Диагностика артериальной гипертензии.

Обследование пациентов с подозрением на гипертоническую болезнь преследует цели:

1) подтвердить стабильное повышение АД,

2) исключить вторичную артериальную гипертензию,

3) выявить наличие и степень повреждения органов-мишеней,

4) оценить стадию артериальной гипертонии и степень риска развития осложнений.

При сборе анамнеза особое внимание обращают на подверженность пациента воздействию факторов риска по гипертонии, жалобы, уровень повышения АД, наличие гипертонических кризов и сопутствующих заболеваний.

Информативным для определения наличия и степени гипертонической болезни является динамическое измерение АД.

Для получения достоверных показателей уровня артериального давления необходимо соблюдать следующие условия:

· Измерение АД проводится в комфортной спокойной обстановке, после 5-10-минутной адаптации пациента. Рекомендуется исключить за 1 час до измерения курение, нагрузки, прием пищи, чая и кофе, применение назальных и глазных капель (симпатомиметиков).

· Положение пациента – сидя, стоя или лежа, рука находится на одном уровне с сердцем. Манжету накладывают на плечо, на 2,5 см выше ямки локтевого сгиба.

· При первом визите пациента АД измеряют на обеих руках, с повторными измерениями после 1-2-минутного интервала. При асимметрии АД>5 мм рт.ст., последующие измерения должны проводиться на руке с более высокими показателями. В остальных случаях АД, как правило, измеряют на «нерабочей» руке.

Если показатели АД при повторных измерениях различаются между собой, то за истинное принимают среднее арифметическое (исключая минимальный и максимальный показатели АД).

При гипертонической болезни крайне важен самоконтроль АД в домашних условиях!

Обследование при гипертонической болезни включает:

· лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, биохимическое определение уровня калия, глюкозы, креатинина, общего холестерина крови, триглицеридов, исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, проба Реберга;

· на электрокардиографии в 12 отведениях - гипертрофия левого желудочка. Данные ЭКГ уточняются проведением эхокардиографии;

· проведением УЗИ сердца определяется увеличение левых отделов сердца;

· суточный мониторинг АД;

· офтальмоскопия с исследованием глазного дна выявляет степень гипертонической ангиоретинопатии;

· для определения поражения органов-мишеней выполняют: УЗИ брюшной полости, электроэнцефалографию, урографию, аортографию, компьютерную томографию почек и надпочечников.

При подтверждении диагноза проводится подбор медикаментозной терапии с учетом всех факторов риска.

Лечение.

Немедикоментозное лечение:

1. Снижение избыточной массы тела (разгрузочные дни и диеты), снизить суточную калорийность пищи до 2000 ккал.

2. Диета № 10:

- ограничить содержание жиров, особенно животного происхождения; легкоусвояемые углеводы (всё сладкое; всё из муки высшего сорта); продукты, содержащие много холестерина (сливочное масло, колбасы, печенье, яичный желток, жирные сорта мяса, птицы и др.); шоколад; какао; употребление поваренной соли до 4-5 г в сутки;

- отказаться от кофе и крепкого чая, крепких бульонов;

- увеличить употребление сложных углеводов, содержащих клетчатку (крупы, овощи, фрукты, хлеб чёрный); продуктов, содержащих калий и магний (изюм, курага, бананы, чернослив, печёный картофель, морская капуста, орехи, гречневая и овсяная крупы, апельсины и др.);

3. Уменьшение употребление алкоголя (в III ст. – запрет).

4. Отказ от курения.

5. Повышение физической активности (умеренные нагрузки под контролем АД и пульса примерно по 30-60 минут 2-3 раза в неделю), ЛФК.

6. Исключение тяжелых физических нагрузок.

7. Уменьшение нервных нагрузок, психорелаксация и психотерапия.

8. Соблюдение режима труда и отдыха, сон не менее 8 часов.

9. Пациентам запрещается работа в ночную смену, работа, связанная с нервным напряжением или чрезмерным вниманием, связанная с действием шума или вибрации.

10.  Обучение пациента измерению АД, пульса и ведению дневника самоконтроля.

11. Физиотерапия.

Медикаментозное лечение:

Основные гипотензивные препараты:

1. β-адреноблокаторы.

- кардиоселективные (блокируют преимущественно β1-АР сердца): атенолол, метопролол (беталок, корвитол, спесикор), бисопролол (конкор, монокор), бетаксолол (локрен);

- кардионеселективные (блокируют β1-АР сердца и β2-АР в бронхах, сосудах, поджелудочной железе): оксипренолол (тразикор), пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), тимолол, соталол, надолол.

Они урежают пульс, уменьшают минутный объём крови. Принимаются длительно, обязательно под контролем ЧСС (при пульсе ниже 60 ударов в мин. обратиться к врачу!).

