнения, неистекший срок годности).

3. На плоскость планшета в разные ячейки нанести цоликлоны анти-А и анти-В по две капли (0,1 мл).

4. Взять кровь из IV пальца кисти на одну из ячеек планшета.

5. Рядом с каплями антител нанести исследуемую кровь по одной маленькой капле, приблизительно в 10 раз меньше (0,01 мл).

6. Антитела и кровь смешать стеклянной палочкой, которую досуха вытирать перед размешиванием каждой капли.

7. Наблюдать за реакцией и оценить результат при легком покачивании в течение не более 3 минут.

8. Заполнить бланк определения группы крови.

14. Кольпоцентез.
Пункция позадиматочного - заднего Дугласова - пространства через задний свод влагалища.
Цель: диагностическая, лечебная, лечебно – диагностическая.
Врач в хирургическом костюме, чепчике, маске и фартуке. После мытья рук, обработать их дезинфицирующим раствором, надеть стерильные перчатки.
Хирургические инструменты: ложкообразное зеркало Симбса №2, подъемник Отта №2, пулевые щипцы, корнцанг, длинная пункционная игла, стеклянный шприц, вата, 0,05 % раствор хлоргексидина, одноразовый шприц.
Обезболивание: 10 мл анестетика, например, 1% новокоин

Больная находится на гинекологическом кресле в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями.
Ход операции:
Обработка промежности дез раствором, ватой на корнцанге сверху вниз,
Введение зеркала и подъемника во влагалище, обнажение шейки матки,
Санация влагалища и влагалищной части шейки матки дез раствором,
Фиксация шейки матки пулевыми щипцами за заднюю губу по срединной линии,
Местная инфильтративная анестезия места предполагаемой пункции, проекции пространства между крестцово-маточными связками, 1% раствором новокаина 10 мл.
Длинной пункционной иглой, надетой на стеклянный шприц, произвести пункцию позадиматочного пространства,
Потянуть поршень шприца на себя, снять шприц, оценить вытекающую жидкость,
Удалить иглу,
Снять пулевые щипцы,
Санация влагалища и влагалищной части шейки матки дез раствором,
Извлечение зеркала и подъемника.

15.МЕТОДИКА ВЗЯТИЯ МАЗКОВ

МЕТОДИКА ВЗЯТИЯ МАЗКОВ ДЛЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для исследования используют материал, взятый из заднего свода влагалища, уретры и цервикального канала. Материал берут специальными щеточками или ложечками Фолькмана. Для взятия материала из цервикального канала щеточка вводится в него на 1-1,5 см. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе и после полного высыхания фиксируют. При фиксировании мазок закрепляется на поверхности предметного стекла, и поэтому при последующей окраске препарата микробные клетки не смываются. Кроме того, убитые микробные клетки окрашиваются лучше, чем живые. Затем мазки окрашивают по методике Грамма. После окраски препараты просматривают в световом микроскопе, используя иммерсионный объектив.

Результаты окраски: Грам (+) микроорганизмы окрашиваются основным красителем в темно-фиолетовый цвет, Грам (-), воспринимая дополнительную окраску, приобретают ярко-малиновый цвет.

 

МЕТОДИКА ВЗЯТИЯ МАЗКОВ ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ С ЭКЗО- И ЭНДОЦЕРВИКСА ПО ПАПАНИКОЛАУ

Мазки берутся не ранее, чем через 48 часов после полового акта, влагалищных орошений, введения свечей, влагалищного исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят наконечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпителия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

 

МЕТОДИКА ВЗЯТИЯ МАЗКОВ НА ГОРМОНАЛЬНУЮ ЦИТОЛОГИЮ

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяжении менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверхностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно окрашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ - 80,7±9,3, ЭИ - 75,4±0,6.

 

16.МЕТОДИКА БИМАНУАЛЬНОГО (ДВУРУЧНОГО) ИССЛЕДОВАНИЯ.

Гинекологическое обследование производят на гинекологическом кресле (или жесткой кушетке) в положении больной на спине с раздвинутыми ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (после обязательного опорожнения мочевого пузыря и, желательно, прямой кишки).

Исследование гинекологических больных выполняют в стерильных (одноразовых) перчатках. Применяемые для исследования инструменты должны быть стерильными (одноразовыми).

