о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

 

Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ на следующем земельном участке/на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное).

Кадастровый номер земельного участка: ___________________________(если имеется).

  Местоположение земельного участка (участка земли, государственная собственность на которую не разграничена): ______________________

(указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет; в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории).

Площадь земельного участка (земли) ________________________ кв. м

(указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного участка

указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра

недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет)

Приложения согласно пункту 2. 4.1 Административного регламента

 

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

о персональных данных <3>.

_______________ _______________________________________________________

(подпись)            (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                               подписавшего лица,

                              _______________________________________________________

                              наименование должности подписавшего лица либо указание

                              (для юридических  лиц) на то, что подписавшее лицо является представителем по

                              доверенности)

 

 

<2> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.

<3> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.

Приложение 5
к Правилам благоустройства территории сельского поселения Тимофеевка муниципального района Ставропольский Самарской области, утвержденным решением Собрания представителей сельского поселения Тимофеевка муниципального района Ставропольский Самарской области от «___» 2020 № ________________

АКТ

ЗАВЕРШЕНИЯ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ И                                                                 ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ БЛАГОУСТРОЙСТВА

 

 

"____" ____________ 20__ г. N ____

 

Заявитель _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О./наименование, адрес Заявителя, производящего земляные работы)

По объекту: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (наименование объекта, адрес проведения земляных работ)

Восстановление элементов благоустройства, нарушенных в период низких

температур наружного воздуха, провести до "____" ________ 20___ г.

 

Представитель уполномоченного органа

 

______________________ ______________________ _______________________

должность             подпись             (Ф.И.О.)

 

Заявитель

 

______________________ ______________________ _______________________

должность             подпись             (Ф.И.О.)

 

Работы по восстановлению и озеленению территории после проведения земляных

работ выполнены в полном объеме.

 

	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	восстановлено/не восстановлено (нужное подчеркнуть)
			щебень	асфальт	газон/грунт
	Дорожная часть
	Проезжая часть	кв. м
	Межквартальные дороги	кв. м
	Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м
	Тротуар	кв. м
	Отмостки	кв. м
	Камни бортовые	шт.
	Элементы благоустройства дворовых территорий
	Детская площадка, спортивная площадка	кв. м
	Ограждения	п. м
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Элементы озеленения
	Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м

 

Работы по восстановлению и озеленению (в том числе малых архитектурных

форм), зеленых насаждений после завершения земляных работ согласно

разрешению на осуществление земляных работ от "_____" ___________ 20___

N _____ выполнены полностью.

 

Заявитель

 

______________________ ______________________ _______________________

должность             подпись             (Ф.И.О.)

 

Представитель собственника территории

 

______________________ ______________________ _______________________

должность             подпись             (Ф.И.О.)

 

Представитель уполномоченного органа

 

______________________ ______________________ _______________________

должность             подпись             (Ф.И.О.)

 

 

^[1] Для физического лица необходимо указать паспортные данные, включая сведения об органе, выдавшем паспорт, дате выдачи и регистрации по месту жительства.

^[2] Дополнительно могут быть указаны реквизиты документа, подтверждающего право собственности, аренды

^[3] Для физического лица необходимо указать паспортные данные, включая сведения об органе, выдавшем паспорт, дате выдачи и регистрации по месту жительства.

^[4]Следует указать адрес здания, строения, сооружения, земельного участка, в отношении которого устанавливаются границы прилегающей территории (при его наличии), либо обозначение места расположения данных объектов с указанием наименования (наименований) и вида (видов) объекта (объектов) благоустройства

^[5] Следует указать наименование (для юридического лица), фамилия, имя и, если имеется, отчество (для индивидуального предпринимателя и физического лица), место нахождения (для юридического лица), почтовый адрес, контактные телефоны.

^[6] Данное условие не является обязательным и может исключено

^[7] Данное условие не является обязательным и может исключено

^[8] Данное условие не является обязательным и может исключено