Основной принцип хирургического лечения придаточных пазух носа.

Хирургические вмешательства при лечении больных гайморитом могут быть экстра- и интраназальные. К экстраназальным относятся операции Калдвелл — Люка, А. Ф. Иванова и Денкера, а к интраназальным — операция Штурмана и Галле.

Первый этап. Помощник поднимает тупым крючком верхнюю губу оперируемой стороны. Производят горизонтальный разрез слизистой и надкостницы по переходной складке, начиная от бокового резца и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба. Надкостницу и слизистую оболочку щеки отслаивают кверху до обнажения fossa canina.

Второй этап. Стамеской Воячека или простым желобоватым долотом делают в передней стенке пазухи отверстие диаметром 2 см, которое расширяют щипцами Гаека книзу, кзади и медиально до таких размеров, чтобы пазуха была обозрима.

Третий этап. Изогнутой ложкой удаляют патологическое содержимое — гипертрофированную слизистую оболочку, грануляции, полипы и пр. Особенно тщательно выскабливают слизистую гайморовой пазухи и ее бухт. Неизмененную слизистую не удаляют. Полное удаление слизистой недопустимо при атрофических катарах носа. В таких случаях рекомендуют удалять только явно патологические образования (грануляции и пр.), щадя слизистую оболочку.

Четвертый этап. Стамеской или долотом удаляют часть медиальной костной стенки пазухи на уровне нижнего носового хода с таким расчетом, чтобы не повредить надкостницу и слизистую оболочку боковой стенки носа. Следует добиваться, чтобы отверстие в кости имело подковообразную форму величиной с трехкопеечную монету. Острой ложкой необходимо сравнять нижний край отверстия до такой степени, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога.

Пятый этап. В нижний носовой ход вводят носовой корнцанг или изогнутый зонд, причем слизистая несколько выпячивается в гайморову пазуху, и острым миниатюрным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут из слизистой оболочки нижнего носового хода с основанием у дна носа. П-образный лоскут затем укладывают таким образом, чтобы он свободно лег на обнаженную от слизистой оболочки нижнюю стенку пазухи. Этот лоскут можно и не оставлять, а удалять; это удаление производится обязательно, если слизистая пазухи не выскабливается.

Шестой этап. На щеку оперированной стороны накладывают слегка давящую повязку. При отсутствии кровотечения введение тампонов в пазуху необязательно, так же как и зашивание раны.

Щадящая гайморотомия, показания, послеоперационное лечение.

Операция Калдвелл — Люка. Анестезия. Слизистую оболочку носа, особенно нижнего носового хода, смазывают 5-10% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. Тем же раствором смазывают и слизистую преддверия рта. Затем впрыскивают 0,1-1% раствор новокаина с адреналином (1 капля на 1 мл раствора новокаина) в нескольких местах переходной складки в преддверии рта, с последующим продвижением иглы в fossa canina и к месту выхода нижнеглазничного нерва. Вторым глубоким уколом иглы кнаружи от скулового отростка верхней челюсти анестезируют чувствительные пути 2-й ветви тройничного нерва. После 5-минутного ожидания приступают к выполнению операции, которая состоит из следующих этапов.

Первый этап. Помощник поднимает тупым крючком верхнюю губу оперируемой стороны. Производят горизонтальный разрез слизистой и надкостницы по переходной складке, начиная от бокового резца и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба. Надкостницу и слизистую оболочку щеки отслаивают кверху до обнажения fossa canina.

Второй этап. Стамеской Воячека или простым желобоватым долотом делают в передней стенке пазухи отверстие диаметром 2 см, которое расширяют щипцами Гаека книзу, кзади и медиально до таких размеров, чтобы пазуха была обозрима.

Третий этап. Изогнутой ложкой удаляют патологическое содержимое — гипертрофированную слизистую оболочку, грануляции, полипы и пр. Особенно тщательно выскабливают слизистую гайморовой пазухи и ее бухт. Неизмененную слизистую не удаляют. Полное удаление слизистой недопустимо при атрофических катарах носа. В таких случаях рекомендуют удалять только явно патологические образования (грануляции и пр.), щадя слизистую оболочку.

