Зав. кафедрой профессор А.Д.Куимов

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

Зав. кафедрой профессор А.Д.Куимов

Преподаватель ____________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного ______________________________________возраст______

Клинический диагноз (развернутый)

а). основное заболевание

б). осложнения

в). сопутствующие заболевания

Куратор (Ф.И.О., курс, группа)

Сокуратор (Ф.И.О., курс, группа)

 

А. Сбор, анализ и синтез информации.

Паспортные сведения.

1.1. Фамилия, имя, отчество

1.2. Возраст

1.3. Пол

1.4. Национальность

1.5. Образование

1.6. Место работы и профессия

1.7. Домашний адрес (выписывается из истории болезни)

1.8. Дата поступления в клинику

1.9. Диагноз направившего учреждения

Жалобы больного при поступлении.

Вначале выясняются ведущие жалобы, которые заставили больного обратиться к врачу и даются подробные характеристики каждой из них. Если больной жалуется на боли, нужно уточнить их локализацию, характер (острые, тупые, ноющие, колющие, сжимающие, жгучие, приступообразные или постоянные), их интенсивность, продолжительность, иррадиацию, связь с физической нагрузкой, положением тела, отрицательными эмоциями, волнением, охлаждением, приемом пищи, ее характером и т. д.).

Чем сопровождаются боли: чувством страха, тоски, холодным потом, головокружением, резкой слабостью, диспепсическими расстройствами (тошнота, рвота, изжога), одышкой, кашлем, ознобом и т.д.

Что облегчает, снимает, провоцирует или усиливает боли: прием лекарств (каких), тепло, определенное положение, физическая нагрузка и т.д.

Подробно описать другие жалобы: кашель, одышка, удушье, кровохарканье, температура, отеки и др.

Далее необходимо расспросить больного о функции всех органов и систем. О нормальном состоянии органов и систем записи в истории болезни делать не следует.

История настоящего заболевания.

Развитие и течение заболевания нужно изложить от момента проявления начальных признаков болезни до дня курации больного. При хроническом течении заболевания необходимо дать полную картину его течения в динамике, описать периодичность, сезонность течения или непрерывность и нарастание болезненных проявлений.

Анамнез болезни должен отражать следующее:

а). начало настоящего заболевания, первые симптомы, их характеристика

б). при каких обстоятельствах заболел, причины настоящего заболевания: волнение, физическое напряжение, охлаждение, травма, погрешность в еде, контакт с больными людьми или болеющими животными, птицами, профессиональные вредности

в). динамику развития заболевания. В хронологическом порядке проследить за изменениями основных признаков заболевания от момента их проявления до настоящего времени, появлением новых симптомов, периоды обострений и ремиссий, возможные причины, способствующие обострению заболевания. Подробно описывается последнее обострение перед поступлением в клинику.

г). какие ставились диагнозы и какие проводились лечебные мероприятия в различные периоды болезни, указать результаты лечения, возможные или явные осложнения лекарственной (или какой-либо другой) терапии.

История жизни больного.

Расспрос о жизни больного начинается с места рождения, места жительства и той семейной обстановки, в которой рос и развивался.

Младенчество: рождение в срок или преждевременно, каким по счету. Вскармливался грудью матери или искусственно. Когда начал ходить, говорить. Когда прорезались зубы. Не было ли рахита.

Детство и школьные годы: условия быта (квартира тесная, холодная, сухая, сырая), местность, питание (сколько раз в день, характер пищи, качество), состояние здоровья и развитие (не отставал ли от сверстников), как учился, легко или трудно было учиться, общее развитие и начало полового созревания.

Профессиональный анамнез: кем, где, сколько времени работал, в каких условиях, не было ли профессиональных вредностей. Условия труда в настоящее время (продолжительность, умственная или физическая работа, состояние рабочего помещения и т.д.). Бывают ли конфликты на работе. Как использует выходные дни и отпуск.

Вредные привычки: курение (с каких лет курит и сколько пачек сигарет в день), употребление спиртных напитков (частота, количество), употребление наркотиков, медикаментов (какие).

Перенесенные заболевания перечислить в хронологическом порядке, начиная с детства. Обратить особое внимание на инфекции: туберкулез, грипп, скарлатину, тиф, дизентерию, аллергические заболевания, нервно-психические травмы, отравления и глистные инвазии. Спросить о венерических заболеваниях, артериальной гипертонии, сахарном диабете, массе тела.

Семейно-половой анамнез: женат, замужем, с каких лет. Для женщин начало менструаций, их характер и цикл, беременность, роды (в срок или преждевременные, не было ли мертворожденных), аборты (не было ли осложнений). Смерть детей, в каком возрасте, причина. Менопауза протекала спокойно или болезненно. Был ли на военной службе (если нет указать причину). Пребывание в «горячих точках», ранения, контузии.

Наследственность: здоровье отца, матери, братьев, сестер. Состояние здоровья жены, мужа, детей. Если умерли, указать возраст, причину. Из заболеваний среди родственников особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, алкоголизм, сифилис, психические заболевания, сахарный диабет, ожирение.

