Обследование пациентов при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Преподаватель Проурзина А.Д.

 

Симптомы, выявляемые при подозрении на острый АППЕНДИЦИТ

Типичное расположение червеобразного отростка

Симптом Кохера–Волковича	Смещение болей спустя 2–4 ч от начала заболевания из эпигастральной области в правую подвздошную область.
Симптом Филатова	Локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области
Симптом Раздольского	Возникновение боли в правом нижнем квадранте живота (очаг воспаления) при перкуссии передней брюшной стенки
Симптом Ровзинга	Появление болей в правой подвздошной области при выполнении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота. Механизм симптома Розинга связывают с ретроградным перемещением газов по толстой кишке и растяжением ими слепой кишки.
Симптом Ситковского	Поворот больного со спины на левый бок вызывает усиление боли в правой подвздошной области, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины.
Симптом Бартомье-Михельсона	При пальпации слепой кишки в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области резко возрастает.
Симптом Воскресенского	Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом скольжения) — при проведении руки от мечевидного отростка вдоль брюшной стенки через рубашку больного наблюдается усиление болей в правой подвздошной области при аппендиците
Симптом Крымова	Усиление болей в правой подвздошной области при введении пальца в наружное отверстие правого пахового канала.
Симптом Икрамова	Надавливание на область правой бедренной артерии приводит к усилению болей в правой подвздошной области.
Симптом Краснобаева	Появление пассивного напряжения мышц передней брюшной в правой подвздошной области стенки при пальпации.
Симптом Вахенгейма–Редера	При расположении отростка в малом тазу при пальцевом исследовании прямой кишки появляется резкая боль в илеоцекальной области.
Симптом Кушниренко (симп-том «кашля»)	При просьбе покашлять больной указывает точку болевой реакции (при аппендиците – в правой подвздошной области).
Триада Дьелафуа	Боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области
Симптом Яворского	Болезненная пальпация илеоцекальной области при поднятой правой ноге

 

Атипичное расположение червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитониальное)

Симптом Коупа	Ощущение боли в илеоцекальной области (в глубине таза справа) при ротации бедра кнаружи в положении лежа на спине и сгибании правой ноги в коленном суставе
Симптом Яуре–Розанова	Отмечается болезненность при надавливании пальцем в области правого поясничного (петитова) треугольника.
Симптом Габая	При надавливании пальцами и затем быстром их отнимании боль в области правого поясничного треугольника усиливается.
Симптом Образцова (псоас-симптом)	При пальпации (надавливании) правой подвздошной области в положении больного на спине боль резко усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги
Симптом Доннелли	Больной находится в положении лежа на спине, ноги подтянуты к животу. При разгибании правой ноги во время глубокой пальпации илеоцекальной области отмечается усиление боли.

Преподаватель Проурзина А.Д.

 

Обследование пациентов при хирургических заболеваниях органов брюшной полости

О заболеваниях того или иного органа пищеварения можно судить по различным жалобам, характерным для его поражения.

 

При заболеваниях пищевода могут наблюдаться следующие жалобы: дисфагия, боли, пищеводная рвота, срыгивание, изжога, пищеводное кровотечение.

Дисфагия (dysphagia) – затруднение прохождения пищи по пищеводу. Следует помнить, что этот симптом, кроме заболеваний пищевода может встречаться при патологии скелетной мускулатуры, например при дерматомиозите, мышечной дистрофии и т. д.

Дисфагию различают двух типов: функциональную и органическую. Функциональная дисфагия возникает периодически и не носит закономерного характера. Она связана с моторными нарушениями и может наблюдаться у больных с неврастенией, при инфаркте миокарда, ахалазии пищевода, диффузном эзофагоспазме.

При дисфагии функционального генеза боли, как правило, отсутствуют, больные отмечают поперхивание пищей, попадание пищевых масс в гортань, нос. Для нее характерно более свободное прохождение плотной пищи и затруднение при глотании жидкой.