Четвертый этап. Стамеской или долотом удаляют часть медиальной костной стенки пазухи на уровне нижнего носового хода с таким расчетом, чтобы не повредить надкостницу и слизистую оболочку боковой стенки носа. Следует добиваться, чтобы отверстие в кости имело подковообразную форму величиной с трехкопеечную монету. Острой ложкой необходимо сравнять нижний край отверстия до такой степени, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога.

Пятый этап. В нижний носовой ход вводят носовой корнцанг или изогнутый зонд, причем слизистая несколько выпячивается в гайморову пазуху, и острым миниатюрным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут из слизистой оболочки нижнего носового хода с основанием у дна носа. П-образный лоскут затем укладывают таким образом, чтобы он свободно лег на обнаженную от слизистой оболочки нижнюю стенку пазухи. Этот лоскут можно и не оставлять, а удалять; это удаление производится обязательно, если слизистая пазухи не выскабливается.

Шестой этап. На щеку оперированной стороны накладывают слегка давящую повязку. При отсутствии кровотечения введение тампонов в пазуху необязательно, так же как и зашивание раны.

Кистевидное растяжение придаточных пазух носа. Клиника, лечение.

Сравнительно редкое заболевание придаточных пазух, известное под названием мукоцеле, дает наиболее частые осложнения со стороны глазницы. Мукоцеле представляет собой кистозное расширение придаточных пазух носа, образовавшееся вследствие заращения их выводных протоков. Считают, что это заболевание свойственно тем пазухам, которые имеют узкие выводные каналы или отверстия. К таковым относятся лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта и основная пазуха. Вот почему в клинической практике осложнения со стороны глазницы чаще всего бывают при мукоцеле указанных пазух и почти никогда не встречаются при заболевании гайморовой пазухи.

Глазничные симптомы являются самыми ранними в диагностике мукоцеле придаточных пазух. Больные жалуются на некоторую тяжесть и боль, локализующиеся во лбу и глазнице. Иногда эти признаки сопровождаются слезотечением. С течением времени наступает заметное даже для больного смещение глазного яблока. Направление смещения глаза зависит от локализации мукоцеле. При поражении лобной пазухи глазное яблоко смещается вниз и наружу, при мукоцеле решетчатого лабиринта — кнаружи и вперед и при мукоцеле основной пазухи — вперед. Пальпация стенок глазницы дает ощущение выпуклости верхней (мукоцеле лобной пазухи) или медиальной (мукоцеле этмоидальной пазухи) стенок глазницы. Эти выпячивания увеличиваются очень медленно и в запущенных случаях могут достигать больших размеров, в результате чего и смещение глазного яблока становится максимальным. С постепенным ростом мукоцеле наступает истончение стенки орбиты и даже рассасывание кости вплоть до образования дефекта. Тогда слизистая пазухи пролабирует наподобие грыжи через создавшееся отверстие. При пальпации такого выпячивания ощущаются края отверстия, через которое слизистая может быть вправлена в пазуху. Обычно края отверстия бывают шероховатыми вследствие образования утолщений (остеофитов).

Описанные глазничные симптомы мукоцеле придаточных пазух могут вызывать нарушение функции органа зрения. Происходит это главным образом при заболевании тех пазух, которые более близко граничат со зрительным и глазодвигательным нервами. Таковой пазухой является основная.

При мукоцеле основной пазухи экзофтальм бывает двусторонним, движения глаза ограничиваются — наступает диплопия, поле зрения суживается, нарушается цветоощущение, возникает неврит зрительных нервов и расстройство кровообращения с последующим понижением зрения.

Лечение. При глазничных осложнениях на почве мукоцеле придаточных пазух рекомендуется только хирургическое лечение. Выбор способа операции зависит от локализации процесса. Выпячивание или истончение верхней стенки являются показанием к операции на лобной пазухе (по Киллиану или Н. В. Белоголовову). При этих вмешательствах следует удалить выстоящую в глазницу стенку пазухи и сделать широкое соустье с полостью носа. Слизистую оболочку не выскабливают. При мукоцеле решетчатой и основной пазух можно обойтись внутриносовыми операциями при непременном условии наложения риностомы.