Топография межреберных промежутков

План лекции

1. Топография межреберных промежутков.

2. Топография плевральных полостей.

3. Хирургическая анатомия легких.

4. Кровоснабжение и иннервация легких.

5. Оперативный доступ и операции на легких.

6. Топографическая анатомия молочной железы.

 

 

Хирургия органов грудной полости начала успешно развиваться только в середине XX столетия, и этому способствовало, во-первых, детальное изучение физиологии органов дыхания и хирургической анатомии органов грудной полости, а во-вторых, развитие интубационного наркоза с использованием миорелаксантов. В настоящее время легочная хирургия стала достоянием широкой хирургической практики. Знание основ хирургической анатомии грудной клетки и органов, в ней расположенных, дает возможность понять и усвоить методику и технику операций на органах грудной полости.

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕВРЫ

Внутренняя поверхность грудной клетки и легкие покрыты серозной оболочкой — плеврой, образующей замкнутые плевральные мешки и полость плевры. У плевры, как у всех серозных оболочек (перикард, брюшина), два листка: париетальный и висцеральный. Плевра, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки, средостений и диафрагмы, называется париетальной, а покрывающая легкие — висцеральной. Различают 3 отдела париетальной плевры — реберный, диафрагмальный и медиастинальный, кроме того выделяют купол плевры.

Границы плевры или проекция их хода на грудной стенке имеют особенно большое значение, т. к. знание их позволяет избегать повреждения плевральных полостей при тех операциях и манипуляциях на грудной клетке, при которых вскрытие плевры не показано, например, при торакопластике, проколах перикарда и т. д. Выделяют 4 границы плевры: верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю. Верхняя граница-купол плевры проецируется в область шеи, на 2–3 см выше ключиц. Передние границы правой и левой плевральных полостей различны и весьма вариабельны. Передняя граница правой плевральной полости справа, т. е. линия перехода pl. costales в pl. mediastinalis, начинается обычно в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. sternoclеidomastoideus. Следуя книзу, она пересекает грудино-ключичное сочленение, отклоняется несколько влево от правого края грудины, идет книзу позади тела грудины, иногда прямо вниз, в других случаях отклоняется несколько влево и дойдя до VI межреберного промежутка справа поворачивает кнаружи и далее переходит в нижнюю границу. Слева, начинаясь от того же промежутка между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, она следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра, а затем, резко отклоняясь влево, и пересекая 5-ое и 6-ое ребра переходит в нижнюю границу.

Между передними границами плевры правой и левой стороны образуются 2 промежутка, не покрытых плеврой: area interpleurica superior, лежащий позади рукоятки грудины, и area interpleurica inferior, расположенный позади IV–VI реберных хрящей слева, на протяжении которого перикард прилежит к задней поверхности грудной стенки. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке они имеют форму треугольника с широким основанием, при узкой — с небольшим. Из этих данных следует сделать определенный практический вывод: при узкой грудной клетке эти межплевральные промежутки практически можно считать отсутствующими и, учитывая это, показания к пункции полости перикарда ставить весьма осторожно.

Нижняя граница плевральных полостей, т. е. место перехода pl. costalis в pl. diaphragmatica, располагается таким образом: от VI межреберья они идут кнаружи, пересекают по средней ключичной линии 7-ое ребро, по средней подмышечной — 9-ое ребро справа и 10-ое слева и далее, следуя в горизонтальном направлении, подходит к головке 12-го ребра. Задняя граница плевры с обеих сторон проецируется по линии реберно-позвоночных сочленений. На уровне IV и IX грудных позвонков правая задняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближается к такой же границе левой стороны, что всегда надо твердо помнить, т. к. при производстве операций в полости левой плевры при неосторожном выделении элементов корня левого легкого возможно повреждение правой медиастинальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную, реберной в медиастинальную и медиастинальной в диафрагмальную образуются резервные пространства плевральной полости, не заполненные легкими, так называемые синусы плевры, их по 4 с каждой стороны.

Реберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmalis) образуется на месте перехода реберной плевры в диафрагмальную. Это наиболее крупный из всех синусов плевры, учитывать расположение которого весьма важно, в особенности при производстве операций на легких, т. к. повреждение его может повлечь за собой весьма серьезные осложнения. Между реберной и медиастинальной плеврой образуется второй по величине синус — реберно-средостенный (sinus costomediastinalis), передний и задний, который может достигать особенно значительных размеров слева в области расположения сердца.

Третий синус — средостенно-диафрагмальный (sinus mediastinodia­phragmaticus) — самый небольшой. Он образуется на месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную. Между париетальной плеврой в области sinus costodiaphragmaticus и диафрагмой расположено значительно выраженное клетчаточное пространство — spatium pleurodiaphragmaticum, через которое, не нарушая целостности плевры, можно произвести рассечение диафрагмы, необходимое при производстве операции вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

 

 

Элементы корня легкого

Дыхательные	Трофические
Легочные артерии Легочные вены Главные бронхи	Бронхиальные артерии Бронхиальные вены Ветви блуждающего нерва Симпатические периартериальные сплетения Лимфатические узлы и сосуды

 

Топографические взаимоотношения элементов корней легких, т. е. взаиморасположение ствола легочной артерии, легочных вен и бронха, представляют особенно большой интерес и имеют большое практическое значение. Справа легочная артерия лежит спереди, бронх — позади нее, а вена — ниже этих последних снизу покрывает ветви легочной артерии. Взаимоотношение крупных элементов корня правого легкого сверху вниз будет следующее: главный бронх, легочная артерия, легочные вены (БАВ). Главный бронх при этом сверху огибает непарная вена, идущая из заднего средостения и впадающая в верхнюю полую вену, которая лежит кпереди от правого корня. Позади правого корня лежит пищевод.

Слева спереди лежат ветви легочной вены, под ними сверху располагается ствол ветви легочной артерии и ниже ее, почти на том же уровне — бронх. Взаимоотношение крупных элементов корня левого легкого сверху вниз будет следующее: легочная артерия, главный бронх, легочные вены (АБВ). Левый корень огибает дуга аорты. Позади левого корня лежит грудная аорта. Диафрагмальные нервы лежат между перикардом и средостенной плеврой кпереди от корней легких. Блуждающие нервы образуют бронхиальное сплетение позади корней легких.

Необходимо помнить, что входящая в легкое легочная артерия и выходящие из него легочные вены почти не питают ткани легкого, а являются преимущественно лишь руслом, в котором происходит газообмен. Питание и обмен веществ в легочной ткани осуществляется при помощи бронхиальных артерий и вен, число которых непостоянно и варьирует от 2-х до
6-и. Бронхиальные артерии отходят от грудного отдела аорты и, подходя к корню легкого, располагаются на его задней поверхности, разветвляются по ходу бронхов и питают легочную ткань. Зная такую особенность хода легочных артерий, с одной стороны, и их значение в артериальном кровоснабжении легочной ткани — с другой, нетрудно понять, почему при перевязке легочной артерии того или другого легкого обычно не наступает гангрены его, а происходит разрастание соединительной ткани, ведущее к рубцовым процессам в легком. Соответственно ходу бронхиальных артерий в легких разветвляется система одноименных бронхиальных вен.

Иннервация легких осуществляется за счет ветвей блуждающих нервов и симпатических ветвей, отходящих от 2-го, 3-го, 4-го шейных и 1–5-го грудных симпатических узлов. И те, и другие образуют сплетения с каждой стороны, т. е. у ворот каждого легкого. Переднее нервное легочное сплетение образуется, главным образом, за счет ветвей блуждающего нерва и ветвей, отходящих от шейных симпатических ганглиев, а задние —
в большей степени за счет ветвей, отходящих от 1–5-го грудных узлов ствола симпатического нерва. Хотя и в образовании этого сплетения принимают участие ветви блуждающих нервов. Ветви от обоих сплетений по ходу бронхов и кровеносных сосудов разветвляются в ткани легких, образуя между собой на всем протяжении их распространения множественные связи. В целом ветви блуждающего нерва имеют более тесное топографическое отношение к бронхам, в то время как симпатические нервы- к легочным сосудам.

