Глубокие межмышечные промежутки шеи

ФАСЦИИ ШЕИ

Фасции представляют собой соединительнотканный остов, находясь во всех областях, и выполняют разнообразные функции:

1. Защитную

2. Опорную

3. Фиксирующую (в отношении органов).

По своему происхождению все фасции делятся на три группы:

1) фасции соединительно-тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;

2) фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы);

3) фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

4) Параангинальные.

Ф. Меркель описывал одну шейную фасцию, В.Н. Тонков – 3, Н.И. Пирогов – 4, В.Н. Шевкуненко – 5, П. Рише – 11. По описанию В.Н. Шевкуненко, наиболее отвечаю­щему запросам хирургической практики, выделяют 5 фасциальных листков шеи:

I. Первая – поверхностная фасция шеи fascia superficialis colli или fascia cervicalis superficialis. Она располагается глубже подкожной клетчатки, переходит с шеи непосредственно на соседние области. Поверхностная фасция шеи, раздваиваясь, охватывает подкожную мышцу шеи m. platisma образуя её влагалище.

Эта фасция имеет мышечное происхождение и обнаруживается во всех отделах шеи. Она образуется на месте редуцированной подкожной мышцы, которая хорошо развита у многих млекопитающих. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительнотканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. В связи с таким особенностями строения подкожно-жирового слоя развитие в этой зоне карбункулов (иногда) сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области.

II. Вторая – поверхностный листок собственной фасции шеи – lamina superficialis fasciae colli propriae (fascia cervicalis propria). Описана В.Л. Грубером и носит его имя. Эта, фасция начинается от связок остистых отростков шейных позвонков. Фиксируется к верхней выйной линии, раз­дваиваясь, идет вокруг всей шеи и образует влагалище для (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus) и капсулу подчелюстной слюной железы. Наружный листок II фасции шеи отдает внутрь покрываемых мышц ряд перемы­чек, которые разделяют мышцы на отдельные пучки. Это создает трудности при отсепаровке наружного листка II-й фасции шеи от мышцы. Внизу вторая фасция шеи прикрепляется к передне-верхним краям рукоятки грудины и ключиц, сверху – к нижнему краю нижней челюсти. II фасция шеи отдает отроги к поперечным отросткам шейных поз­вонков так, один из этих отрогов связывает вторую фасцию с пятой, а другой связывает её с влагалищем сосудистого нервного пучка шеи, кроме того эти отроги и образуют как бы фронтально расположенную пластинку, отделяющую переднюю область шеи от задней. Это подтверждает условное деление шеи на передний и задний отделы. Так как пластинка препятствует распространению нагноительных процессов, возникающих в межфасциальной клетчатке переднего и заднего отделов шеи. На лице вторая фасция шеи переходит в fascia parotideomasseterica, которая образует капсулу околоушной слюной железы и покрывает снаружи жевательную мышцу.

Эта фасция имеет соединительно-тканное происхождение, так как рыхлая соединительная ткань уплотняется в процессе развития вокруг мощных грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидных мышц, находящихся в постоянном тонусе. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела – передний и задний. Это имеет важное практическое значение: благодаря наличию плотной фасциальной пластинки гнойные процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи.

III. Третий фасциальный листок шеи носит название лопаточно-ключичной фасции (fascia omoclavicularis) или глубокий листок собственной фасции шеи lamina profunda fasciae colli propriae. Фасция детально была описана Рише и носит его имя. Эта фасция имеет форму трапеции и прикрепляется вверху к телу подъязычной кости. Сбоку она ограничена лопаточно-подъязычными мышцами (m. omohyoideus) На уровне средней трети этих мышц в фасции отмечаются плотные волокна, которые охватывают промежуточное сухожилие лопаточно-подъязычных мышц, способствуя этим их дополнительной фиксации. Внизу она прикрепляется к задневерхним краям ключиц и рукоятки грудины, по средней линии третья фасция шеи срастается в верхних от­делах со второй фасцией, образуя белую линию шеи. Она образует влагалище для парных мышц, лежащих ниже подъязычной кости: m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus. В связи с особенностями своей топографии третья фасция шеи может, в определенной степени, способствовать регуляции кровотока в венах шеи, это объясняется наличием плотных соединений фасции со стенкой сосудов, в местах прободения иди этого фасциального листка. При сокращении m. omohyoideus фасция, натягиваясь, увеличивает диаметр вен.

