Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища.

 

Опущение матки и влагалища имеет наибольшее практическое значение среди аномалий положения половых органов. В структуре гинекологической заболеваемости на долю опущений и выпадений половых органов приходится до 28%. из–за анатомической близости и общности поддерживающих структур данная патология часто обусловливает анатомо–функциональную несостоятельность смежных органов и систем (недержание мочи, несостоятельность анального сфинктера).

 

Различают следующие варианты опущения и выпадения половых органов:

1. опущение передней стенки влагалища. Нередко вместе с ней опускается, а иногда и выпадает часть мочевого пузыря – цистоцеле (cystocele; рис. 18.2);

2. опущение задней стенки влагалища, которое иногда сопровожается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки – ректоцеле (rectocele; рис. 18.3);

3. опущение заднего свода влагалища различной степени – энтероцеле (enterocele);

4. неполное выпадение матки: шейка матки доходит до половой щели либо выходит наружу, при этом тело матки находится в пределах влагалища (рис. 18.4);

5. полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы половой щели (рис. 18.5).

 

Рис. 18.2. Цистоцеле: а – дефект лобково–шеечной фасции; б – схема

 

Рис. 18.3. Ректоцеле (дефект ректовагинальной перегород­ки – схема)

 

Часто при опущении и выпадении половых органов отмечается удлинение шейки матки – элонгация (рис. 18.6).

Особую группу составляют постгистерэктомические пролапсы – опущение и выпадение культи шейки и культи (купола) влагалища.

Степень пролапса половых органов определяют с помощью Международной классификации по системе POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) – это количественная классификация, основанная на измерении девяти параметров: Аа – уретровезикальный сегмент; Ва – передняя стенка влагалища; Ар – нижняя часть прямой кишки; Вр – выше леваторов; С – Cervix (шейка); D – Douglas (задний свод); TVL – общая длина влагалища; Gh – половая щель; РЬ – промежностное тело (рис. 18.7).

 

Согласно приведенной классификации, выделяют следующие степени пролапса:

• Стадия 0 – нет пролапса. Параметры Аа, Ар, Ва, Вр – все – 3 см; точки С и D – в пределах от TVL до (TVL – 2 см) со знаком «минус».

• Стадия I – критерии для стадии 0 не встретились. Наиболее дистальная часть пролапса ›1 см выше гимена (значение › –1 см).

• Стадия II – наиболее дистальная часть пролапса ‹1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение › – 1, но ‹+1 см).

• Стадия III – наиболее дистальная часть пролапса ›1 см дистальнее гименальной плоскости, но не более чем TVL – 2 см (значение ‹+1 см, но ‹TVL – 2 см).

• Стадия IV – полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем TVL – 2 см.

 

Рис. 18.7. Классификация пролапса половых органов по системе POP–Q. Пояснения в тексте

 

Этиология и патогенез.

 

Опущение и выпадение половых органов – полиэтиологическое заболевание. Основная причина генитального пролапса – разрыв тазовой фасции вследствие патологии соединительной ткани под действием различных факторов, включая несостоятельность мышц тазового дна и повышенное внутрибрюшное давление.

Общепризнанной считается трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey (рис. 18.8).

 

Факторами риска развития пролапса гениталий являются:

1. травматичные роды (крупный плод, длительные, повторные роды, влагалищные родоразрешающие операции, разрывы промежности);

2. несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности, проявляющейся наличием грыж других локализаций – дисплазия соединительной ткани;

3. нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность);

4. хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

 

Клиническая симптоматика.

 

Опущение и выпадение половых органов развивается медленно. Основным симптомом выпадения матки и стенок влагалища является обнаруживаемое самой больной наличие «инородного тела» вне влагалища. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой оболочкой, подвергается ороговению, принимает вид матовой сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем и изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются на ощущение тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время ходьбы и после нее, при подъеме тяжести, кашле, чиханье. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболочек и отеку подлежащих тканей. На поверхности выпавшей шейки матки нередко формируется декубитальная язва (рис. 18.9).

 

Рис. 18.8. Трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey

 

Выпадение матки сопровождается затруднением мочеиспускания, наличием остаточной мочи, застоем в мочевыводящих путях и затем инфицированием сначала нижних, а при прогрессировании процесса – и верхних отделов мочевыделительной системы. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной гидронефроза, гидроуретера, обструкции мочеточников.

У каждой 3–й больной с пролапсом гениталий развиваются проктологические осложнения. Наиболее частое из них – запор, причем в одних случаях он является этиологическим фактором заболевания, в других – следствием и проявлением болезни.

Диагноз опущения и выпадения половых органов ставят на основании данных гинекологического исследования. После осмотра для пальпации выпавшие половые органы вправляют и производят бимануальное исследование. При этом оценивают состояние мышц тазового дна, особенно m. levator ani определяют величину и подвижность матки, состояние придатков матки и исключают наличие другой патологии. Декубитальную язву необходимо дифференцировать от рака шейки матки. Для этого используют кольпоскопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.

При обязательном ректальном исследовании обращают внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.

При выраженных нарушениях мочеиспускания необходимо провести исследование мочевыделительной системы, по показаниям цистоскопию, экскреторную урографию, уродинамическое исследование.

Показано также УЗИ органов малого таза.

 

Лечение.

 

При небольших опущениях внутренних половых органов, когда шейка матки не достигает преддверия влагалища, и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с применением комплекса физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), лечебной физкультуры, ношением пессария (рис. 18.10).

При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов применяют хирургическое лечение. Для лечения опущения и выпадения половых органов существуют различные типы хирургических операций (более 200). Преобладающее большинство из них сегодня представляют лишь исторический интерес.

На современном уровне хирургическая коррекция опущений и выпадений половых органов может осуществляться различными доступами: вагинальным, лапароскопическим и лапаротомическим.

 

Выбор доступа и способа хирургического вмешательства у пациенток с опущением и выпадением половых органов определяется:

1. степенью опущения внутренних половых органов;

2. наличием сопутствующей гинекологической патологии и ее характером;

3. возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функций;

4. особенностями нарушения «функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки, возрастом больных;

5. сопутствующей экстрагенитальной патологией, степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

 

При хирургической коррекции пролапса половых органов для укрепления анатомических структур могут использоваться как собственные ткани больной, так и синтетические материалы. В настоящее время предпочтение отдается синтетическим материалам.

 

 

 

Рис. 18.10. Варианты маточных пессариев (а–в)