Бимануальное (двуручное) исследование проводят после осмотра в зеркалах и влагалищного (внутреннего) исследования.

Является продолжением влагалищного исследования. Для этого слегка согнутые пальцы кисти левой руки дополнительно располагают на передней брюшной стенке. Это позволяет провести пальпацию матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. При исследовании матки пальцы правой руки переводят в передний свод, левую руку кладут на переднюю стенку живота и придвигают матку к правой руке. Сближая обе руки, находят тело матки и определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив пальпацию матки, приступают к исследованию придатков матки (поочередно). Для этого пальцы наружной руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза, а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища. Неизмененные маточные трубы и яичники обычно не пальпируются. Выделения в норме слизистые, бесцветные.

 

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ

Дефибрилляция с помощью ручного дефибриллятора осуществляется либо с помощью электродов многоразового использования, которые являются частью самого прибора или же с помощью одноразовых электродов — пластырей.

Многоразовые электроды - перед их наложением, кожу нужно смазать гелем (если аппарат предусматривает гель), чтобы снизить трансторакальный импеданс. Нельзя допускать образования гелевого «мостика» между электродами — иначе мы получим короткое замыкание с резким снижением реального разряда и уменьшением эффективности. Для дефибрилляции используется только специальный токопроводящий гель (жирный на ощупь, очень липкий, его трудно счистить с электродов). На электроды нужно обязательно надавливать (с силой 10–20 кг), чтобы добиться оптимального контакта и снижения импеданса. Если аппарат не предусматривает гель, тто между электродами и телом – марлевые салфетки (4-5 слоев, смоченные 0,9% - 4% раствором NaCl).

Одноразовые электроды-пластыри уже в процессе производства смазываются гелем, что позволяет быстро накладывать их на грудную клетку. Площадь поверхности пластырей также больше площади поверхности большинства электродов, что снижает трансторакальный импеданс. На них не нужно давить.

 

АВТОМАТИЧЕСКИЕ НАРУЖНЫЕ ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ - способны анализировать сердечный ритм. АНД используют в лечении ФЖ/ЖТ:

1. Прибор включают (либо нажимают клавишу ON, либо сдвинув крышку)

2. На грудную клетку в соответствии с приложенной картинкой приклеивают электроды-пластыри.

3. Некоторые приборы начинают анализ ритма самостоятельно, на некоторых нужно нажимать клавишу Analyze. После этого прибор начинает давать голосовые инструкции. После анализа ритма прибор сообщает о необходимости разряда. До включения разряда убедиться, что все окружающие в безопасности (каждый должен сказать: - «я в безопасности»)

4. Если нужен разряд, то нажимают кнопку SHOCK. Разряды повторяют до того, как появится устойчивый ритм, или же проводят три разряда.

 

ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ РАННЕЙ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ

Проанализировать ритм. При наличии фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии -

Произвести разряд по схеме: 200 Дж – от 200 до 300 Дж – до 360 Дж при продолжающейся ФЖ.

После проведения одного первичного разряда в течение 2 минут проводится СЛР, начиная с массажа сердца (30:2)

• Анализ ритма/пульса сразу после разряда не проводится! Доказано, что эффективные механические сокращения миокарда даже при успешной дефибрилляции появляются только к концу второй минуты. Все это время кровообращение поддерживается массажем сердца. Только через 2 минуты СЛР контроль ритма!

• Важно: если первичная дефибрилляция не привела к успеху и продолжается ФЖ/ЖТ – набор заряда, разряд – немедленное начало СЛР 30:2, начиная с массажа

• Данные две минуты после второго разряда служат для выполнения элементов вторичного ABCD (подготовка пациента к длительной СЛР)

Вторичное ABCD одинаково для всех трех видов остановки сердца и включает в себя: продвинутое ведение дыхательных путей, эффективную вентиляцию и назначение медикаментов, соответствующих ритму.

И электроды, и пластыри для дефибрилляции нельзя размещать там, где находятся мази или другие трансдермальные системы. Во-первых, если это пластырь с нитроглицерином или другим лекарством, то он просто изолирует заряд. Во-вторых, пластырь или мазь с нитроглицерином могут взорваться. Поэтому перед дефибрилляцией смыть мазь или снять пластырь, после чего протереть кожу.