Имеет мышечное происхождение. Фасция развивается на месте мышцы, которая у некоторых животных находится между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицами (m. cleidohyoideus). В процессе редукции эта мышца превратилась в тонкую, но плотную соединительнотканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами.

IV. Четвертый фасциальный листок имеет целомическое происхождение, носит название внутришейной фасции fascia endocervicalis. Фасция детально была описана Н.И. Пироговым. Она состоит из двух пластинок: париетальной, выстилающей полость шеи изнутри, и висцеральной, покрывающей органы шеи. Париетальная пластина четвертой фасции образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка шеи vagina vasonervosa отдавая внутрь его перегородку, отделяющую друг от друга сосудистые компоненты этого пучка – общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и n. vagus (блуждающий нерв). По ходу сосудов фасциальный листок опус­кается в верхнее средостение, отдает пучки фасциальных волокон к крупным сосудам и перикарду. Висцеральная пластинка четвертой фасции шеи переходит на органы шеи, покрывая гортань, трахею, глотку, пищевод, щитовидную железу. К крупным венам шеи четвертая фасция также дает ряд отрогов, в связи с чем стенка последних не спадается и в момент вдоха создается отрицательное давление в венах, что может привести при ранениях последних к воздушной эмболии.

Фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений и развития переднего или заднего медиастинитов.

V. Пятый фасциальный листок шеи имеет соединительнотканное происхождение, носит название предпозвоночной фасции fascia prevertebralis. Она начинается позади глотки от основания черепа, опускается вниз в грудную полость, проходя впереди позвоночника. фасциальный листок хорошо выражен и прикрепляется к поперечным отросткам позвонков, образует влагалища для лестничных мышц шеи m. scalenus anterior, medius et posterior. Ей отростки покрывают подключичную артерию и плечевое нервное сплетение вблизи m. scalenius anterior. Она покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащее на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli et longus capitis).

НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (Regio suprahyoidea)

Границами надподъязычной области сверху являются край нижней челюсти и линия соединяющая её с сосцевидным отростком, снизу – линия, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, сбоку – передние края mm. sternocleidomastoideei.

В области выделяют три выраженных треугольника:

- непарный подбородочный – между передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости;

- парный под­челюстной треугольник trigonum submandibulare, сторонами кото­рого являются два брюшка m. digastricus и нижний край нижней челюсти. В зоне этого треугольника залегает подчелюстная слюнная железа.

 

Кожа области тонкая, подвижная, эластичная, легко растяжима, выраженность подкожной клетчатки подвержена индивидуальным изменениям. Поверхностная фас­ция образует влагалище для m. platisma. Между листками I и II фасции шеи под нижним краем нижней челюсти располагается обычно несколько лимфатических узлов. Здесь же проходит ramus colli n. facialis, а также кожные нервы шеи (ветви n. transversus colli), которые, прободая m. platisma, рассыпаются в подкожной клетчатке. II фасция шеи обра­зует мешок для подчелюстной слюнной железы. Последняя обычно имеет яйцевидную форму и выполняет почий весь подчелюстной треугольник. Между железой и её капсулой располагается рыхлая клетчатка, в которой часто лежат лимфатические узлы. По ходу протока железы, эта клетчатка сообщается с клетчаткой дна ротовой полости. Выводной проток железы ductus submandibularis начинается в передневерхнем отделе железы и сразу же уходит в щель между m. myohyoideus и m. hyoglossus, следуя под слизистой оболочной дна ротовой полости. В эту же щель несколько выше протока проходит язычный нерв n. lingualis, ниже прото­ка располагаются n. hypoglossus и v. lingualis. В ложе под­челюстной слюнной железы проходит лицевая артерия, которая прилежит к внутренней поверхности железы. К наружной её поверхности прилежит одно­именная вена, которая, перегибаясь через край нижней челюсти, следует под капсулой железы по направлению к v. jugularis interna переднего края m. masseter, покинув ложе железы, a. facialis перегибается через край нижней челюсти и проходит в медиальные отделы лица.

