Общая схема фракционирования цельной крови.

Цельная кровь
Клетки		Плазма
Эритроциты		СЗП
Тромбоциты
Лейкоциты
		Криопреципитат	Криосупернатант
		Концентрат VIII фактора	Альбумин Иммуноглобулины
			Другие концентраты

Наиболее широкое применение в клинической практике имеют следующие компоненты крови.

I. Клеточные гемокомпоненты: 1)эритроцитная масса; 2)эритроцитный концентрат; 3)эритроцитная взвесь; 4)эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами; 5)эритроцитная масса, отмытая; 6)эритроцитная масса, размороженная и отмытая; 7)концентрат тромбоцитов; 8)концентрат лейкоцитов.

II. Плазма: 1) свежезамороженная плазма; 2)нативная плазма; 3)иммунная плазма.

III. Препараты плазмы: 1)альбумин (5, 10 и 20% раствор); 2)протеин; 3)криопреципитат; 4)иммуноглобулины для внутримышечного и внутривенного введения.

Цельная кровь, как уже указывалось, для переливания не используется. Это обусловлено тем, что после 24-часового хранения функция тромбоцитов утрачивается, а концентрация факторов свертывания (в первую очередь VIII и V) значительно уменьшается. Доза крови фактически становится суспензией эритроцитов в растворе белка — жидкой плазме, содержащей значительное количество “балластных” биологически активных веществ. Единственная ситуация, в которой возможна трансфузия цельной крови - лечение острой массивной кровопотери при отсутствии гемокомпонентов.

Эритроцитная масса содержит основную часть лейкоцитов и тромбоцитов цельной крови и имеет такой же срок хранения, как и цельная кровь (при условии, что гематокрит эритроцитов не превышает 80%.). При гематокрите свыше 80% для поддержания длительного хранения эритроцитной массы остается недостаточное количество консервирующего раствора.

Существенными преимуществами перед эритроцитной массой обладает эритроцитный концентрат, получаемый при разделении цельной крови центрифугированием. Стандартизированная характеристика этого компонента предусматривает содержание в нем 52±6 г гемоглобина, менее 50% исходного количества лейкоцитов и менее 10% исходного количества тромбоцитов. Удаление большей части лейкоцитов и тромбоцитов (потребляющих консервирующий раствор и повреждающих эритроциты при хранении эритроцитной массы) предопределяет лучшую сохранность в процессе консервирования клеток основной фракции, лучшие реологические свойства и значительно сниженную иммунологическую “агрессивность” такой среды. Внедрение эритроцитного концентрата в клиническую практику позволило в основном решить такие сложные вопросы, как профилактика синдрома массивных трансфузий и связанного с трансфузией острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, снизить частоту индивидуальных подборов у лиц, нуждающихся в длительной гемотрансфузионной терапии. Кроме того, этот компонент является безопасным в отношении риска микробной контаминации на этапе заготовки.

Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами, содержит не менее 80% изначально присутствующих эритроцитов. В дозе эритроцитов, предназначенной для профилактики фебрильных реакций, не должно содержаться более 5´10⁸ лейкоцитов; для других целей (профилактика передачи цитомегаловируса или аллоиммунизация HLA антигенами) количество оставшихся лейкоцитов не должно быть более 5´10⁶. Наиболее эффективный путь удаления лейкоцитов — использование специальных фильтров.

Производство отмытой эритроцитной массы требует много времени для приготовления, больших трудозатрат и материальных расходов. Этот компонент имеет короткий срок хранения (24 часа с момента приготовления), содержит почти на 20% меньше эритроцитов по сравнению с первичной дозой и менее обеднен лейкоцитами, чем фильтрованный компонент. В то же время при отмывании эритроцитов удаляется практически вся плазма, большинство микроагрегатов и цитокинов, поэтому переливание отмытых эритроцитов уменьшает частоту фебрильных, кожных и анафилактических реакций.

У пациентам с дефицитом IgA и клинически значимыми анти-IgA-антителами могут использоваться: а)кровь доноров с дефицитом IgA; б)эритроциты, отмытые большим объемом физиологического раствора (3000 мл и более); в) отмытая или размороженная эритроцитная масса.