Побочные эффекты: брадикардия, нарушение сна, депрессия. При резком прекращении приема этих препаратов развивается синдром отмены – подъем АД, аритмия, стенокардия, инфаркт, поэтому при необходимости отмены препарата следует постепенно снижать дозу.

2. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция):

верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар, кордафен, кордафлекс, кордипин), дилтиазем (кардил), амлодипин (норваск).

Они препятствуют вхождению ионов кальция в мышечное волокно сосудов, т.е. блокируют кальциевые каналы. Поэтому артериолы расслабляются и общее периферическое сопротивление уменьшается.

Побочные эффекты: головокружение, головная боль, гиперемия кожи, отеки голеней и стоп при приеме производных нифедипина, нарушения сердечного ритма, запоры при приеме производных верапамила и дилтиазема.

3. Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента):

эналаприл (энап, ренитек), каптоприл (капотен), рамиприл, лизиноприл, периндоприл (престариум).

Они тормозят переход ангиотензина I в ангиотензин II, который обладает выраженным сосудосуживающим действием.

Побочные эффекты: сухой кашель, ангионевротический отек гортани, гиперкалиемия.

4. Диуретики (мочегонные).

- петлевые: лазикс (фуросемид), этакриновая кислота (урегит) (при неотложных состояниях).

- тиазидные и тиазидоподобные: дихлортиазид (гидрохлоротиазид, гипотиазид), клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон)

- калийсберегающие: спиронолактон (верошпирон), триамтерен

- ингибиторы карбоангидразы: диакарб (фонурит)

- триампур: гипотиазид+триамтерен

Они назначаются обычно в ΙΙΙ стадии утром натощак или 2 раза (утром натощак и за 1 час до обеда), при этом в диете надо увеличить продукты с калием.

Дополнительные группы гипотензивных препаратов:

1. Комбинированные препараты с мочегонным действием: капозид, коренитек, логимакс, реже адельфан, кристепин; трирезид.

2. Блокаторы рецепторов к ангиотензину II: лозартан, валсартан (вальзартан).

3. Альфа-адреноблокаторы: небилет; празозин (польпрессин).

4. Препараты центрального действия: клофелин (гемитон), допегит (метилдофа).

5. Препараты со спазмолитическим действием (спазмолитики): дибазол (1-0,5 % растворы в/м или в/в, или в таблетках), папаверин(1-2 % р-ры 1-2 мл п/к или в таблетках), папазол (в таблетках), магния сульфат (20-25 % р-р 5-10 мл в/м), эуфиллин(2,4 % р-р - 10 мл в/в).

Принципы лечения артериальной гипертензии:

1. До начала лечения 5-10 дней измерять АД: утром, в течение дня и вечером;

2. Сначала используют немедикаментозные методы (3-4 месяца), особенно в I стадию;

3. Начинают с одного известного препарата методом подбора, если не эффективно, то – комбинацию препаратов;

4. Препараты назначают на длительное время, в тяжёлых случаях – постоянно.

5. АД надо снижать постепенно, до 140/90 мм рт. ст. или на 15% от исходного уровня (особенно у пожилых людей), а при очень высоком АД до 140-160/70-90 мм рт. ст.;

6. Нельзя резко прекращать приём препаратов,может развиться «синдром отмены», при котором снова повышается АД, могут быть аритмии, стенокардия и инфаркт миокарда (даже внезапная смерть).

Полностью излечить гипертоническую болезнь невозможно, но вполне реально остановить ее развитие и уменьшить частоту возникновения кризов. Критериями эффективности лечения гипертонической болезни является достижение:

· краткосрочных целей: максимального снижения АД до уровня хорошей переносимости;

· среднесрочных целей: предупреждения развития или прогрессирования изменений со стороны органов-мишеней;

· долгосрочных целей: профилактика сердечно - сосудистых и др. осложнений и продление жизни пациента.

Отдаленные последствия гипертонической болезни определяются стадией и характером (доброкачественным или злокачественным) течения заболевания.

Тяжелое течение, быстрое прогрессирование гипертонической болезни, III стадия гипертонии с тяжелым поражением сосудов существенно увеличивает частоту сосудистых осложнений и ухудшает прогноз.

При гипертонической болезни крайне высок риск возникновения инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и преждевременной смерти.

Неблагоприятно протекает гипертония у людей, заболевших в молодом возрасте.

Раннее, систематическое проведение терапии и контроль АД позволяет замедлить прогрессирование гипертонической болезни.

 

Профилактика.

Первичная профилактика заключается в ограничении длительных воздействий неблагоприятных факторов окружающей среды, способствующих возникновению заболевания.

Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение и рациональную гипотензивную терапию.

