Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

Единственные дети, в силу их большей привязанности к родителям, скорее будут искать в партнере черты отца или матери. Наилучший прогноз для таких людей представляет брак с партнером, имевшим младшего брата или сестру (например, муж, бывший единственным ребенком, и жена, имевшая младшего брата). Наихудший прогноз имеют браки, в которых каждый из супругов был единственным ребенком в семье.

Важно также отметить, что комплементарность брака не является абсолютной гарантией его стабильности. Необходимо соотнести этот параметр с характером взаимоотношений в родительских семьях супругов. Например, муж ожидает от жены заботы о нем, в то же время бунтуя против чрезмерной опеки, как это делал со своей старшей сестрой. Важной моделью являются также взаимоотношения родителей супругов.

Совпадение жизненных событий

К ключевым жизненным событиям в генограмме относят рождение, смерть, брак, развод и временное разделение, переезд, серьезные заболевания, изменения во взаимоотношениях, в карьере, смену места работы и учебы, серьезные неудачи и успехи и т. д. Часто на вид несвязанные события, происходящие в одно и то же время в семейной истории, системно соотносятся и имеют глубокое влияние на функционирование семьи. Не предполагается, что одно событие вызывает другое и служит его причиной, скорее речь идет о сочетании событий, которые могут влиять на развитие семейных паттернов. Исследуя семейную историю, терапевт отмечает время, когда семья испытывала нагромождение стрессов, влияние травматических событий внутри семьи и взаимосвязь семейного опыта с социальными изменениями.

Выделяются следующие 4 типа совпадений:

1. Совпадение важного жизненного события в семье с началом развития или обострения симптома у какого-либо ее члена. Типичным примером этого вида совпадения является возрастная агрессия ребенка после рождения младшего братика или сестренки.

2. Группирование важных жизненных событий в переходный между стадиями жизненного цикла период. В этот период семьи особенно уязвимы. Например, крах профессиональной карьеры отца может наложиться на период между подростковым возрастом и фазой отделения ребенка от семьи и заметно

727

Глава 3

ухудшить взаимоотношения отца с сыном, который пытается идти своим путем. Или долго откладывавшая свой брак женщина выходит замуж вскоре после смерти отца. В этом случае терапевту стоит исследовать взаимоотношения женщины с отцом. Важнейший вопрос, на который должен ответить себе терапевт, состоит в том, почему семья пришла к нему на прием именно сейчас, а не раньше или позже.

3. Реакция на годовщину и совпадение событий по типу «возрастного рубежа». Некоторые совпадения представляют собой реакцию на годовщину какого-нибудь важного или травматического события. Например, депрессивное настроение, возникающее в одно и то же время ежегодно, может совпадать с годовщиной смерти родителя, причем эта связь не всегда осознанная. К определенному возрасту у членов семьи может резко возрастать тревога. Так, у мужчины, отец которого умер от инфаркта в 40 лет, может развиться страх смерти от сердечного приступа, когда он начинает преодолевать этот возрастной рубеж. Или женщина начинает особенно бояться развода, когда ее младшей дочери исполняется столько же лет, сколько было ей, когда семью покинул отец. Или такой пример. В консультацию обращается женщина с проблемным подростком тринадцати лет. В процессе интервью выясняется, что когда ей самой было тринадцать лет, у нее умерла мать. Возможно, она обращается за консультацией именно сейчас, так как сын приблизился к возрасту, в котором у нее самой отсутствует опыт общения с матерью.

4. Совпадение ряда событий с рождением ребенка может сделать его положение в семье особым. Так, на особое положение Зигмунда Фрейда в семье его родителей указывает ряд обстоятельств. В год его рождения умирает отец его отца, через год рождается и вскоре умирает брат, после чего в семье долгое время рождаются одни девочки. Кроме того, через пару лет после рождения Фрейда старшие сыновья отца от другого брака эмигрируют в Англию. Возможно, Фрейд стал для родителей заменой всех этих потерь. Напротив, ребенок, родившийся «не вовремя», когда семья не была к этому готова, может нести на себе печать скрытого отвержения. Внуки с симптоматическим поведением часто рождены в пределах двух лет от смерти прародителей. Стрессовые жизненные события, особенно потеря близких, увеличивают вероятность несчастных случаев. Потеря старшего ребенка передает его функции следующему, делая его надеждой семьи.