Глубокий отдел описываемой области составляют несколько мышц, покрытые второй фасцией шеи. Наиболее медиально располагается челюстно-подъязычная мышца m. myohyoideus. Эта мышца, срастаясь по медиальному краю с такой же мышцей противоположной стороны, образует диафрагму ротовой полости – diaphragma oris. При остеомиелите нижней челюсти, одонтогенных воспалительных процессах, может, как осложнение возникнуть флегмона дна полости рта. Она носит название ангины Людвига. Это быстро прогрессирующий острый воспалитель­ный процесс, распространяющийся на язык, гортань, клетчатку шеи. Пос­ледняя некротизируется и принимает почти черный цвет. Наблюдается тризм, слюнотечение, затрудненное дыхание, зловонный запах изо рта. Нередко ангина Людвига осложняется развитием медиастинита.

Топографически важным образованием в данной области является треугольник Пирогова, ограниченный сухожильной перемычкой m. digastricus, задним краем m. mylohyoideus и n. hypoglossus. Дном треу­гольника является m. hyoglossus пределах этого треугольника возможно обнажение и перевязка язычной артерии, которая располагается под m. hyoglossus. Над этой мышцей лежит язычная вена. Треугольник Пирогова отыскивают при запрокинутой назад и повернутой в противополож­ную вмешательству сторону голове.

В непарном подбородочном треугольнике выделяют следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, первая и вторая фасция шеи. Затем располагаются мышцы снаружи во внутрь: m. digastricus, m. myohyoideus, m. geniohyoideus, m. genioglossi. Глубже этих мышц следует клетчатка и слизистая ротовой полости.

ПОДПОДЬЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (Regio infrahyoidea).

Подподъязычная область ограничена сверху линией, проходящей по верхнему краю тела и больших рогов подъязычной кости, с латераль­ной стороны – передними краями mm. sternocleidomastoideei снизу вырезкой грудины.

За подкожной клетчаткой располагает­ся I фасция шеи с m. platysma. Между I и II фасциями шеи располага­ются множественные поверхностные вены (в том числе v. jugularis anterior, v. mediana colli), а также нервы шеи от n. cutaneus colli.

Глубже располагается III фасция шеи, образующая влагалище для мышц, лежащих ниже подъязычной кости: грудиноподъязычной (m. sternohyoideus), лопаточноподъязычной (m. omohyoideus) – лежащих более поверхностно, и грудинощитовидной (m. sternothyroideus) и щитоподъязычной (m. thyrohyoideus) – залегающих глубже.

Под мышцами следует париетальный листок IV фасции и описанное выше spatium previscerale. Оно содержит венозное сплетение – plexus thyroideus impar, v. thyroidea ima, иногда (до 10% случаев) a. thyroidea ima.

 

В подъязычной области располагаются гортань, глотка, трахея, пищевод, щитовидная железа. В пределах подъязычной области располагается чрезвычайно важный сонный треугольник шеи (trigonum caroticum).

Границы треугольника составляют мышцы шеи: медиально-верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца, вверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы. Поверхностные слои треугольника представлены кожей, подкожной клетчат­кой, первой фасцией шеи с m. platisma, второй фасцией шеи. Глубже в пределах сонного треугольника залегает рыхлая клетчатка и окруженная париетальным листком IV фасция шеи её основной сосудисто-нервный пучок, а также и лимфатические узлы по ходу его сосудов. Основной сосудисто-нервный пучок представлен лежащими снаружи внутрь внутренней яремной веной (v. jugularis interna) и общей сонной артерией (a. carotis communis), между которыми и позади располагается блуждающий нерв. При этом вена с её притоками лежит наиболее поверхностно, а a. carotis communis наиболее глубоко.