Органическая дисфагия связана с заболеваниями пищевода – рубцовые изменения после ожогов, опухоли. При ней отмечается четкая зависимость от характера пищи. Она прогрессирует постепенно – вначале у больного отмечается затруднение прохождения твердой пищи, а затем мягкой и жидкой. Нередко больные при этом отмечают и появление болей.

Боли при прохождении пищи по пищеводу возникают из-за чисто механического раздражения стенки пищевода пищевым комком. Обычно боль наблюдается при воспалительных заболеваниях пищевода, при ожогах, раке пищевода. Боль отмечается на всем протяжении пищевода, усиливается в процессе глотания, сохраняется и в покое. Иррадиирует в межлопаточное пространство.

Пищеводная рвота связана с застоем пищи в пищеводе. Особенность ее в том, что она возникает без предшествующей тошноты, а также без участия мускулатуры желудка и брюшного пресса. Содержимое пищевода выталкивается при сокращении мускулатуры его стенок, а иногда пассивно вытекает при наклонах больного. Рвотные массы состоят из непереваренной пищи, не содержат соляной кислоты и пепсина.

Срыгивание – возвращение небольшого количества пищи в ротовую полость. Этот симптом не сопровождается тошнотой и сокращением мышц диафрагмы. У взрослых данный симптом является патологией и свидетельствует о наличии функциональных или органических заболеваний (дискинезии, дивертикулы пищевода, расширения пищевода выше места его сужения), часто наблюдается у невротиков.

Частым симптомом при заболеваниях пищевода являются повышенное слюноотделение или слюнотечение.

Изжога (pirosis) – своеобразное, болезненное, жгучее ощущение за грудиной. Появляется в результате забрасывания желудочного содержимого в нижний отдел пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Пищеводное кровотечения возникают у больных с язвой пищевода, варикозным расширением вен пищевода при циррозах печени, опухолевом процессе, при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Иногда в результате сильной рвоты может развиться надрыв слизистой оболочки, что приводит к кровотечению (синдром Мэллори-Вейса). Кровь сначала алая, а затем может быть и в виде «кофейной гущи» в связи с поступлением в желудок.

 

При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки появляются следующие жалобы: боли в эпигастральной области, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, изменение аппетита, извращение вкуса, усиленная жажда.

Боли в эпигастральной области – могут быть различного характера и происхождения.

Различают постоянные и периодические боли. В большинстве случаев они связаны с приемом пищи, по отношению к которому выделяют: голодные, ранние и поздние. При этом имеется определенная зависимость между временем возникновения боли после приема пищи и локализацией патологического процесса.

Ранние боли возникают через 30–40 минут после приема пищи. Они характерны для язвенной болезни желудка.

Периодические голодные и ночные боли возникают при постоянной гиперсекреции. Они носят жгучий, интенсивный характер. Стихают после приема пищи. Нередко сопровождаются рвотой кислым содержимым. Характерны для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Часто боли могут сопровождаться тошнотой и рвотой, причем после рвоты самочувствие больных обычно облегчается. Поэтому некоторые пациенты самостоятельно вызывают рвоту. А другие воздерживаются от приема пищи из-за боязни возникновения болей (cibophobia).

Отрыжка (eructatio – отрыжка воздухом, regurgitatio – отрыжка пищей) – внезапное отхождение через рот газов, скопившихся в желудке. Она возникает вследствие легких антиперистальтических сокращений мускулатуры желудка. По характеру различают: пустую отрыжку (или воздухом) – это наблюдается при привычном заглатывании воздуха во время еды (аэрофагия); кислую отрыжку – при гиперсекреции желудочного сока; горькую – при забросе желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки; прогорклую – у больных с раком желудка из-за наличия органических кислот, появляющихся в процессе брожения при пониженной кислотности; гнилостную, или «тухлым яйцом» – у больных со стенозом привратника, при опущении желудка, при раке желудка, когда нарушается эвакуация пищи и вследствие распада белков образуется сероводород, наблюдается утром, натощак.