728

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

Повторение паттернов функционирования в следующих поколениях

Множество симптоматических паттернов, таких как алкоголизм, инцест, физические симптомы, насилие и суициды, воспроизводится из поколения в поколение. Выявление и исследование таких паттернов может помочь семье лучше понять используемые способы адаптации и найти альтернативы, чтобы избежать повторения неприятных моделей в настоящем и в будущем. Наследие «семейных программ» может оказывать влияние на ожидание и выборы в настоящем. Так, например, женщина, происходящая из семьи, где в нескольких поколениях происходили разводы, может воспринимать развод почти как норму. Выбор жизненного пути также может отталкиваться от жизненного опыта и интересов предыдущих поколений.

Триангулирование

как модель передачи паттернов взаимоотношений

Несмотря на огромную сложность и разнообразие семейных взаимодействий, которые к тому же меняются со временем, изучение семейной истории позволяет проследить передачу определенных форм взаимоотношений от поколения к поколению. Особенно удобно это делать, используя генограмму.

Очевидно, что наименьшая система состоит из двух человек. Анализируя генограмму, можно увидеть повторение динамических взаимоотношений. Так, на рис. 3.10 показано, что сыновья в каждом поколении имеют конфликтные взаимоотношения с отцами и тесную связь с матерями, в то время как дочери, напротив, — конфликтуют с матерями и близки с отцами. Все супруги имеют дистантные или конфликтные взаимоотношения друг с другом. Иными словами, налицо комплементарный паттерн супружеского дистанцирования, конфликтов между людьми одного пола и альянс между лицами разных полов. Можно тогда предположить, что сын и дочь в третьем поколении повторят эту модель дистанцированного брака, конфликты с детьми своего пола и близость с детьми противоположного.

Более сложный уровень анализа, соответствующий системному подходу, заставляет искать связи этих диадических взаимоотношений и открывать в них функцию других, исследуя таким образом семейные треугольники. С этой точки зрения дистанция между отцом и матерью может быть функцией близости отца и конфликта матери с дочерью. Можно выдви-

729

Глава 3

Рис. 3.10. Переход паттернов взаимоотношений в новые поколения

нуть подобные гипотезы для любых трех членов системы. Существование диады неустойчиво, поэтому пара имеет тенденцию втягивать третьего для стабилизации своих взаимоотношений. Триангуляцию считают основным механизмом передачи паттернов взаимоотношений от поколения к поколению. Одной из основных терапевтических стратегий при этом является отказ от треугольника и работа над решением проблем диады напрямую друг с другом. Так, если рассмотреть приведенный пример, тут могло бы помочь установление близких взаимоотношений дочери с матерью, даже если отец, с кем она была близка, находится с матерью в конфликте (возможно, опасение проявить нелояльность к отцу мешает дочери проделать это самостоятельно). Если бы дочь смогла этого достичь, вероятность возникновения у нее конфликтов с собственной дочерью (в следующем поколении) сильно бы уменьшилась. Кроме того, это рикошетом изменило бы взаимоотношения супругов.

Интервью по генограмме

Семейный психотерапевт собирает информацию о следующих вопросах:

1. О составе семьи: «Кто живет вместе в вашем доме? В каких они родственных отношениях? Были ли у супругов другие браки? Есть ли от них дети? Где живут остальные члены семьи?»

730

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

2. Демографическую информацию: имена, пол, возраст, стаж брака, род занятий и образование членов семьи и т. д.

3. О состоянии проблемы на данный момент: «Кто из членов семьи знает о проблеме? Как каждый из них видит ее и как на нее реагирует? Имеет ли кто-нибудь в семье подобные проблемы?»