V. jugularis interna хорошо видна при оттягивании внутреннего (перед­него) края m. sternocleidomastoideus. На уровне верхнего края щито­видного хряща в нее впадает лицевая вена (v. facialis), которая в свою очередь принимает кровь из целого ряда венозных сосудов (v. lingualis, v. laryngea superior, v. thyroidea superior).

 

АРТЕРИИ И ВЕНЫ ШЕИ

Деление a. carotis communis на наружную и внутреннюю сонные артерии чаще происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща. Однако уровень бифуркации крайне вариабелен, что показали еще исследования Н.И. Пирогова. Чтобы отличить наружную и внутреннюю сонные артерии, существует ряд топографо-анатомических признаков:

1. Внутренняя сонная артерия, как правило, на шее ветвей не дает. Наружная сонная артерия отдает на шее ряд ветвей в следующем порядке: a. thyroidea superior, a. lingualis, a. facialis и др.

2. Топографически a. carotis externa отходит кпереди, медиальнее и лежит более поверхностно, чем a. carotis interna, которая отходит в латеральную сторону и уходит вглубь. Если в области сонного треугольника обнажен и виден n. hypoglossus, то он пересекает a. carotis interna и лежит на ней.

3. Наружная сонная артерия заканчивается a. temporalis superficialis, а поэтому если пережать наружную сонную артерию, то пульсации на височ­ной артерии не будет.

Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя – слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0,5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Различия в положении нижней точки проекционной линии объясняются тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая – непосредственно от аорты.

В области бифуркации общей сонной, артерии располагается рефлексогенная зона, роль которой очень важна для регуляции кровообращения. В понятие «каротидная рефлексогенная зона» входят: glomus caroticum, sinus caroticus (начальный участок внутренней сонной артерии), ветви n. glossopharyngeus, n. vagus, truncus sympathicus.

Сонный гломус – glomus caroticum состоит из соединительной тка­ни и заложенных в ней специфических «гломусных клеток», тесно связан с адвентицией сонной артерии. Средние размеры glomus caroticum 3х5 мм. Рефлексы с баро- и хеморецепторов каротидной рефлексогенной зоны играют роль в регуляции кровяного давления и химического состава крови.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ

Различают пять групп шейных лимфатических узлов:

1. Подчелюстные.

2. Подбородочные.

3. Передние шейные (поверхностные и глубокие).

4. Латеральные шейные (поверхностные).

5. Глубокие шейные.

 

Подчелюстные узлы – nodi lymphatici submandibularis в количестве 4-6 располагаются в фасциальном ложе и в толще подчелюстной слюнной железы. Они собирают лимфу от мягких тканей передней области лица.

Подбородочные узлы – nodi lymphatici submentalis в количестве 2-3 лежат под второй фасцией, между передними брюшками двубрюшных мышц, нижней челюстью и подъязычной костью. Они собирают лимфу от подбородка, кончика языка, передних нижних зубов и губ.

Передние шейные узлы – nodi lymphatici colli anterior. Располагаются в среднем отделе шеи в подъязычной области. Отводят лимфу от органов шеи. Различают:

1. Поверхностные расположенные по ходу передней яремной вены.

2. Глубокие или юкставицеральные – расположенные вблизи органов шеи.

Латеральная группа – образует несколько поверхностных узлов, располагающихся по ходу наружной яремной вены.

Глубокие узлы лежат в виде трех цепочек, образуя фигуру треугольника:

- Вдоль внутренней яремной вены.

- По ходу добавочного нерва.

- По ходу поперечной артерии шеи.

Цепь вдоль поперечной артерии шеи называют подключичной группой. Крупный узел этой группы ближайший к левому венозному углу (узел Труазье-Вирхова), нередко поражается одним из первых при новообразованиях желудка и нижнего отдела пищевода. Он пальпируется в углу между левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей.

Глубокие шейные узлы – принимают лимфу от всех узлов головы и шеи. Они лежат на уровне бифуркации общей сонной артерии. Узел, располагающийся в углу между v. jugularis interna et v. facialis (на уровне рожка подъязычной кости) поражается одним из первых при новообразованиях органов ротовой полости.