Изжога (pyrosis) – своеобразное чувство жара и жжения в эпигастральной области. Связана с регургитацией кислого содержимого желудка в пищевод. Наблюдается у пациентов с высокой секрецией желудочного сока, при слабости сфинктерного аппарата (гастроэзофагальный рефлюкс).

Тошнота (nausea) – неприятное ощущение (давление) в подложечной области, сопровождаемое ощущением дурноты, головокружением, слюнотечением, бледностью кожных покровов.

Часто может предшествовать рвоте, но бывает и как самостоятельный симптом. Возникает вследствие раздражения блуждающего и чревного нервов. Нередко появление тошноты не связано с заболеваниями органов пищеварения (интоксикации, неврозы, беременность и т. д.).

Рвота (vomitus) – это полное или частичное непроизвольное толчкообразное выталкивание содержимого желудка через рот. Является сложным рефлекторным актом, связанным с возбуждением рвотного центра. Последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосовой щели, затем пилорическая часть желудка сильно сокращается, а тело и кардиальный сфинктер расслабляются, и возникает антиперистальтика. Сокращение диафрагмы и повышение внутрибрюшного давления вызывают выброс желудочного содержимого.

По этиологии различают рвоту центральную и периферическую.

Центральная рвота связана с повышением внутричерепного давления и наблюдается при опухолях мозга, нарушениях мозгового кровообращения, повышении артериального давления и т. д.

Периферическая рвота может быть рефлекторной (при заболеваниях органов брюшной полости – желчный пузырь, печень, поджелудочная железа) и желудочной.

Желудочная рвота возникает в связи с раздражением блуждающего нерва при воздействиях на слизистую оболочку желудка:

– пищи, химических факторов;

– при застое пищи в желудке из-за сужения привратника, нарушениях моторной функции.

Следует обращать внимание на характер рвотных масс. Они могут содержать: съеденную только что пищу; иметь каловый характер (при пенетрации язвы желудка в поперечно-ободочную кишку), пищу, съеденную накануне (при стенозе привратника), с примесью крови (haematomesis) при язве или раке желудка (так называемая «кофейная гуща»). Такой характер рвотные массы приобретают в связи с воздействием соляной кислоты на кровь с образованием солянокислого гематина.

При диагностической оценке рвоты необходимо также учитывать время ее наступления и количество рвотных масс. Рвота через 5–10 минут после еды наблюдается при язве и раке кардиального отдела желудка или при неврозе. Рвота через 2–3 часа после еды, в разгар пищеварения характерна для гастрита, язвы, рака желудка. Рвота через 4–6 часов после еды – для язвы привратника или двенадцатиперстной кишки, атонии желудка. Рвота через 6–12 часов и более (рвота накануне съеденной пищей) наблюдается при стенозе привратника. Количество рвотных масс может быть незначительным (у алкоголиков, у беременных), обильные рвотные массы наблюдаются при атонии желудка и при стенозе привратника.

Изменение аппетита – свойственно не только заболеваниям желудка. Снижение и, реже, повышение аппетита может быть обусловлено влиянием ЦНС. Это наблюдается при неврозах, психозах и при органических поражениях головного мозга.

При заболеваниях желудка наблюдается как снижение, так и повышение аппетита. Снижение аппетита отмечается при интоксикациях. Полное отсутствие аппетита (анорексия) возникает у больных с раком желудка, что связано с интоксикацией и уменьшением секреции желудочного сока. Увеличение аппетита (булимия) наблюдается у больных с повышением секреции желудочного сока (например, хронический гастрит, язвенная болезнь). Частый прием пищи в таких случаях уменьшает болевые ощущения.

При некоторых заболеваниях наблюдается избирательное отношение к пище. Например, при хроническом гастрите, при раке желудка больные зачастую отмечают отвращение к мясу, к жирной пище.

Извращение вкуса часто имеет место при заболеваниях желудка. Больные отмечают неприятный вкус во рту или притупление вкусовых ощущений. Притупление вкусовых ощущений обусловлено наличием налета на языке, который затрудняет доступ вкусовых веществ к рецепторам языка, в результате чего еда кажется безвкусной. Это наблюдается при острых и хронических гастритах.