Последний компонент может храниться до 1 года и более в замороженном состоянии. Целесообразно иметь банк замороженных эритроцитов редких групп крови. Другое применение криоконсервирования - хранение аутологичных клеток.

Концентрат тромбоцитов - один из наиболее часто переливаемых компонентов крови в гематологическом стационаре.

Концентрат тромбоцитов, приготовленный из единичной дозы цельной крови, должен содержать не менее 5,5´10¹⁰ тромбоцитов; при оптимальных условиях при его применении у пациента, весящего 75 кг, следует ожидать увеличения количества тромбоцитов приблизительно на 5-10х10⁹/л. На практике применяют либо пулированный концентрат тромбоцитов (соединяющий тромбоциты 4-6 единичных доз крови), либо эквивалентный по количеству клеток концентрат тромбоцитов, полученный от одного донора с помощью клеточного сепаратора.

Трансфузии тромбоцитов используются для профилактики спонтанных или остановки выявленных кровотечений у пациентов с дефицитом количества или функции тромбоцитов.

Профилактические трансфузии тромбоцитов применяются, как правило, у пациентов со злокачественными опухолями кроветворной ткани с недостаточностью костного мозга. При отсутствии факторов риска (сепсис; прием лекарств, угнетающих мегакариоцитопоэз; другие нарушения гемостаза; необходимость инвазивных процедур) трансфузии у взрослых пациентов проводятся при уровне тромбоцитов менее 20´10⁹ /л.

Для купирования массивного кровотечения при хирургической операции трансфузии тромбоцитов применяют при содержании клеток менее 50´10⁹ /л.

У больных аутоиммунной тромбоцитопенией трансфузии тромбоцитов применяют только при опасном для жизни продолжающемся кровотечении, внутриглазном или угрозе внутричерепного кровоизлияния.

При оценке эффективности трансфузии тромбоцитов необходимо: 1)оценить динамику геморрагического синдрома; 2)подсчитать содержание тромбоцитов до трансфузии, через 1 час и через 18-24 часа; 3) рассчитать скорректированный прирост тромбоцитов (СПТ) по формуле:

АПТ ´ площадь поверхности тела (м²)

СПТ = -----------------------------------------------------------

Количество перелитых тромбоцитов (´ 10¹¹)

где АПТ - абсолютный прирост тромбоцитов - разность между количеством тромбоцитов в 1 л после и до трансфузии.

СПТ выше 7-10´10⁹/л свидетельствует об адекватном ответе на переливание аллогенных тромбоцитов. При двух неблагоприятных показателях СПТ, полученных при последовательных трансфузиях, предполагается рефрактерность к переливанию тромбоцитов.

Через 24 часа СПТ снижается на 10-30%. Более резкое снижение свидетельствует о наличии неиммунных механизмов элиминации тромбоцитов из циркуляции.

Состояние рефрактерности к тромбоцитам может быть результатом многих факторов, включая спленомегалию, лихорадку, сепсис, потребление тромбоцитов при диссеминированном внутрисосудистом свертывании, наличие антител к антигенам HLA или тромбоцит-специфичным антигенам.

При рефрактерности к пулированным концентратам тромбоцитов используют клетки HLA-совместимых доноров или доноров, совмещенных серологически.

Поскольку выход цитокинов из лейкоцитов в хранящихся препаратах тромбоцитов может обусловливать фебрильные реакции, возникающие у многих больных во время переливания тромбоцитов, а также в связи с высокой иммуногенностью лейкоцитов, целесообразно назначение концентратов тромбоцитов, обедненных лейкоцитами. Оптимального остаточного уровня лейкоцитов в дозе (менее 10´10⁶ клеток) можно достичь при использовании современных лейкоцитарных фильтров.

Концентраты тромбоцитов противопоказаны при гепарин-индуцированной тромбоцитопении, тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитическом уремическом синдроме.

Для профилактики посттрансфузионной “болезни трансплантат против хозяина” у больных после трансплантации костного мозга аллогенные клеточные гемокомпоненты перед трансфузией должны пройти гамма-облучение.