4. Об истории развития проблемы: «Когда проблема возникла? Кто ее заметил первым? Кто думает о ней как о серьезной проблеме, а кто склонен не придавать ей особого значения? Какие попытки ее решить были предприняты и кем? Обращалась ли семья раньше к специалистам, были ли случаи госпитализации? Как изменились взаимоотношения в семье по сравнению с тем, какими они были до кризиса? Видят ли члены семьи изменения проблемы? В каком направлении: к лучшему или к худшему? Что случится в семье, если кризис будет продолжаться? Какими видятся взаимоотношения в будущем?»

5. О недавних событиях и переходах в жизненном цикле семьи: рождения, смерти, браки, разводы, переезды, проблемы с работой, болезни членов семьи и т. д.

6. О реакциях семьи на важные события семейной истории: «Какова была реакция семьи, когда родился каждый ребенок? В честь кого он назван? Когда и почему семья переехала в этот город? Кто пережил тяжелее всего смерть этого члена семьи? Кто перенес потерю легче? Кто организовывал похороны?» Оценка прошлых форм адаптации, особенно реорганизации семьи после потери и других критических переходов, дает ключ к пониманию семейных правил, ожиданий и паттернов реагирования.

7. О родительских семьях каждого из супругов: «Живы ли ваши родители? Если умерли, то когда и отчего? Если живы, то чем занимаются? На пенсии или работают? Разведены ли они? Были ли у них другие браки? Когда ваши родители встретились? Когда они поженились? Есть ли у вас братья или сестры? Старшие или младшие, какова разница в возрасте? Чем занимаются, находятся ли в браке и есть ли у них дети?» Терапевт может далее задать такие, же вопросы про родителей отца

щ матери. Надо собрать информацию по крайней мере о трех юколениях, включая поколение идентифицированного пациента. Важной информацией являются сведения о приемных Детях, выкидышах, абортах, рано умерших детях, других зна-

731

Глава 3

чимых для семьи людях (друзьях, коллегах, учителях, психотерапевтах и т. д.).

8. О семейных взаимоотношениях: «Есть ли в семье какие-либо члены, которые прервали взаимоотношения друг с другом? Кто-нибудь находится в серьезном конфликте? Какие члены семьи очень близки? Кому в семье данный человек доверяет больше всего? Все супружеские пары имеют некоторые трудности и иногда конфликтуют. Какие типы несогласия есть в вашей паре? У ваших родителей? В браках ваших братьев и сестер? Как каждый из супругов ладит с каждым ребенком?» Психотерапевт может задавать специальные циркулярные вопросы. Например, он может спросить у мужа: «Как вы думаете, насколько близки были ваша мать и ваш старший брат?» — и затем поинтересоваться мнением жены. Иногда полезно спрашивать, как другие члены семьи могли бы охарактеризовать людей, присутствующих на встрече: «Как ваш отец описал бы вас, когда вам было тринадцать лет, что соответствует возрасту вашего сына сейчас?» Цель таких циркулярных вопросов — выявление различий во взаимоотношениях с разными членами семьи. Обнаруживая несовпадающие взгляды разных членов семьи, терапевт попутно вводит в систему новую информацию, обогащая представление семьи о самой себе.

9. О семейных ролях: «Кто из членов семьи любит проявлять заботу 6 других? А кто любит, когда о нем заботятся? Кто в семье волевой человек? Кто самый авторитетный? Кто из детей послушнее? Кому сопутствует успех? Кто постоянно терпит неудачи? Кто теплый? Холодный? Дистанцированный? Кто больше всех болеет?» и т. д. Важно обращать внимание на ярлыки и клички, которые члены семьи дают друг другу (Супермать, Железная леди, Домашний тиран и т. д.). Они помогают понять эмоциональные паттерны в семейной системе.

10. О трудных для семьи темах: «Есть ли у членов семьи серьезные медицинские или психиатрические проблемы? Проблемы с физическим или сексуальным насилием? Употребляют ли наркотики? Много алкоголя? Кто-то сидел в тюрьме? За что? Каков их статус сейчас?» и т. д. Обсуждение этих тем иногда болезненно для членов семьи, и поэтому подобные вопросы следует задавать особенно тактично и осторожно. Если семья высказывает сильное сопротивление, то нужно отступить и вернуться к ним позднее.