Усиленная жажда (polydipsia) встречается не часто. Наблюдается при гиперсекреции и рвоте. В первом случае идет разбавление кислого содержимого желудка, во втором – жажда является следствием обезвоживания организма.

 

При заболеваниях кишечника у больных могут наблюдаться следующие основные жалобы: боли в животе, расстройства опорожнения кишечника, вздутие живота, урчание.

Боли при заболеваниях кишечника связаны с возникновением спазма, атонии или непроходимости. Боли могут быть постоянными и периодическими (схваткообразными). Иногда наблюдаются достаточно интенсивные боли (кишечная колика), например при непроходимости кишечника. В основном боли в кишечнике зависят от спазма мускулатуры кишечника (спастические боли). Боли также могут возникать и в результате растяжения кишечника газами (дистенсионные боли). Для них характерны длительность и довольно точная локализация.

При непроходимости кишечника боли развиваются быстро, интенсивность их нарастает быстро и они становятся нестерпимыми. Они имеют одну и туже локализацию, усиливаются в связи с перистальтикой кишечника. Между периодами перистальтики отмечается затишье.

Разновидность кишечной колики составляют тенезмы (ложные позывы к дефекации). Они развиваются при раздражении прямой кишки. Особые тяжелые формы тенезмов наблюдаются

при дизентерии. Боли при поражении кишечника часто сопровождаются метеоризмом и облегчаются после отхождения газов.

Расстройства опорожнения кишечника наблюдаются в виде поносов, или запоров. Важно выяснить не только частоту стула, но его характер – наличие примеси крови, слизи и т. д.

Понос (diarrhoea) – учащенное выделение жидкого кала более 200 г в сутки. В зависимости от преимущественных механизмов развития диарею различают: осмотическую, секреторную, моторную, смешанную.

Осмотическая диарея обусловлена нарушением всасывания осмотически активных веществ (белков, углеводов), что приводит к задержке воды в просвете кишечника. Это имеет место при ахилии, панкреатитах, болезни Крона.

Секреторная диарея вызвана обильным выделением слизистой оболочкой кишечника воды, в том числе в составе воспалительного экссудата и слизи (энтериты, колиты).

Моторная диарея связана с усилением перистальтики кишечника, что ведет к ускоренному продвижению химуса и нарушению всасывания воды.

Смешанная диарея обусловлена различными механизмами нарушения всасывания воды, расстройством моторики и секрецией в просвет кишки воспалительного экссудата, слизи и крови.

Запоры (obstipatio) – длительная задержка кала в кишечнике (более 48 часов). Запоры могут быть органическими и функциональными. Органические обусловлены сужением кишки. Функциональные чаще обусловлены слабостью мышц брюшного пресса, малоподвижным образом жизни, различными интоксикациями, рассеянным склерозом, паркинсонизмом, употреблением в пищу легко усвояемой, бедной клетчаткой пищи.

Запоры могут вызывать ряд лекарственных средств: антидепрессанты, наркотические анальгетики, антациды, содержащие алюминий.

Вздутие живота иначе называется метеоризмом и зависит от скопления в кишечнике газов. У больных наблюдается увеличение размеров живота, что связано с расширением петель кишечника газами. Иногда вздутие сопровождается урчанием или переливанием (бульканьем). Под понятием урчание понимают шумы в животе, происходящие в результате столкновения газов и жидкости при одновременном прохождении через узкое место в кишечнике. Данный симптом может наблюдаться при аэрофагии или при обильном брожении, при острых и хронических воспалительных заболеваниях кишечника.

 

При заболеваниях печени встречаются следующие жалобы: желтуха, кожный зуд, боль, печеночный запах, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная диспепсия, симптомокомплекс «печеночной лени».

Желтуха – обусловлена повышенным содержанием билирубина в крови (более 35 мкмоль/л). Характеризуется желтым окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек.

