Классификация и структура диагноза

Гипертоническая болезнь

Классификация по МКБ

I10 — Эссенциальная [первичная] гипертензия: Высокое кровяное давление; Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная).

I11 — Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца];

I11.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью: Гипертензивная [гипертоническая] сердечная недостаточность.

I11.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности: Гипертензивная болезнь сердца без дополнительных уточнений (БДУ).

I12 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек: Артериосклероз почек Артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный); Гипертензивная нефропатия; Нефросклероз.

I12.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью: Гипертоническая почечная недостаточность.

I12.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности: Почечная форма гипертонической болезни БДУ.

I13 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.

I13.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью.

I13.1 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.

I13.2 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью.

I13.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.

I15 — Вторичная гипертензия.

I15.0 — Реноваскулярная гипертензия.

I15.1 — Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек.

I15.2 — Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям.

I15.8 — Другая вторичная гипертензия.

I15.9 — Вторичная гипертензия неуточненная.

 

Классификация и структура диагноза

Стадии ГБ

I	отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска:  — Пол (мужчины > женщин); — Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин; — Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года); — Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛПВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л; — Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин); — Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л; — Нарушение толерантности к глюкозе; — Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2); — Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин); — Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье; — Ранняя менопауза; — Малоподвижный образ жизни; — Психологические и социально-экономические факторы; — Частота сердечных сокращений в покое >80 ударов в минуту.
II	наличие бессимптомного поражения органов-мишеней̆, связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30–59 мл/мин), и/или СД без поражения органов-мишеней̆ и предполагает отсутствие АКС. Бессимптомное ПОМ: • Артериальная жесткость: Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. Каротидно-феморальная СПВ >10 м/с •Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин); • Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 18 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м 2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и > 95 г/м2 (женщины); • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи); • ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2; • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9; • Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва.
III	определяется наличием АКС, в том числе ХБП С4–С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней. определяется наличием АКС, в том числе ХБП С4–С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней. ЦВБ • ишемический МИ • геморрагический МИ • ТИА Заболевания сердца • ИМ • стенокардия • коронарная реваскуляризация • ХСН Заболевания почек • диабетическая нефропатия • почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин Заболевания периферических артерий • расслаивающая аневризма аорты • симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия • кровоизлияния или экссудаты • отек соска зрительного нерва

 

Степень АГ

Категория	САД	ДАД
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	120-129	80-84
Высокое нормальное	130-139	85-89
АГ 1 степени	140-159	90-99
АГ 2 степени	160-179	100-109
АГ 3 степени	≥ 180	≥110
Изолированная САГ	≥140	< 80

ФР, ПОМ, АКС

Перечисляются в диагнозе

Риск

4	Очень высокий (1 и более признаков)	Установлен диагноз ССЗ (клинически, визуализирующими методами) - клинические признаки ССЗ (инфаркт миокарда, ОКС, коронарная реваскуляризация, инсульт, ТИА, аневризма аорты, заболевания периферических артерий) - бесспорно документировано ССЗ по результатам визуализации: бляшка (стеноз более 50%) - СД с поражением органов-мишений - тяжелое ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2)   10 летний риск ≥10% по шкале SCORE
3	Высокий	- Существенно выражен 1 ф-р риска, особенно повышение уровня холестерина >8 ммоль/л - Большинство пациентов с СД, не относящиеся к очень высокому риску - ГЛЖ, обусловленное АГ - умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2   10 летний риск 5-10% по шкале SCORE
2	Умеренный	- АГ 2 степени - большинство пациентов среднего возраста   10 летний риск ≥1% по шкале SCORE
1	Низкий	10 летний риск <1% по шкале SCORE

 

Стратификация риска

ФР, ПОМ, АКС	Норм АД	Высокое норм АД	АГ 1 степени	АГ 2 степени	АГ 3 степени
Нет	Незначитель-ный	Незначитель-ный	Низкий	Умеренный	Высокий
1-2 ФР	Низкий	Низкий	Умеренный	Умеренный	Очень высокий
> 3ФР, ПОМ, МС или СД	Умеренный	Высокий	Высокий	Высокий	Очень высокий
АКС	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий

 

Целевые цифры АД

Возраст	АГ	+ СД	+ ХБП	+ ИБС	+ ОНМК	ДАД
18-65	120-129	120-129	130-139	120-129	120-129	70-79
65-79	130-139	130-139	130-139	130-139	130-139	70-79
≥ 80	130-139	130-139	130-139	130-139	130-139	70-79
ДАД	70-79	70-79	70-79	70-79	70-79

 

Примеры формулировки диагноза:

1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.

3. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/<80 мм рт. ст.

5. ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130–139/< мм рт. ст.

 

Обследование:

- ОАК, ОАМ, коагулограмма

- б/х (креатинин, мочевина, калий, натрий, мочевая кислота глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза)

- липидограмма (ХС общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, коэффициент атерогенности)

- Проба Реберга, СКФ по CKD-EPI

- РВ, вирусные гепатиты, ВИЧ

- ТТГ, Т4 своб, Т3 а/т к ТПО

- глазное дно (фундоскопия), осмотр окулиста

- ЭКГ, ФЛГ, УЗИ ОБП+почки

- Холтеровское мониторирование ЭКГ

- Суточное мониторирование АД

- ЭХО-КГ

- УЗИ БЦА, аорты, почечных артерий

 

Лечение

Модификация образа жизни

- ограничение употребления соли <5 г/сут;

- ограничение употребления алкоголя < 14 ед/нед для мужчин и < 8 ед/нед для женщин;

- увеличение употребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот. Снижение употребления мяса. Употребление молочных продуктов низкой жирности

- контроль масс тела, стремление к идеальной массе тела (ИМТ 20-25 кг/м2), ОТ <94 см у мужчин и <80 у женщин.

- регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 мин динамических упражнений умеренной интенсивности 5-7 дней в неделю)

- отказ от курения

 

Поражение органов-мишеней