По Приморскому району г. Санкт-Петербурга

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер 

(заполняется должностным лицом)

М.П.^2

Место для фотографии[5]

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

      Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением    постоянно проживаю на

территории Российской Федерации, желаю жить и работать на территории Российской Федерации,  являюсь гражданином Республики Беларусь

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)^4	Дочь, Иванова Екатерина Ивановна, ХХ.ХХ.2019 года рождения,  место рождения – Российская Федерация, город Санкт-Петербург, гражданство Республики Беларусь
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	Иванова Оксана Ивановна, гражданство Республики Беларусь, место жительства – город Санкт-Петербург, улица ХХ, дом Х, корпус Х, литера Х, квартира ХХХ

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Иванов Иван Иванович, по повторному

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)

Свидетельству о рождении — Иванов Иван Иванович. Фамилию, имя и отчество не менял

указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)

 

2. Число, месяц, год и место рождения  ХХ.ХХ.1989 года рождения, Республика Беларусь. По повторному свидетельству о рождении – город ХХ, ХХ область, Республика Беларусь

3. Пол     мужской

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

Гражданство Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного проживания, иного гражданства не имею и не имел

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

 

 

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею

(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состоял в гражданстве СССР до 21.12.1991 года, утрачено в связи с распадом СССР,

 (если да, то основание и дата