 

Spatiurn trapezoideum

Фактически это жировая клетчатка, расположенная во вла­галище трапециевидной мышцы. Пространство ограничено листка­ми II фасции шеи, оно парное, замкнутое. Включает трапецие­видную мышцу (m. trapezlus). Между пучками мышцы фасция от­дает перегородки.

К сообщающимся пространствам шеи относят:

 

1. СОСУДИСТО-НЕРВНОЕ Spatium vaso-nervorum

Парное влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. Ограничено отрогами (дупликатурой) париетального листка IV фасции шеи.

Оно включает: общую сонную артерию а. сагоtis communis, внутреннюю яремную вену v. jugularis interna, блуждающий нерв n. vagus (X пара черепно-мозговых нервов), а также яремный лимфатический проток ductus lymphaticus jugularis и глубокие шейные лимфатические узлы nodi lymphatici cervicales profundi.

Вверху оно доходит до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение. Сообщается с клетчаткой переднего средостения и вверху с клетчаткой заднего окологлоточного пространства.

 

2. ПРЕДОРГАННОЕ Spatium previscerale

Синоним: предвнутренностное.

Называется так потому, что располагается перед внутренностями шеи, в основном – гортанью, щитовидной железой и трахеей. Данное пространство ограничено спереди и с боков париетальным листком IV фасции шеи, сзади – висцеральным листком IV фасции, сверху – подъязычной костью, где эти листки сращены. Его нижняя часть, расположенная впереди тра­хеи, называется spatium pretracheale.

Содержит лимфатические узлы, щитовидное венозное сплетение pl. venosus thyroideus, а в 12 процентах случаев самую нижнюю щитовидную артерию a. thyroidea ima, отходящей от ду­ги аорты.

Рыхлые горизонтальные отроги III и IV фасций отделяют клетчатку этого пространства от клетчатки переднего средос­тения очень слабо. И гнойники отсюда напрямую легко проника­ют в переднее средостение.

 

3. ПОЗАДИОРГАННОЕ Spatium retroviscerale

Синоним – позадивнутренностное.

Ограничено спереди – IV, сзади – V фасциями шеи. Факти­чески это – продолжение вниз заглоточного клетчаточного пространства.

Включает жировую клетчатку и лимфатические узлы. Это пространство имеет сообщение непосредственно с клетчат­кой заднего средостения и распространяется от основания черепа до диафрагмы. В заднем отделе окологлоточной клетчатки располагаются важнейшие анатомические образования- внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, подъязычный и языкоглоточный нервы (nn. vagus, hypoglossus, glossopharingeus)

Гной­ники, возникшие здесь, переходят непосредственно на клетчат­ку заднего средостения.

 

4. ПРЕДПОЗВОНОЧНОЕ (глубокое остеофиброзное пространство) Spatium prevertebrale

Ограничено сзади – телами позвонков, спереди – V фасцией шеи. Сверху – доходит до наружного основания черепа, снизу – до уровня третьего грудного позвонка. Позади V фасции в этом пространстве расположены: truncus sympaticus (или в ее тол­ще), n. phrenicus из шейного сплетения, позвоночные артерии, длинные мышцы головы и шеи, а также m. rectus capitis ante­rior et т. rectus capitis lateralis.

Сообщается с клетчаткой, расположенной в грудной полос­ти до уровня III грудного позвонка.

 

5. ПРЕДЛЕСТНИЧНОЕ Spatium antescalenum

Парное (имеется с двух сторон). Ограничено: спереди – m. sternocleidomastoideus (покрыта второй фасцией шеи), клю­чицей, подключичной мышцей, а также нижним брюшком m. omohyoideus в составе III фасции шеи. Сзади пространство ограни­чено m. scalenus anterior (покрыта V фасцией шеи), снизу – первым ребром.

Здесь расположены: v. subclavia, конечный отдел v. ju­gularis interna, начальный отдел a. carotis communis и n. vagus (окутан париетальным листком IV фасции шеи; он укладыва­ется спереди на a. subclavia, идущей в межлестничном проме­жутке), n. phrenicus (под V фасцией). В левый венозный угол Пирогова впадает ductus thoracicus, в правый – ductus lymphaticus dexter. Сообщается по ходу подключичной вены с клетчаточным пространством переднего средостения и бокового тре­угольника шеи. От подмышечной ямки отделяют отроги V фасции.