Кожный зуд – является характерным признаком холестаза и связан с задержкой желчных кислот и депонированием их в коже, что вызывает раздражение нервных окончаний. Зуд носит упорный характер, усиливается в ночное время.

Боли в правом подреберье могут носить различный характер.

Тупая, ноющая боль в правом подреберье в большинстве случаев является следствием растяжения фиброзной капсулы печени и наблюдается при гепатитах и циррозах. Приступ сильнейших болей в правом подреберье (желчная колика) является характерным

симптомом желчнокаменной болезни и возникает вследствие закупорки пузырного или общего желчного протоков конкрементом. Обычно она провоцируется обильным приемом жирной

пищи. Боль распространяется в эпигастральную область и иррадиирует в межлопаточное пространство, правое плечо и лопатку, сопровождается тошнотой и рвотой.

Печеночный запах – сладковатый, ароматический запах, ощущаемый при дыхании больных. Он обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода наблюдается при портальной гипертензии. Оно возникает обычно без каких-либо провоцирующих факторов, протекает без болевого синдрома, характеризуется обильной кровавой рвотой, мелена может отсутствовать.

Печеночная (желчная) диспепсия обусловлена нарушением моторики желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода. Включает в себя снижение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье усиливающиеся после приема пищи, тошноту, чувство горечи во рту, частые головные боли. Нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов может сопровождаться урчанием в животе, поносом, метеоризмом.

Симптомокомплекс «печеночной лени» обусловлен печеночной недостаточностью. Характеризуется слабостью, вялостью, быстрой психической истощаемостью эмоциональной лабильностью, немотивированным снижением работоспособности, головными болями, потливостью, чувством тяжести в правом подреберье, неустойчивым аппетитом, горьким привкусом во рту.

 

Объективное исследование органов пищеварения начинают с осмотра ротовой полости. Предварительно обращают внимание на наличие запаха в выдыхаемом воздухе. Неприятный запах изо рта чаще всего бывает обусловлен заболеваниями ротовой полости (пародонтоз, стоматит, хронический тонзиллит). При декомпенсированном сахарном диабете в выдыхаемом воздухе появляется запах ацетона, напоминающий запах «гниющих яблок», при развитии уремии – запах аммиака. При наличии распадающейся опухоли пищевода или желудка появляется гнилостный запах изо рта.

Затем приступают к осмотру слизистой оболочки ротовой полости. Обращают внимание на ее окраску, влажность, пигментацию, наличие каких-либо высыпаний, афт (эррозии округлой формы желтоватого или беловатого цвета), лейкоплакий (участков ороговения эпителия слизистой оболочки щек). Оценивают состояние зубов (отсутствие зубов, наличие кариозных зубов).

Из-за отсутствия большого числа зубов нарушается процесс пережевывания пищи, что способствует развитию заболеваний желудка. Кариозные зубы являются источником инфекции в организме. Проводят также осмотр десен, оценивают их окраску, характер прилегания десен к шейке зубов, наличие кровоточивости.

Большое диагностическое значение имеет осмотр языка. Обращают внимание на его форму, величину, окраску, влажность, выраженность сосочков, наличие отпечатков зубов на его спинке, изъязвлений, налетов. При заболеваниях желудка и кишечника на языке появляется налет, цвет которого может варьировать от серовато-белого до коричневого. При перитоните язык становится сухим. При раке желудка, некоторых авитаминозах язык ярко-красный с гладкой блестящей поверхностью за счет атрофии вкусовых сосочков, такой язык носит название «лакированного».

При глоссите в результате десквамации и набухания эпителия появляются характерные пятна, напоминающие географическую карту («географический язык»).

После осмотра полости рта переходят к исследованию глотки при помощи шпателя или чайной ложечки (при его отсутствии).При осмотре зева обращают внимание на его окраску (в норме она розовая), сглаженность контуров в результате припухлости, появление налета. При осмотре миндалин определяют их величину, окраску, налет, выявляют наличие в лакунах гнойного содержимого («пробки»). Завершают осмотр оценкой слизистой оболочки задней стенки глотки. В норме она розовой окраски, гладкая, влажная.