Составить родословную и написать легенду.

Условные обозначения в родословной представлены на рисунке 1.

Рисунок 1

Рисунок 2

Критерии диагностики СПИД (критерии ВОЗ).

3 главных признака:

1. Снижение массы тела более, чем на 50% от первоначальной

2. Диарея, продолжающаяся более одного месяца

3. Длительная лихорадка (более 1 месяца), постоянная или интермиттирующая.

6 малых признаков:

1. Персистирующий кашель в течение одного месяца и более

2. Генерализованный зудящий дерматит

3. Рецидивирующий herpes zoster

4. Кандидоз носоглотки

5. Хроническая прогрессирующая диссеминированная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса.

Каждый случай СПИД у взрослых должен иметь не менее 2 "главных" признаков и, по крайней мере, 1 "малый" при отсутствии каких-либо известных причин подавления иммунитета.

Система органов дыхания.

Нос: его форма, западание, дефекты (наличие седловидного носа), имеется ли покраснение или изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, на местах лобных пазух и придаточных полостей (гайморовых)

Гортань: форма, наличие припухлостей, где и какой величины. Пальпация гортани, болезненная, безболезненная.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки - нормальная, бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, "куриная", "грудь сапожника". Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие асимметрии: выпячиваний, западаний. Равномерность экскурсий обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыхания: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный. Частота дыхательных движений в одну минуту. Ритм дыхания: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная).

Ощупывание грудной клетки. Наличие ригидности или вялости мышц грудной клетки, болезненность кожных покровов, мышц, ребер. Определение голосового дрожания (усиление, ослабление). Ощущение трения плевры при пальпации. Измерение окружности груди при спокойном движении, при глубоком вдохе, выдохе.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перкуторного звука над легкими - ясный (легочный), тупой, притупленный, тимпанический, коробочный, звук "треснувшего горшка", указать точно границы изменения звука. Треугольники Раухфуса-Грокка и Гирлянда, линия Демуазо и др.

Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди над ключицей (в сантиметрах), перешейка полей Кренига с обеих сторон, нижних границ легких по всем линиям, отдельно указать границы правого и левого легкого. Активная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмышечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев. Определение полученного пространства Траубе. Определение гаммы звучности спереди и сзади.

Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыхательных шумов - везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное с удлиненным выдохом, саккадированное, жесткое), бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Выслушивание побочных дыхательных шумов: сухие хрипы, тональность их, влажные хрипы (мелко-средне-крупнопузырчатые, крепитация). Шум трения плевры. Бронхофония.

 

Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области. Пальпация почек в положении лежа по Образцову (бимануальная) и стоя (по Боткину). Определение величины почек, смещаемость, положение, их консистенция, болезненность. Поколачивание поясничной области, Симптом Пастернацкого. Пальпация и перкуссия надлобковой области (мочевой пузырь).

Половая система: молочные железы у женщин - степень развития, наличие рубцов, опухолей, мастопатий, у мужчин - наличие гинекомастии. Пальпация низа живота, матки и ее придатков. Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, крипторхизм, аномалия полового члена.

 

Эндокринная система.

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина, консистенция, болезненность, подвижность. Форма глазных щелей, пучеглазие, симптом Грефе, Мебиуса, Штельвага и др. Нарушение роста, телосложение, пропорциональность отдельных частей тела. Выраженность вторичных половых признаков. Наличие гирсутизма, вирилизма.

 

Нервная система.

Сохранность сознания, речи, конкретность, логичность мышления, сохранность памяти на текущие и прошлые события. Настроение (ровное, подавленное, тревожное, эйфоричное и т. д.). Нет ли навязчивых идей. Походка, сухожильные, кожные и брюшные рефлексы. Дермографизм. Ширина и равномерность зрачков, реакция их на свет, наличие и отсутствие парезов и параличей. Равномерность болевой чувствительности.

III. Предварительный диагноз в виде нозологической гипотезы.

IV. Дифференциальный диагноз: исключение заболеваний, сходных по клиническому проявлению с нозологической гипотезой.

V. Клинический диагноз (развернутый), который включает в себя:

• нозологичесий диагноз с указанием формы (варианта), активности и стадии болезни
• функциональное состояние пораженного органа или ситемы
• осложнения
• сопутствующие болезни

 

Включает в себя:
- Лечение.

Обоснование лечения в соответствии с поставленным диагнозом, выписка рецептов для конкретного больного.

Эпикриз.

В эпикризе отражается диагноз больного, методы исследования, которые подтверждают данный диагноз, лечение больного и динамика заболевания на фоне лечения (уменьшение симптомов заболевания, появление побочных эффектов, ухудшение течения болезни и т.д.). Рекомендации для лечения больного после выписки из стационара: диета, режим, лекарственные препараты (конкретные препараты с режимом приема и конкретными дозами на русском языке).

Дневник курации. Список литературы.

 

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской терапии лечебного факультета

Зав. кафедрой профессор А.Д.Куимов

Преподаватель ____________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного ______________________________________возраст______