При любой стадии гипертонии необходимо проводить мероприятия по изменению образа жизни, а именно:

1. Увеличение употребления растительной пищи, уменьшение потребления животных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, магния, содержащегося в жёсткой воде.

Существует большое количество исследований подтверждающих, что питание влияет не только на развитие гипертонической болезни, но и помогает в её лечении.

Медицинские разработки рекомендуют диету подобного содержания:

- некрепкий чай, кофе,

- хлеб бессолевой ржаной и пшеничный, лучше из муки грубого помола,

- молоко и творог, кефир, простокваша,

- мясо и рыба нежирных сортов в отварном или запеченном виде,

- ограничение соли.

2. Нормализация массы тела

3. Увеличение физической нагрузки

4. Нормализация сна, режима труда и отдыха

5. Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут

6. Снижение потребления алкогольных напитков

7. Отказ от курения

8. Контроль АД и динамическое наблюдение кардиолога

9. Адекватная антигипертензивная терапия!

Осложнения.

Течение гипертонической болезни нередко осложняется гипертоническими кризами.

Криз - внезапно возникающее, относительно кратковременное состояние у больного, характеризующееся появлением новых или усилением имеющихся симптомов болезни. Гипертонический криз - самая частая ситуация в неотложной терапии, с которой сталкиваются врачи. Опасность гипертонических кризов заключается в остром повреждении органов-мишеней. Регионарные расстройства кровообращения определяются в виде острой гипертонической энцефалопатии, инсульта, острой коронарной недостаточности и острой сердечной недостаточности. Повреждение органов-мишеней может происходить, как на высоте криза, так и при быстром снижении артериального давления, особенно у лиц пожилого возраста.

Гипертонический криз – резкое внезапное повышение систолического и диастолического артериального давления (АД) выше индивидуально привычных цифр, сопровождающееся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям.

Классификация гипертонических кризов

Общепринятой классификации гипертонических кризов на данный момент не создано по причине огромного разнообразия проявлений и осложнений, которые может дать гипертонический криз. Простейшая классификация гипертонических кризов, которая широко распространена, включает в себя два его вида: неосложненный и осложненный гипертонический криз.

Неосложненный гипертонический криз обычно возникает на ранних стадиях гипертонической болезни (I, II стадии). Уровень артериального давления при неосложненном гипертоническом кризе повышается внезапно и довольно значительно, но при этом признаки поражения органов-мишеней отсутствуют. Может быть временно затруднен мозговой кровоток, наблюдаются нарушения гормонального фона (например, происходит сильный выброс адреналина) и нервно-сосудистые нарушения. Среди признаков не осложненного гипертонического криза преобладают те, которые вызваны непосредственно резким повышением артериального давления, иногда к ним присоединяются симптомы нарушения местного мозгового кровотока.

Развитие неосложненного вида гипертонического криза обычно проходит бурно, но продолжительность его невелика (обычно она не превышает 2-3 часов), и он легко купируется с помощью антигипертензивных препаратов.

Осложненный гипертонический криз развивается на более поздних стадиях гипертонической болезни (II, III стадии). Этот вид гипертонического криза характеризуется не только резким и сильным повышением у больного артериального давления, но и существенными поражениями органов-мишеней. Особенно частыми при осложненном гипертоническом кризе бывают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Чаще других встречаются гипертонические кризы, осложненные гипертонической энцефалопатией. Гипертоническая или гипертензивная энцефалопатия — это болезнь, вызванная нарушением кровоснабжения головного мозга из-за сужения его артерий. Гипертоническая энцефалопатия в свою очередь опасна осложнениями, среди которых можно назвать инсульт, болезнь Паркинсона, снижение интеллекта. Кроме гипертонической энцефалопатии, гипертонический криз может быть осложнен другими заболеваниями, среди них ишемический инсульт, отек мозга, отек легких, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, отек сетчатки и т.д.
Осложненный гипертонический криз, в отличие от неосложненного, развивается постепенно, и его симптомы сохраняются в течение нескольких дней даже после того, как было снижено артериальное давление.

Клиника гипертонического криза:

· внезапный подъем АД,

· головокружение,

· головная боль,

· чувство жара,

· сердцебиение,

· тошнота, рвота,

· боли в области сердца,

· расстройство зрения,

· оглушенность.

Пациенты во время гипертонического криза испуганы, возбуждены либо заторможены, сонливы; при тяжелом течении криза могут терять сознание.

Гипертонический криз, как правило, развивается быстро и неожиданно, хотя, обыкновенно, перед этим самочувствие больного бывает хорошим.