Операции на легких. Современный интубационный наркоз с управляемым дыханием позволяет свободно манипулировать в грудной полости при операциях на легких, не опасаясь последствий открытого пневмоторакса. Оперативным доступом для операций на легких обычно служит торакотомия. Используют переднюю, передне-боковую, боковую или задне-боковую торакотомию (рассечение грудной стенки). Разрез длиной 15–
30 см осуществляют в основном параллельно ребрам, вскрывая грудную полость послойно по ходу межреберья или по ложу резецированного ребра.

Выделяют следующие виды операций на легких:

1. Шов раны легкого.

2. Резекции легких:

2.1. Анатомические резекции легких (удаление доли, сегмента).

2.2. Атипические резекции легких — краевые.

3. Пульмонэктомия.

4. Аутотрансплантация легкого.

Операции на легких выполняют для лечения в основном локальных патологических процессов. Операции на легких относятся к категории крупных вмешательств. Проводятся под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких.

Простейшей операцией на легких является пневмотомия — рассечение легочной ткани. Она выполняется при вылущивании из ткани легких доброкачественных новообразований (например, гамартом) или удалении инородных тел. Разрез легкого ушивают узловыми или П-образными швами, по возможности на всю глубину, чтобы не сформировалась внутрилегочная полость.

Пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление всего легкого — проводится при односторонних нагноительных процессах, занимающих большую часть органа, туберкулезе, а также при центральном раке легкого. После торакотомии и выделения легкого из сращений (если они имеются) над корнем надсекают переходный листок плевры, тупым и острым путем разделяют жировую клетчатку и проводят тщательную последовательную препаровку, обработку и пересечение легочных сосудов и бронха. При переднебоковом доступе вначале выделяют сосуды (последовательность обработки артерий и вен не имеет практического значения), а затем бронх. При заднебоковом доступе в первую очередь обрабатывают бронх, а при боковом порядок обработки можно изменять в зависимости от обстоятельств. После выделения сосуда проксимальный его конец перевязывают и дополнительно прошивают, а дистальный — перевязывают. Сосуд пересекают. Главный бронх выделяют как можно ближе к бифуркации трахеи, прошивают механическим швом (УКБ), пережимают крепким зажимом, отступя на 0,5–1 см от шва, и пересекают между инструментами. Механический скрепочный шов культи бронха обычно подкрепляют несколькими узловыми швами и покрывают медиастинальной плеврой. После тщательного гемостаза плевральную полость послойно зашивают. При не вполне асептичных операциях или неуверенности в идеальном гемостазе устанавливают дренаж в VIII межреберье, по задней подмышечной линии.

Удаление части легкого, пораженной патологическим процессом, называют резекцией легкого. Различают типичные резекции, при которых удаляют анатомически обособленную часть органа (доля, сегмент), и атипичные резекции, при которых объем удаляемой ткани не соответствует легочной доле или сегменту. Резекцию одной из долей называют лобэктомией.

Сегментэктомией называют удаление сегмента легкого. Нередко резецируют два и более сегмента (полисегментарные резекции) или 1–2 сегмента вместе с соседней долей (комбинированные резекции).

Атипичные резекции легкого показаны при необходимости удалить поверхностно расположенные патологические очаги или измененные участки легочной ткани. Различают краевые, клиновидные и прецизионные атипичные резекции легкого.

Для профилактики послеоперационных осложнений (плеврит, пневмоторакс) операции на легком всегда заканчивают дренированием плевральной полости. Плевральную полость дренируют обычно двумя дренажами, которые устанавливают к куполу плевральной полости во II–III межреберье и в задне-боковом отделе реберно-диафрагмального синуса в VIII–IX межреберье и впоследствии присоединяют к вакуумной системе через банку для собирания плеврального содержимого.