 

Осмотр живота

После осмотра полости рта переходят к исследованию органов брюшной полости, которое начинается с осмотра живота. Осмотр живота проводят как в горизонтальном положении, так и в вертикальном.

Прежде всего, обращают внимание на форму (конфигурацию) живота и его размеры. В норме живот имеет округлую форму. Форма и размер живота зависят от конституции пациента. У астеников живот обычно бывает небольшим, иногда с умеренным выпячиванием в нижнем отделе. У лиц с гиперстеническим телосложением живот может оказываться достаточно большого размера, выступает при этом кпереди более равномерно. У лиц с недостаточным развитием подкожно-жировой клетчатки живот может становиться впалым («ладьевидным»). Неравномерное выпячивание живота наблюдается при увеличении печени, селезенки, опухолях в брюшной полости, больших кистах. Равномерное выпячивание наблюдается при ожирении, метеоризме, значительном асците, при беременности и т. д. При асците в положении больного лежа живот уплощается в околопупочной области, выпячивается во флангах и приобретает характерную форму «лягушачьего живота». При слабом развитии мышц брюшного пресса, особенно при наличии опущения органов брюшной полости (спланхноптозе), живот становится отвислым. С помощью гибкой сантиметровой ленты измеряют окружность живота на уровне пупка. Измерение окружности живота в динамике имеет значение для контроля за эффективностью мочегонной терапии асцита.

При исследовании кожных покровов обращают внимание на их окраску, наличие высыпаний, послеоперационных рубцов. Изменение цвета кожи брюшной стенки может быть ограниченным или диффузным. В первом случае на ней выявляются пигментированные участки, возникающие в результате частого применения грелок. Во втором – окраска бывает бледной, желтушной, синеватой, бронзовой. На боковых поверхностях живота может наблюдаться сыпь. У женщин, особенно много рожавших, на боковых отделах живота могут наблюдаться белесоватые или красноватые зубчатые полоски, так называемые «полосы беременных» (striae gravidarum). При болезни Иценко-Кушинга на коже живота появляются ярко-красные полосы, обусловленные исчезновением эластических волокон и растяжением кожи за счет чрезмерного накопления подкожной жировой клетчатки.

При затруднении кровотока в воротной вене (при циррозе печени, сдавлении опухолью или увеличенными лимфатическими узлами, тромбозе верхней или нижней полой вен) на передней брюшной стенке и боковых поверхностях живота обнаруживается расширение венозной сети в виде «головы медузы». При кишечной непроходимости и при стенозе привратника у больных с выраженным похуданием иногда удается заметить периодические волнообразные движения, связанные с усиленной перистальтикой.

При осмотре живота оценивают участие мышц брюшного пресса в акте дыхания. С этой цель просят больного «надуть живот», а затем втянуть его в себя. При наличии раздражения брюшины больной начинает щадить соответствующую область при дыхании. Ограничение дыхательных движений брюшной стенки наблюдаются при остром холецистите, остром аппендиците, выраженном болевом синдроме.

При осмотре живота можно выявить паховые, пупочные грыжи, выпячивания белой линии. При натуживании больного и смене горизонтального положения на вертикальное эти выпячивания увеличиваются. Эти изменения лучше уточнить при помощи пальпации.

В горизонтальном положении больного при тонкой брюшной стенке можно выявить пульсацию в эпигастральной области (аортальная пульсация, пульсация аневризмы брюшной аорты, особенно при слабом развитии мышц брюшного пресса).

 

Перкуссия живота

Применяется для выявления в брюшной полости свободной жидкости. При перкуссии живота в норме определяется тимпанический звук, более высокий над кишечником с небольшим оттенком притупления, обусловленный наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого и более низкий над желудком. При развитии метеоризма перкуторный звук становит более громким, а при наличии жидкости в брюшной полости звук становится тупым.