Провоцирующие факторы гипертонического криза:

1. Нервно-психические или физические перегрузки

2. Резкая отмена лекарств, понижающих АД

3. Смена погоды, магнитные бури (характерно для метеочувствительных пациентов)

4. Интенсивное курение

5. Употребление алкогольных напитков

6. Обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь

Первая помощь при гипертоническом кризе в домашних условиях

Лучше всего все действия, которые нужно будет предпринять до приезда скорой помощи самому больному (или его родственникам), нужно заранее обговорить со своим лечащим врачом. Во-первых, нужно четко знать предвестники криза (если они бывают) и в случае их появления постараться с помощью назначенного лечащим врачом лечения предотвратить развитие криза. Во-вторых, нужно принять назначенное врачом успокаивающее лекарство - это очень важно, так как стресс усугубляет течение криза.

При возникновении симптомов гипертонического криза в домашних условиях необходимо:

1. В первую очередь при начинающихся симптомах гипертонического криза необходимо вызвать врача, лучше всего скорую помощь. Гипертонический криз обычно развивается очень быстро и нужно учитывать то, что может потребоваться срочная госпитализация больного;

2. Больного необходимо удобно усадить или уложить в постель, придав ему удобное полусидячее положение с помощью подушек с целью оттока крови на периферию,  избежания приступов удушья - ортопноэ;

3. Обеспечить доступ свежего воздуха;

4. Измерить артериальное давление (при наличии такой возможности). Высокие цифры давления и внезапное развитие симптомов подтверждают диагноз гипертонического криза;

5. Больному нужно немедленно дать внеочередную дозу того лекарства, которое он обычно принимает для понижения артериального давления или принять лекарство первой помощи (например, «Капотен» 1таблетка под язык). Используется только один препарат;

6. В случае резкой головной боли можно дать больному одну таблетку привычного для него мочегонного средства, если больной употребляет препараты этого действия;

7. Согреть больному ноги ножной горячей ванной, горчичниками на голени или укутыванием с грелкой голеней и стоп. Это отвлекает часть крови от сердца и головного мозга и поможет справиться с дрожью и ознобом;

8. При возникновении жгучих болей в груди и одышки нужно срочно положить под язык таблетку нитроглицерина. При сохранении болей в течение 5 минут можно принять ещё одну таблетку (максимально 3 таблетки);

9. В случае носового кровотечения приложить к переносице холод.

Больному при гипертоническом кризе очень важна и психологическая поддержка со стороны близких людей. У него происходит сильный выброс стрессовых гормонов, больной испытывает беспокойство, страх за свою жизнь, тревогу. И лучше, чем родные люди, хорошо и близко знающие больного, ему не поможет успокоиться никто.  С больным нужно спокойно и доброжелательно разговаривать, не допуская собственных панических состояний, стараться убедить его в том, что ничего страшного не происходит, а врач непременно поможет ему.

Купирование гипертонического криза предполагает снижение давления в течение 1 часа на 25—30 мм рт. ст. по сравнению с исходным.

Если спустя 30 минут после приёма первой дозы лекарства давление не снизилось, то можно принять ещё одну дозу. Если же давление снизилось на 40 – 60 мм, то больше снижать его не нужно. И, конечно, никаких новых препаратов давать больному нельзя, это дело врача.

Прибывший врач скорой помощи введет более активный антигипертензивный препарат внутривенно, если это необходимо, и решит, насколько необходима госпитализация. Обычно больные с неосложненным гипертоническим кризом не нуждаются в ней, а вот больных с осложненным гипертоническим кризом чаще всего необходимо бывает госпитализировать в кардиологическое отделение больницы. Госпитализация требуется и тем больным, у кого гипертонический криз (даже неосложненный) развился впервые.

Так как гипертонический криз может стать причиной опасных осложнений, поэтому требует экстренной квалифицированной медицинской помощи. Алгоритм оказания доврачебной помощи при гипертоническом кризе по приказу Департамента Здравоохранения Вологодской области от 17.03.2011 №277 «Об алгоритмах оказания доврачебной помощи» смотрите в приложении 1.

 

Осложнения гипертонического криза:

 Инсульты 29%, отёк лёгких 23%, инфаркт 18%, кровотечение 13%, эклампсия 11%.

Профилактика гипертонических кризов

Включает в себя почти все те же рекомендации, что и профилактика гипертонической болезни: правильный образ жизни, спокойствие и отсутствие стрессовых и конфликтных ситуаций, правильный режим питания является лучшей профилактикой гипертонического криза. И конечно, стоит напомнить еще раз о том, что ни в коем случае, как бы хорошо ни чувствовал себя больной гипертонией, нельзя самовольно прерывать назначенное кардиологом лечение гипертензии или менять его схему. Чем слаженнее действуют кардиолог и пациент против гипертонической болезни, тем меньше шансов ее осложнений в виде гипертонического криза.