План лекции

1. Топография межреберных промежутков.

2. Топография плевральных полостей.

3. Хирургическая анатомия легких.

4. Кровоснабжение и иннервация легких.

5. Оперативный доступ и операции на легких.

6. Топографическая анатомия молочной железы.

 

 

Хирургия органов грудной полости начала успешно развиваться только в середине XX столетия, и этому способствовало, во-первых, детальное изучение физиологии органов дыхания и хирургической анатомии органов грудной полости, а во-вторых, развитие интубационного наркоза с использованием миорелаксантов. В настоящее время легочная хирургия стала достоянием широкой хирургической практики. Знание основ хирургической анатомии грудной клетки и органов, в ней расположенных, дает возможность понять и усвоить методику и технику операций на органах грудной полости.

ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ

Большое значение в изучении хирургических доступов к органам грудной полости имеет знакомство с хирургической анатомией межреберных промежутков. Ширина их неодинакова. Наиболее широкими являются I, II и III межреберные промежутки, и они, как и все прочие, спереди шире, чем сзади. Выполняющие их межреберные мышцы состоят из двух слоев. Наружные межреберные мышцы — m. m. intercostales externa — расположены в межреберных промежутках на протяжении от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. Волокна этих мышц имеют направление сверху вниз и снаружи внутрь. В области реберных хрящей эти мышцы отсутствуют, и вместо них здесь имеются апоневротические пластинки, так называмые lig. corruscantia, особенно демонстративно выраженные от III до VII промежутков. направление волокон внутренних межреберных мышц обратное направлению волокон наружных межреберных мышц, т. е. они идут сверху вниз и изнутри к наружи. Внутренние межреберные мышцы не распространяются по всей длине межреберных промежутков, а располагаются в них начиная от углов ребер сзади и доходят до грудины. В промежутках между наружными и внутренними межреберными мышцами имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, а к внутренней поверхности их прилежит внутригрудная фасция — fascia endothoracica — и париетальная плевра.

Межреберные сосуды и нервы не на всей протяженности межреберных промежутков расположены одинаково. До средней подмышечной линии они проходят по нижне-задним краям ребер, а затем делятся, и ветви их располагаются как по верхнему, так и по нижнему краю последних. Знание такой особенности хода сосудов и нервов межреберных промежутков имеет весьма большое практическое значение и указывает нам, что проколы — пункции грудной клетки — следует проводить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра, а кпереди от нее — по середине межреберного промежутка. Соответственно строению ребер структура грудной стенки спереди несколько проще. Здесь, по удалении ребра, к задней поверхности — внутреннему листку надкостницы — прилежит fascia endothoracica и далее следует париетальная плевра. A. thoracica interna располагается на задней поверхности реберных хрящей между внутренними межреберными мышцами и fascia endothoracica, вдоль наружного края грудины, отступя от него на 1,5–2 см. Следует иметь в виду, что повреждения, как межреберных сосудов, так и a. thora­cica interna следует расценивать как весьма серьезные, могущие привести к сильной, даже смертельной кровопотере. Поэтому при операциях на грудной клетке и органах грудной полости всегда надо тщательно перевязывать эти сосуды, если они повреждены, в противном случае даже при правильно произведенной операции больной погибнет от внутреннего кровотечения. Даже такие небольшие хирургические вмешательства, как пункция плевральной полости, при повреждении межреберных сосудов могут оказаться роковыми.

ТОПОГРАФИЯ ПЛЕВРЫ

Внутренняя поверхность грудной клетки и легкие покрыты серозной оболочкой — плеврой, образующей замкнутые плевральные мешки и полость плевры. У плевры, как у всех серозных оболочек (перикард, брюшина), два листка: париетальный и висцеральный. Плевра, покрывающая внутреннюю поверхность грудной клетки, средостений и диафрагмы, называется париетальной, а покрывающая легкие — висцеральной. Различают 3 отдела париетальной плевры — реберный, диафрагмальный и медиастинальный, кроме того выделяют купол плевры.