6. МЕЖЛЕСТНИЧНОЕ Spatium interscalenum

Тоже парное. Ограничено спереди m. scalenus anterior, сзади – m. scalenus medius (обе покрыты отрогами V фасции шеи), снизу – 1-м ребром.

Включает плечевое сплетение и подключичную артерию – plexus brachialis et a. subclavia. По ходу подключичной артерии сообщается с перед­ним средостением, а по ходу плечевого сплетения – с клетчаточным пространством бокового треугольника шеи и клетчаткой лестнично-позвоночного промежутка.

 

ФАСЦИИ ШЕИ

Фасции представляют собой соединительнотканный остов, находясь во всех областях, и выполняют разнообразные функции:

1. Защитную

2. Опорную

3. Фиксирующую (в отношении органов).

По своему происхождению все фасции делятся на три группы:

1) фасции соединительно-тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;

2) фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы);

3) фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

4) Параангинальные.

Ф. Меркель описывал одну шейную фасцию, В.Н. Тонков – 3, Н.И. Пирогов – 4, В.Н. Шевкуненко – 5, П. Рише – 11. По описанию В.Н. Шевкуненко, наиболее отвечаю­щему запросам хирургической практики, выделяют 5 фасциальных листков шеи:

I. Первая – поверхностная фасция шеи fascia superficialis colli или fascia cervicalis superficialis. Она располагается глубже подкожной клетчатки, переходит с шеи непосредственно на соседние области. Поверхностная фасция шеи, раздваиваясь, охватывает подкожную мышцу шеи m. platisma образуя её влагалище.

Эта фасция имеет мышечное происхождение и обнаруживается во всех отделах шеи. Она образуется на месте редуцированной подкожной мышцы, которая хорошо развита у многих млекопитающих. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородка у тучных людей. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительнотканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. В связи с таким особенностями строения подкожно-жирового слоя развитие в этой зоне карбункулов (иногда) сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области.

II. Вторая – поверхностный листок собственной фасции шеи – lamina superficialis fasciae colli propriae (fascia cervicalis propria). Описана В.Л. Грубером и носит его имя. Эта, фасция начинается от связок остистых отростков шейных позвонков. Фиксируется к верхней выйной линии, раз­дваиваясь, идет вокруг всей шеи и образует влагалище для (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus) и капсулу подчелюстной слюной железы. Наружный листок II фасции шеи отдает внутрь покрываемых мышц ряд перемы­чек, которые разделяют мышцы на отдельные пучки. Это создает трудности при отсепаровке наружного листка II-й фасции шеи от мышцы. Внизу вторая фасция шеи прикрепляется к передне-верхним краям рукоятки грудины и ключиц, сверху – к нижнему краю нижней челюсти. II фасция шеи отдает отроги к поперечным отросткам шейных поз­вонков так, один из этих отрогов связывает вторую фасцию с пятой, а другой связывает её с влагалищем сосудистого нервного пучка шеи, кроме того эти отроги и образуют как бы фронтально расположенную пластинку, отделяющую переднюю область шеи от задней. Это подтверждает условное деление шеи на передний и задний отделы. Так как пластинка препятствует распространению нагноительных процессов, возникающих в межфасциальной клетчатке переднего и заднего отделов шеи. На лице вторая фасция шеи переходит в fascia parotideomasseterica, которая образует капсулу околоушной слюной железы и покрывает снаружи жевательную мышцу.

Эта фасция имеет соединительно-тканное происхождение, так как рыхлая соединительная ткань уплотняется в процессе развития вокруг мощных грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидных мышц, находящихся в постоянном тонусе. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела – передний и задний. Это имеет важное практическое значение: благодаря наличию плотной фасциальной пластинки гнойные процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи.