При обнаружении жидкости в брюшной полости в ряде случаев бывает необходимо отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованной (кисты). В горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость будет накапливаться в боковых отделах живота (фланках), в результате чего там появится тупой звук при перкуссии. Посередине живота (в околопупочной области) из-за всплывшего над жидкостью кишечника выявляется тимпанический звук. При повороте больного на бок свободная жидкость переместится в нижерасположенный отдел живота, где область тупого звука увеличится. А в вышерасположенном боковом отделе живота тупой звук сменится на тимпанический. В вертикальном положении пациента тимпанический звук над кишечником сменится на тупой звук над жидкостью. Эти способы позволяют перкуторно обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной полости при ее объеме не менее 1 литра.

Большие кисты, расположенные в брюшной полости и имеющие жидкое содержимое, при перкуссии также дают тупой звук. Но, поскольку кисты обычно бывают фиксированными, то изменение положения больного (в отличие от пациентов с асцитом) не приведет к явным изменениям границ перкуторного звука.

Наличие у больного асцита можно подтвердить с помощью обнаружения флуктуации свободной жидкости в брюшной полости. С этой целью ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота, а кончиками пальцев правой руки наносят легкие толчки (или щелчки) по левой половине живота. При скоплении в брюшной полости свободной жидкости возникнут волны, которые будут ощущаться ладонью левой руки. Необходимо знать, что при выраженном ожирении и дряблости мышц брюшного пресса могут возникать колебания брюшной стенки, напоминающие флуктуацию. Для исключения этого необходимо, чтобы сам больной или помощник надавил ребром ладони на среднюю линию живота. Созданная таким образом преграда будет задерживать колебания брюшной стенки, тогда как флуктуация, вызванная колебанием жидкости, сохранится.

При перкуссии живота в ряде случаев можно определить положительный симптом Менделя – появление локальной болезненности в эпигастральной области при легком постукивании одним пальцем по передней брюшной стенке. Ранее данному симптому отводилось большое значение в диагностике язвенной болезни. Однако в настоящее время считается, что этот признак не обладает строгой специфичностью и его отсутствие не говорит против наличия обострения язвенной болезни.

 

Пальпация живота

Пальпация живота имеет большое диагностическое значение в распознании заболеваний органов брюшной полости. При проведении пальпации следует соблюдать целый ряд обязательных условий.

Прежде всего, чтобы пальпация живота достигла своей цели, необходимо максимальное расслабление мышц брюшной стенки. В определенной степени это обеспечивается правильным дыханием больного, которое при проведении пальпации должно быть диафрагмальным.

При пальпации живота пациенту необходимо ровно лежать с руками, сложенными на груди или вытянутыми вдоль туловища, на кушетке или кровати с низким изголовьем. Сгибание ног в коленных суставах для лучшего расслабления мышц брюшной стенки у больного не рекомендуется, поскольку желаемый эффект при этом, как правило, не достигается. В некоторых случаях для расслабления мышц брюшного пресса бывает полезно просто отвлечь внимание больного от действий врача каким-либо разговором.

Врач садится с правой стороны от пациента (ни в коем случае нельзя пальпировать стоя!) таким образом, чтобы сиденье стула находилось примерно на одном уровне с кроватью. Нельзя проводить пальпацию холодными руками, так как это вызовет рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса. Ногти пальцев кистей врача должны быть коротко острижены.

Полноценное проведение пальпации живота бывает затруднено у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом. Не всегда легко провести пальпацию у физически тренированных людей с хорошо развитыми мышцами брюшного пресса.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию живота.

Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация имеет цель выявить участки болезненности и напряжения передней брюшной стенки. При проведении поверхностной ориентировочной пальпации врач свою правую ладонь кладет плашмя на живот больного и проводит легкие, осторожные надавливающие движения пальцами на переднюю брюшную стенку. Обычно начинают пальпацию с левой подвздошной области, затем постепенно перемещают ладонь в околопупочную область, левый боковой отдел живота, левое подреберье, эпигастральный угол, правое подреберье, правый боковой отдел живота, околопупочную область справа и правую подвздошную область.