732

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ТЕХНИКА «СЕМЕЙНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ»

Семейная реконструкция представляет собой форму индивидуальной терапии с использованием ресурсов группы. Основным действующим лицом («звезда», «исследователь») является участник группы, чью семью реконструируют в трех поколениях. Сама реконструкция представляет собой последовательную серию «семейных скульптур» и ролевых игр, символизирующих отношения в семьях исследователя и его родителей в ключевые моменты семейной истории. При этом исследователь большую часть времени наблюдает за происходящим (психодраматическая техника «Зеркало»).

Семейная реконструкция позволяет исследователю:

1) достичь новых инсайтов по поводу взаимоотношений в нескольких поколениях;

2) «встретиться» в игре с родственниками и завершить незаконченные дела, например — выразить горе и печаль утраты;

3) пережить уникальный опыт восприятия родителей как обычных людей, демистифицировать их образы. В реальной жизни трудно объективно увидеть своих родителей. Они воспринимаются, как правило, в качестве богов или демонов, а не как реальные люди со своим опытом детства, пытающиеся выжить доступными им средствами;

4) убедиться в наличии глубокой потребности изменить родителей, заставить их поддерживать и одобрять себя, что адекватнее для ребенка, чем для взрослого человека, и развить собственную систему самоподдержки;

5) сказать «да» своим историческим корням, почувствовать себя частью семейного клана, принять собственных родителей и других родственников. Следствием этого являются изменения идентификации, большая внутренняя целостность и принятие себя.

Другие члены группы, играющие роли родственников исследователя или просто зрителей, также довольно глубоко вовлекаются в работу, происходящее ассоциируется у них с собственными семьями. Перед их глазами проходит столетний отрезок истории отдельной семьи на фоне социальных катаклизмов века.

Этапы проведения семейной реконструкции

1. Исследователь проделывает часть работы дома и приносит в группу семейные фотографии, а также плакаты с выполненными домашними заданиями.

733

Глава 3

2. Подготовка группы. Психотерапевту важно обеспечить исследователю необходимый уровень безопасности в группе. Для этого проводится ряд процедур, стимулирующих сплочение группы и разогрев на тему семейной истории.

Пример разогрева. Группа делится на пары. Один из партнеров рассказывает историю своей семьи от лица кого-нибудь из ее членов. Находясь в роли матери или отца или кого-то еще, он описывает события глазами этого человека. Задача его партнера — внимательно слушать и помогать говорящему придерживаться выбранной роли. Для этого он время от времени задает ему вопросы таким образом, как если бы тот был на самом деле избранным персонажем. Через 15—20 минут участники группы меняются местами, а в конце упражнения обсуждают возникшие в процессе его выполнения переживания. После этого происходит обсуждение в группе.

3. Интервью исследователя. Психотерапевт предлагает исследователю обозначить фокус предстоящей семейной реконструкции. Для этого он расспрашивает исследователя о том, что он хотел бы исправить в ходе предстоящей работы, перед какими жизненными выборами и дилеммами он стоит в настоящее время. Работа с семейной историей важна не сама по себе, а как способ пролить свет на его нынешнюю жизненную ситуацию.

4. Последовательная реконструкция трех семей (родительских семей матери и отца исследователя и семьи, в которой он сам рос до 18 лет). Реконструкция каждой семьи представляет собой самостоятельную терапевтическую сессию (1,5—2,5 часа) и завершается обсуждением чувств и выходом из ролей.

Актуальная семья, в которой он проживает, не реконструируется, так как важнее проследить исторические корни становления исследователя. Причем считается (Nerin, 1986), что реконструкции семей, в которых выросли его родители, необходимо уделить больше времени, чем семье, в которой он сам провел детство.

Сама реконструкция начинается с выбора исследователем трех ключевых игроков из группы, которые будут представлять в ходе всего действия отца, мать и самого исследователя. Всех остальных членов группы можно привлекать не для одной роли.