III. Третий фасциальный листок шеи носит название лопаточно-ключичной фасции (fascia omoclavicularis) или глубокий листок собственной фасции шеи lamina profunda fasciae colli propriae. Фасция детально была описана Рише и носит его имя. Эта фасция имеет форму трапеции и прикрепляется вверху к телу подъязычной кости. Сбоку она ограничена лопаточно-подъязычными мышцами (m. omohyoideus) На уровне средней трети этих мышц в фасции отмечаются плотные волокна, которые охватывают промежуточное сухожилие лопаточно-подъязычных мышц, способствуя этим их дополнительной фиксации. Внизу она прикрепляется к задневерхним краям ключиц и рукоятки грудины, по средней линии третья фасция шеи срастается в верхних от­делах со второй фасцией, образуя белую линию шеи. Она образует влагалище для парных мышц, лежащих ниже подъязычной кости: m. sternohyoideus, m. omohyoideus, m. thyrohyoideus. В связи с особенностями своей топографии третья фасция шеи может, в определенной степени, способствовать регуляции кровотока в венах шеи, это объясняется наличием плотных соединений фасции со стенкой сосудов, в местах прободения иди этого фасциального листка. При сокращении m. omohyoideus фасция, натягиваясь, увеличивает диаметр вен.

Имеет мышечное происхождение. Фасция развивается на месте мышцы, которая у некоторых животных находится между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицами (m. cleidohyoideus). В процессе редукции эта мышца превратилась в тонкую, но плотную соединительнотканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами.

IV. Четвертый фасциальный листок имеет целомическое происхождение, носит название внутришейной фасции fascia endocervicalis. Фасция детально была описана Н.И. Пироговым. Она состоит из двух пластинок: париетальной, выстилающей полость шеи изнутри, и висцеральной, покрывающей органы шеи. Париетальная пластина четвертой фасции образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка шеи vagina vasonervosa отдавая внутрь его перегородку, отделяющую друг от друга сосудистые компоненты этого пучка – общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и n. vagus (блуждающий нерв). По ходу сосудов фасциальный листок опус­кается в верхнее средостение, отдает пучки фасциальных волокон к крупным сосудам и перикарду. Висцеральная пластинка четвертой фасции шеи переходит на органы шеи, покрывая гортань, трахею, глотку, пищевод, щитовидную железу. К крупным венам шеи четвертая фасция также дает ряд отрогов, в связи с чем стенка последних не спадается и в момент вдоха создается отрицательное давление в венах, что может привести при ранениях последних к воздушной эмболии.

Фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений и развития переднего или заднего медиастинитов.

V. Пятый фасциальный листок шеи имеет соединительнотканное происхождение, носит название предпозвоночной фасции fascia prevertebralis. Она начинается позади глотки от основания черепа, опускается вниз в грудную полость, проходя впереди позвоночника. фасциальный листок хорошо выражен и прикрепляется к поперечным отросткам позвонков, образует влагалища для лестничных мышц шеи m. scalenus anterior, medius et posterior. Ей отростки покрывают подключичную артерию и плечевое нервное сплетение вблизи m. scalenius anterior. Она покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащее на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longus colli et longus capitis).

НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (Regio suprahyoidea)

Границами надподъязычной области сверху являются край нижней челюсти и линия соединяющая её с сосцевидным отростком, снизу – линия, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, сбоку – передние края mm. sternocleidomastoideei.

В области выделяют три выраженных треугольника:

- непарный подбородочный – между передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости;

- парный под­челюстной треугольник trigonum submandibulare, сторонами кото­рого являются два брюшка m. digastricus и нижний край нижней челюсти. В зоне этого треугольника залегает подчелюстная слюнная железа.