Границы плевры или проекция их хода на грудной стенке имеют особенно большое значение, т. к. знание их позволяет избегать повреждения плевральных полостей при тех операциях и манипуляциях на грудной клетке, при которых вскрытие плевры не показано, например, при торакопластике, проколах перикарда и т. д. Выделяют 4 границы плевры: верхнюю, переднюю, нижнюю и заднюю. Верхняя граница-купол плевры проецируется в область шеи, на 2–3 см выше ключиц. Передние границы правой и левой плевральных полостей различны и весьма вариабельны. Передняя граница правой плевральной полости справа, т. е. линия перехода pl. costales в pl. mediastinalis, начинается обычно в промежутке между грудинной и ключичной ножками m. sternoclеidomastoideus. Следуя книзу, она пересекает грудино-ключичное сочленение, отклоняется несколько влево от правого края грудины, идет книзу позади тела грудины, иногда прямо вниз, в других случаях отклоняется несколько влево и дойдя до VI межреберного промежутка справа поворачивает кнаружи и далее переходит в нижнюю границу. Слева, начинаясь от того же промежутка между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, она следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра, а затем, резко отклоняясь влево, и пересекая 5-ое и 6-ое ребра переходит в нижнюю границу.

Между передними границами плевры правой и левой стороны образуются 2 промежутка, не покрытых плеврой: area interpleurica superior, лежащий позади рукоятки грудины, и area interpleurica inferior, расположенный позади IV–VI реберных хрящей слева, на протяжении которого перикард прилежит к задней поверхности грудной стенки. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке они имеют форму треугольника с широким основанием, при узкой — с небольшим. Из этих данных следует сделать определенный практический вывод: при узкой грудной клетке эти межплевральные промежутки практически можно считать отсутствующими и, учитывая это, показания к пункции полости перикарда ставить весьма осторожно.

Нижняя граница плевральных полостей, т. е. место перехода pl. costalis в pl. diaphragmatica, располагается таким образом: от VI межреберья они идут кнаружи, пересекают по средней ключичной линии 7-ое ребро, по средней подмышечной — 9-ое ребро справа и 10-ое слева и далее, следуя в горизонтальном направлении, подходит к головке 12-го ребра. Задняя граница плевры с обеих сторон проецируется по линии реберно-позвоночных сочленений. На уровне IV и IX грудных позвонков правая задняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближается к такой же границе левой стороны, что всегда надо твердо помнить, т. к. при производстве операций в полости левой плевры при неосторожном выделении элементов корня левого легкого возможно повреждение правой медиастинальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную, реберной в медиастинальную и медиастинальной в диафрагмальную образуются резервные пространства плевральной полости, не заполненные легкими, так называемые синусы плевры, их по 4 с каждой стороны.

Реберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmalis) образуется на месте перехода реберной плевры в диафрагмальную. Это наиболее крупный из всех синусов плевры, учитывать расположение которого весьма важно, в особенности при производстве операций на легких, т. к. повреждение его может повлечь за собой весьма серьезные осложнения. Между реберной и медиастинальной плеврой образуется второй по величине синус — реберно-средостенный (sinus costomediastinalis), передний и задний, который может достигать особенно значительных размеров слева в области расположения сердца.

Третий синус — средостенно-диафрагмальный (sinus mediastinodia­phragmaticus) — самый небольшой. Он образуется на месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную. Между париетальной плеврой в области sinus costodiaphragmaticus и диафрагмой расположено значительно выраженное клетчаточное пространство — spatium pleurodiaphragmaticum, через которое, не нарушая целостности плевры, можно произвести рассечение диафрагмы, необходимое при производстве операции вскрытия поддиафрагмального абсцесса.