Существуют специальные способы введения игроков в роли через перечисление событий, происшедших с этим человеком в жизни, и построение «психологической скульптуры», отражающей характер данного персонажа.

734

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

Реконструкция начинается, как правило, со свадеб бабушек и дедушек исследователя. Зачитывается семейная хронология, где подчеркиваются ключевые даты семейной истории (рождения, смерти, браки, разводы, серьезные заболевания, войны и репрессии, переезды в другой город и смена профессии и т. д.). События иллюстрируются семейными скульптурами и короткими сценками в стиле «театра отыгрывания». Причем иногда их режиссирует сам исследователь, а иногда выбранные на роли игроки создают их спонтанно, как это им видится.

Все это позволяет отразить динамику семейных взаимоотношений и развитие специфических паттернов совладают, восстановить белые пятна семейной истории. Исследователь может задавать членам семьи вопросы, а они — отвечать ему, не выходя из роли. Их ответы часто поражают исследователя своей глубиной и точностью. Находясь внутри семейной скульптуры, игроки способны уловить тончайшие нюансы взаимоотношений в конкретной семье.

Роль терапевта при этом достаточно активная. Поддерживая контакт с переживаниями исследователя, он одновременно управляет всем процессом: помогает игрокам войти в роль; побуждает исследователя встретиться с пугающими фрагментами семейной истории; основываясь на системных гипотезах, предлагает альтернативное видение происходящего.

ТЕХНИКА «Я И МОЙ ЖИЗНЕННЫЙ ПУТЬ»

Эта техника применяется в ходе индивидуальной работы с одним из членов семьи, которому предлагают написать свою историю в контексте истории семьи. Такой прием помогает человеку осознать, каким образом прошлое влияло и продолжает влиять на настоящее.

Выполнение задания помогает увидеть повторяемость семейных стереотипов и принять решение о «прощании с прошлым», об освобождении от стереотипов, которые не соответствуют новым жизненным условиям. Предлагаемые клиенту вопросы для размышления направляют его внимание на его собственную историю жизни, помогают исследовать, каким образом условия быта, события и люди на нее повлияли.

Психотерапевт дает следующие инструкции:

1. Сначала кратко опишите внешние события вашей жизни (время и место рождения, национальность, социально-

735

Глава 3

экономическое положение семьи, число братьев и сестер, каким по счету родились вы, общие социальные условия, в которых вы жили). Как эти внешние обстоятельства повлияли на ваше развитие?

2. Излагать свою биографию можно по-разному. Некоторые делают это в хронологическом порядке, рассказывая о своей жизни год за годом; другие предпочитают начать с того момента, который по каким-то причинам для них значим. Можно сначала набросать общий план основных событий в хронологическом порядке, а затем подробно остановиться на том, что больше всего вас привлекает, и вновь вернуться к плану, чтобы не упустить важные моменты жизни. Пишите так, как вам удобно. Самое важное — это начать писать. Попробуйте излагать мысли в виде потока сознания. Это лучше, чем заранее ограничивать себя жесткими рамками плана.

3. Описывая свою жизнь, будьте откровенными и беспристрастными, не бойтесь предстать в невыгодном свете. Обратите внимание на те моменты жизни, которых вы стесняетесь: их осмысление поможет многое понять, лучше осознать свою жизнь и найти конструктивные способы отношений с собой и другими, стать более успешным. Если текст покажется вам слишком длинным и бессвязным, можно сделать на его основе более короткий и четко организованный вариант для психолога. Такая работа поможет вам лучше увидеть собственные стереотипы.

Психотерапевт предлагает следующие вопросы для размышления:

Каким вы были в разные периоды жизни?

В какую сторону вы изменились?

Воспринимали ли вас окружающие так же, как вы воспринимали себя?

Какие маски вы носили? Как искажали свою истинную природу, чтобы вас принимали окружающие? Чтобы защищаться от них?

Затем терапевт дает клиенту следующие задания:

• Опишите поворотные моменты, во время которых происходили изменения в вашем осознании жизни или в отношении к ней. Такие события часто воспринимаются как испытание или инициация, кризис или проверка на прочность.