 

Кожа области тонкая, подвижная, эластичная, легко растяжима, выраженность подкожной клетчатки подвержена индивидуальным изменениям. Поверхностная фас­ция образует влагалище для m. platisma. Между листками I и II фасции шеи под нижним краем нижней челюсти располагается обычно несколько лимфатических узлов. Здесь же проходит ramus colli n. facialis, а также кожные нервы шеи (ветви n. transversus colli), которые, прободая m. platisma, рассыпаются в подкожной клетчатке. II фасция шеи обра­зует мешок для подчелюстной слюнной железы. Последняя обычно имеет яйцевидную форму и выполняет почий весь подчелюстной треугольник. Между железой и её капсулой располагается рыхлая клетчатка, в которой часто лежат лимфатические узлы. По ходу протока железы, эта клетчатка сообщается с клетчаткой дна ротовой полости. Выводной проток железы ductus submandibularis начинается в передневерхнем отделе железы и сразу же уходит в щель между m. myohyoideus и m. hyoglossus, следуя под слизистой оболочной дна ротовой полости. В эту же щель несколько выше протока проходит язычный нерв n. lingualis, ниже прото­ка располагаются n. hypoglossus и v. lingualis. В ложе под­челюстной слюнной железы проходит лицевая артерия, которая прилежит к внутренней поверхности железы. К наружной её поверхности прилежит одно­именная вена, которая, перегибаясь через край нижней челюсти, следует под капсулой железы по направлению к v. jugularis interna переднего края m. masseter, покинув ложе железы, a. facialis перегибается через край нижней челюсти и проходит в медиальные отделы лица.

Глубокий отдел описываемой области составляют несколько мышц, покрытые второй фасцией шеи. Наиболее медиально располагается челюстно-подъязычная мышца m. myohyoideus. Эта мышца, срастаясь по медиальному краю с такой же мышцей противоположной стороны, образует диафрагму ротовой полости – diaphragma oris. При остеомиелите нижней челюсти, одонтогенных воспалительных процессах, может, как осложнение возникнуть флегмона дна полости рта. Она носит название ангины Людвига. Это быстро прогрессирующий острый воспалитель­ный процесс, распространяющийся на язык, гортань, клетчатку шеи. Пос­ледняя некротизируется и принимает почти черный цвет. Наблюдается тризм, слюнотечение, затрудненное дыхание, зловонный запах изо рта. Нередко ангина Людвига осложняется развитием медиастинита.

Топографически важным образованием в данной области является треугольник Пирогова, ограниченный сухожильной перемычкой m. digastricus, задним краем m. mylohyoideus и n. hypoglossus. Дном треу­гольника является m. hyoglossus пределах этого треугольника возможно обнажение и перевязка язычной артерии, которая располагается под m. hyoglossus. Над этой мышцей лежит язычная вена. Треугольник Пирогова отыскивают при запрокинутой назад и повернутой в противополож­ную вмешательству сторону голове.

В непарном подбородочном треугольнике выделяют следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, первая и вторая фасция шеи. Затем располагаются мышцы снаружи во внутрь: m. digastricus, m. myohyoideus, m. geniohyoideus, m. genioglossi. Глубже этих мышц следует клетчатка и слизистая ротовой полости.

ПОДПОДЬЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ (Regio infrahyoidea).

Подподъязычная область ограничена сверху линией, проходящей по верхнему краю тела и больших рогов подъязычной кости, с латераль­ной стороны – передними краями mm. sternocleidomastoideei снизу вырезкой грудины.

За подкожной клетчаткой располагает­ся I фасция шеи с m. platysma. Между I и II фасциями шеи располага­ются множественные поверхностные вены (в том числе v. jugularis anterior, v. mediana colli), а также нервы шеи от n. cutaneus colli.

Глубже располагается III фасция шеи, образующая влагалище для мышц, лежащих ниже подъязычной кости: грудиноподъязычной (m. sternohyoideus), лопаточноподъязычной (m. omohyoideus) – лежащих более поверхностно, и грудинощитовидной (m. sternothyroideus) и щитоподъязычной (m. thyrohyoideus) – залегающих глубже.

Под мышцами следует париетальный листок IV фасции и описанное выше spatium previscerale. Оно содержит венозное сплетение – plexus thyroideus impar, v. thyroidea ima, иногда (до 10% случаев) a. thyroidea ima.

 

В подъязычной области располагаются гортань, глотка, трахея, пищевод, щитовидная железа. В пределах подъязычной области располагается чрезвычайно важный сонный треугольник шеи (trigonum caroticum).