При сравнительной пальпации исследование проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота.

Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота на наличие грыж и расхождения прямых мышц живота. Для этого просят больного, находящегося в горизонтальном положении, приподнять голову, оторвав ее от подушки без помощи рук, а врач в это время проводит своим указательным пальцем правой руки по средней линии живота ниже мечевидного отростка. При обнаружении грыжевого выпячивания проверяют, насколько легко и свободно удается его вправить в брюшную полость, уточняют состояние и размеры грыжевых ворот, наличие сращение в области грыжевого мешка, пытаются определить его содержимое (сальник, петля кишки).

У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. В тех случаях, когда при поверхностной пальпации отмечается резистентность или более выраженное напряжение мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты), можно сделать заключение о вовлечение брюшины в воспалительный процесс. Например, при остром холецистите при поверхностной пальпации выявляется локальная болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в области правого подреберья, при остром аппендиците – в правой паховой области. О развитии перитонита свидетельствует появление положительного симптома Щеткина-Блюмберга – резкого усиления болей при внезапном отнятии от передней брюшной стенки пальпирующей руки.

При поверхностной пальпации обращают, кроме того, внимание на возможные изменения кожных покровов и подкожной клетчатки.

Глубокая методическая скользящая пальпация по В. П. Образцову позволяет прощупывать отделы кишечника и желудок.

Техника глубокой пальпации включает четыре приема: установка кисти над проекцией пальпируемого отдела кишечной трубки (пальцы пальпируемой руки согнуты во втором межфаланговом суставе, рис. 17), набор кожной складки (необходима в дальнейшем для скользящего движения руки), погружение в брюшную полость на выдохе (за 2–3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха), скольжение при задержке дыхания. При выполнении скольжения исследователь под своими пальцами ощущает кишечную трубку и оценивает ее размеры, консистенцию, подвижность, состояние поверхности, наличие болезненности. Необходимым условием выполнения глубокой пальпации является правильное положение кисти. Пальпация осуществляется врачом правой рукой с согнутыми в межфаланговых суставах кончиками четырёх сложенных пальцев.

Последовательность пальпации следующая – сначала ощупывается сигмовидная кишка, потом слепая, восходящий отдел, нисходящий отдел, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник. Затем пальпируют печень, селезенку, почки.

 

Пальпация сигмовидной кишки. Правая рука устанавливается на передней брюшной стенке в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с верхней остью подвздошной кости, параллельно длиннику сигмовидной кишки. Затем во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку. Во время двух-трех выдохов больного, когда наступает расслабление мышц брюшного пресса, пальцы плавно погружают в брюшную полость. Достигнув задней брюшной стенки (при задержке дыхания) скользят по ней по направлению от пупка к передней верхней ости подвздошной кости.

У здорового человека кишка пальпируется в 90–95 % случаев в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2–3 см подвижность ее варьирует до 3 см. Наличие урчания говорит о скоплении газов и жидкого содержимого при ее воспалении (сигмоидит, дизентерия), что вызывает болезненность при пальпации. Сигмовидная кишка может увеличиваться, становиться плотной, бугристой, мало смещаемой при раке.

 

Пальпация слепой кишки. Пальпируется у 78–85 % людей в правой подвздошной области. Правая рука устанавливается на передней брюшной стенке в правой подвздошной области. Техника пальпации слепой кишки аналогична таковой при пальпации сигмовидной кишки. Если пропальпировать слепую кишку сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При напряжении мышц брюшного пресса можно тенаром и большим пальцем свободной левой руки надавить около пупка на переднюю брюшную стенку и продолжить исследование слепой кишки пальцами правой руки. Этим приемом напряжение брюшной стенки в области слепой кишки переносится на соседнюю.

В норме слепая кишка пальпируется в форме гладкого безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3–5 см, умеренно упругого и слабо подвижного (2–3 см).