736

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

• Опишите замеченные стереотипы или конфликты, которые повторялись в различных жизненных ситуациях, а также уроки, которые вы вынесли из своего жизненного опыта.

• Опишите ваши самые ранние воспоминания.

• Отметьте любые события, которые вас травмировали (например, болезни, несчастные случаи, смерть, расставание, насилие, сексуальные оскорбления и т. д.). Как они повлияли на вас?

• Расскажите о своей жизни, подумайте, как бы вы назвали книгу о своей жизни, если бы написали ее. Придумайте миф или сказку о своей жизни и проиллюстрируйте ее рисунками.

Итоговые вопросы терапевта:

1. Вы принимаете свой жизненный опыт или относитесь к нему отрицательно?

2. В чем, на ваш взгляд, состоит более глубокое значение и предназначение вашей жизни?

ПРИЛОЖЕНИЕ

Калорийность пищевых продуктов, рассчитанная на 100 г продукта (в килокалориях)

Овощи		Перец красный сладкий	27
Баклажаны	24	Петрушка (зелень)	45
Брюква	37	Петрушка (корень)	47
Кабачки	27	Ревень черешковый	16
Капуста белокочанная	28	Редис	20
Капуста брокколи	23	Редька	34
Капуста брюссельская	24	Репа	28
Капуста краснокочанная	31	Салат	14
Капуста цветная	29	Свекла	48
Картофель зрелый	83	Спаржа	14
Картофель молодой	36	Томаты грунтовые	19
Кольраби	25	Томаты парниковые	14
Кукуруза	90	Тыква	30
Лук зеленый (перо)	22	Укроп	30
Лук-порей	40	Хрен	71
Лук репчатый	43	Черемша	34
Морковь красная	33	Чеснок	106
Огурцы грунтовые	15	Шпинат	21
Огурцы парниковые	10	Щавель	28
Пастернак	38	Бахчевые культуры
Перец зеленый сладкий	23	Арбуз	38

24 Терапия пищ. поведения

737

Глава 3

Дыня	39	Яблоки	46
Тыква	25	Грибы
Фрукты, ягоды и цитрусовые		Белые свежие	25
Абрикосы	46	Белые сушеные	209
Авокадо	169	Подберезовики свежие	31
Айва	38	Подосиновики свежие	31
Алыча	34	Сыроежки свежие	17
Ананас	48	Фрукты сушеные
Апельсины	40	Вишня	292
Бананы	91	Груша	246
Брусника	40	Изюм кишмиш	279
Виноград	69	Изюм с косточкой	276
Вишня	49	Курага	272
Голубика	37	Персики	275
Гранат	52	Урюк	278
Грейпфрут	35	Чернослив	264
Груша	42	Яблоки	273
Ежевика	33	Мука
Земляника	41	Пшеничная высшего сорта	327
Инжир	56	Пшеничная I сорта	329
Калина	32	Пшеничная II сорта	328
Киви	46	Ржаная обдирная	298
Кизил	45	Ржаная обойная	293
Клюква	28	Гречневая	367
Крыжовник	44	Кукурузная	330
Курага	234	Рисовая	371
Лимон	33	Хлебобулочные изделия
Малина	41	Баранки	312
Мандарины	65	Батон простой	235
Манго	56	Сухари сливочные	397
Морошка	31	Сухари пшеничные	331
Облепиха	30	Сушки	330
Персики	44	Хлеб пшеничный	254
Рябина садовая	58	Хлеб ржаной	214
Рябина черноплодная	54	Выпечка
Слива	43	Беляши	223
Смородина белая	39	Блины	186
Смородина красная	38	Блинчики с творогом	640
Смородина черная	40	Ватрушка с творогом	318
Финики	281	Оладьи	225
Хурма	62	Пирог с мясом	284
Черешня	52	Пирог с повидлом	284
Черника	40	Пончики	296
Шелковица	53	Сдобная выпечка	297
Шиповник свежий	101	Шарлотка	186
Шиповник сушеный	253	Чебуреки	264

738