Как известно, вода проводит электрический ток. Если кожа пациента влажная, то произойдет короткое замыкание, и по-настоящему эффективного разряда не получится.

Если и пациент, и человек, выполняющий дефибрилляцию, находятся в контакте с водой или на влажной земле, то вполне вероятно, что вместо пациента разряд получит тот, кто пытается его спасти, в придачу будет ещё и ожог. Поэтому перед дефибрилляцией постарайтесь промокнуть кожу, а если вы на улице — перетащите пациента на сухое место. Важно: если у пациента предполагается травма, то до того, как его тащить, зафиксируйте шейный отдел позвоночника.

 

Аускультация сердца.

При проведении аускультации необходимо знать проекции отверстий сердца и клапанов на переднюю грудную стенку и места наилучшего выслушивания.

Аускультацию сердца необходимо производить в местах наилучшего выслушивания клапанов в строгой последовательности: верхушка сердца (митральный клапан), II межреберье справа (аортальный клапан), II межреберье слева у грудины (клапан легочной артерии), у основания мечевидного отростка справа (трехстворчатый клапан) и зона Боткина — Эрба III – IV межреберье слева у грудины (аортальный клапан).

Шумы сердца.

2.Aortic regurgitation – недостаточность аортального клапана - органический диастолический шум, выслушивается во II межреберье справа у грудины, лучше в зоне Боткина — Эрба и может проводится на сонные артерии.

3.Pulmonary stenosis – стеноз легочного ствола — выслушивается грубый систолический шум вдоль левого края грудины (тетрада Фалло).

4.Mitral stenosis – стеноз левого атриовентрикулярного отверстия — при выслушивании голодиастолический шум), выслушивается над верхушкой сердца и в зоне Боткина — Эрба.

5.Holosystolyc-.голосистолический шум (пансистолический) — начинается вместе с I тоном и продолжается всю систолу, почти всегда указывает на митральную недостаточность или трикуспидальную недостаточность либо на дефект межжелудочковой перегородки.При митральной недостаточности лучше всего выслушивается на верхушке, при трикуспидальной недостаточности — в нижней трети левого края грудины.

6.Mid – sistolic – среднесистолический шум — четко возникает после I тона и заканчивается перед II тоном, относятся шумы образованные изолированными клапанами (аортальный стеноз или стеноз легочной артерии), каорктация аорты, дефект межпредсердно перегородки и стеноз легочной артерии при триаде и тетраде Фалло.

7.Gallop – ритм галопа — определяется аускультативно трехчленный (редко четырехчленный) сердечный ритм, напоминающий по акустическим признакам топот галопирующей лошади. В течение каждого сердечного цикла выслушивается дополнительный тон, воспринимающийся как самостоятельный, а не как компонент раздвоения I или II тонов сердца.Появление ритма галопа имеет сеьезное прогностическое значение, особенно при острых заболеваниях (острый инфаркт миокарда, острый нефрит, миокардит).С выздоровлением исчезает.

8.Gallop – ритм галопа (прерывистый) — см. пункт 7.

9.Sistolic click – систолический щелчок — пролапс митрального клапана — высокочастотный мезосистолический щелчок («клик») и средне- или высокочастотный поздий систолический шум, выслушиваемый над верхушкой сердца и в зоне Боткина- Эрба. Прекардиальный щелчок — звуковой феномен, напоминающий звук при коклюшном кашле или клик диких гусей.

10.Arterial septal defect – дефект межпредсердной перегородки — врожденный порок, выслушивается систолический шум средней интенсивности во втором межреберье слева у края грудины лучше — в положении лежа.

11.PDA (patient ductus areteriosus) – незаращенный артериальный проток — порок врожденный — выслушивается систоло — диасолический шум («машинный») шум во II — III межреберье слева у грудины.

12.VSA (ventricular septal defect) - деффект межжелудочковой перегородки — врожденный порок, этот шум, занимает, как правило всю систолу, одинаков по интенсивности. Шум достаточно громкий и грубый, никуда не проводится.

Алгоритмы умений и навыков для Итоговой государственной аттестации.