Концентраты лейкоцитов в настоящее время используются лишь при резистентных к комбинированной антибактериальной терапии инфекционным осложнениям (тяжелая пневмония, сепсис) в фазе агранулоцитоза. Кроме того, разрабатываются методы трансфузии аллогенных лейкоцитов для индукции болезни “трансплантат против лейкоза”.

Свежезамороженная плаз ма может быть приготовлена из цельной крови или из плазмы, полученной методом афереза. При производстве этого гемокомпонента плазма должна быть отделена от эритроцитов и содержаться при температуре -18^оС или ниже в течение 8 часов после заготовки. Срок хранения свежезамороженной плазмы, хранящейся при -18^оС или ниже, составляет 12 месяцев со времени заготовки первичной дозы крови.

Свежезамороженная плазма содержит весь комплекс компонентов свертывающей системы, системы комплемента, иммуноглобулины, другие белки, липиды, углеводы и неорганические вещества.

Основное показание к применению свежезамороженной плазмы - замещение дефицита факторов свертывания при отсутствии специфического препарата. Патогенетически обоснованы трансфузии данного компонента при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (в фазу гипокоагуляции - изолированно; в фазу гиперкоагуляции с локальной кровоточивостью - в сочетании с гепарином), сепсисе, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, после операций с искусственным кровообращением, после массивных трансфузий и при тяжелом поражении печени.

В большинстве ситуаций (кроме ДВС-синдрома) рекомендуется стандартная доза свежезамороженной плазмы - 15 мл/кг массы тела/сутки.

Иммунная плазма - разновидность свежезамороженной плазмы, заготовленной от доноров с высоким содержанием противомикробных антител. Высокий уровень специфических антител в крови донора может быть следствием направленной иммунизации либо выявляться при скрининге донорской крови. Иммунная плазма - ценное сырье для производства иммуноглобулинов. Имеется опыт использования иммунной плазмы в профилактике и лечении гнойно-септических инфекций. При наличии показаний к трансфузии свежезамороженной плазмы у таких пациентов целесообразно использовать иммунную (антистафилококковую, антиэшерихиозную, антиклебсиеллезную и т.д.) плазму с целью пассивной иммунизации.

Криопреципитат — фракция плазмы, преципитирующаяся после оттаивания свежезамороженной плазмы при температуре 1-6^оС. Материал преципитата содержит около 50% фактора VIII (антигемофильный фактор, в молекуле которого содержится как коагуляционная часть - фактор VIII:С, так и фактор Виллебранда), 20-40% фибриногена, а также некоторое количество фактора XIII и фибронектина.

Основной целью клинического использования криопреципитата путем внутривенного введения является восполнение дефицита фактора VIII и фибриногена. Криопреципитат также используется местно в виде фибринового покрытия.

Нативная плазма может быть выделена из цельной крови до истечения срока ее хранения. Такая плазма может быть использована при лечении устойчивых дефицитов факторов свертывания (кроме V, VII и VIII), концентраты которых малодоступны.

В большинстве случаев нативная плазма передается на фракционирование для переработки на альбумин и/или иммуноглобулины.

Растворы альбумина (5%, 10%, 20% или 25%) обеспечивают увеличение объема циркулирующей крови и ее коллоидно-осмотического давления. В организме человека содержится около 300 г альбумина, из которых 40% (120 г) находятся в плазме. Ежедневно в норме у взрослого человека синтезируется приблизительно 16 г альбумина. На каждые 500 мл кровопотери приходится потеря лишь 12 г альбумина (4% общего). Таким образом, альбумин при кровопотере 2 л при нормальном синтезе будет полностью восстановлен в течение трех дней.

Дезинтоксикационные свойства альбумина обусловлены его способностью связывать продукты метаболизма. Транспортная функция альбумина важна как для регуляции активности эндокринной и иммунной систем, так и для переноса лекарственных веществ.

Показание к применению альбумина при острой кровопотере и шоке - снижение уровня общего белка ниже 50 г/л, альбумина - ниже 25 г/л, коллоидно-осмотического давления - ниже 20 мм рт. ст.

При низком коллоидно-осмотическом давлении вводят 5 мл/кг 10% раствор альбумина. В остальных случаях для восстановления объема плазмы используют коллоидные и кристаллоидные плазмозаменители.