Сестринская карта наблюдения за пациентом

(учебная)

Ф.И.О………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Пол…………………… Возраст (полных лет)………………………

Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

…………………………………………………………………………………………

(вписать адрес)

Место работы, профессия или должность ……………………………...……………

…………………………………………………………………………………………

 

 (для учащихся место учебы и курс, для инвалидов – группа инвалидности)

Рост …………………… Вес ……………… ИМТ …………….

Аллергия                            Да                   Нет

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

(при наличии аллергии указать на что именно и как проявляется)

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, персонал и другие источники.

 

Врачебный диагноз ………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….………………………………………………….......................................................

 

Жалобы пациента в данный момент ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха ………………………………………………………

…………………………………………………………………………….......…

 

2. Условия проживания …………………………………………………….....

…………………………………………………………………………………………

3. Характер питания …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..............

……………………………………………………………………………..............…

4. Вредные привычки

Курение: Нет Да стаж курильщика …………. количество выкуриваемых сигарет в сутки …………….  

Употребление алкоголя: Нет Да в каких количествах …………………….

5. Производственные вредности …………………………………………………..

………………………………………………………………………………..............

6. Хронические заболевания …………………………………………………………

……………………………………………………………………………...............…

…………………………………………………………………………….................

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов ………………………………………………

Высыпания Нет Да Локализация ……………………………………

Характер высыпаний …………………………………………………….

Выраженность подкожно-жирового слоя ………………………………

Оценка ИМТ ………………………………………………………………

Отеки Нет Да Локализация …………………………………………

Дополнение ……………………………………………………………….

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений……….мин.

Кашель: Да  Нет

Мокрота: Да   Нет

Характер мокроты при ее наличии: ……………………………………………

………………………………………………………………………………........

Характеристики пульса (частота, ритм, наполнение, напряжение, синхронность): ……………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………...........

Артериальное давление на периферических артериях:  

левая рука ………… правая рука ……….. 

Дополнение:…………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………….

3. Пищеварение

Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)

Глотание: нормальное, затруднительное (подчеркнуть)

Соблюдение назначенной диеты:     Да     Нет

Метеоризм: Да       Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................…

 

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено (подчеркнуть)

Частота мочеиспускания: днем ………… ночью ……….

Недержание: Да  Нет    

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота:                 

Стул оформлен, запор, понос, недержание (подчеркнуть)

Дополнение: …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Двигательная активность

Зависимость: полная, частичная, отсутствует

Применяются приспособления при ходьбе: Да  Нет

Нуждается ли в помощи:      Да       Нет

Дополнение (костыли, трость, ходунки, поручни): ……………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна …………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Длительность дневного сна ……………………………………………………….

………………………………………………………………………………

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью): …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования:………………………………………

Дополнение:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Да  Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Имеются ли нарушения слуха: Да   Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

 

Имеется ли риск падения: Да    Нет

Дополнение: …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента (выделяются на основании жалоб пациента, оценки физиологических данных)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

10. Приоритетная проблема ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….

11. Потенциальные проблемы ……………………………………………….........

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Лист дополнительных исследований

Дополнительное исследование, назначенное врачом	Диагностическая значимость	Подготовка пациента

 

Лист фармакотерапии

Наименование препарата	Назначенная доза и кратность приема	Действие препарата, особенности приема	Возможные побочные действия

 

Профилактические рекомендации пациенту (указываются необходимые пациенту профилактические мероприятия с учетом имеющегося заболевания, факторов риска, особенностей образа жизни)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

СЕСТРИНСКИЙ ПЛАН УХОДА ЗА КУРИРУЕМЫМ ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента …………………………………………………………………

Дата..................................…………………………

Приоритетная проблема пациента …………………………………………………..

.........................................................................................................................................

Цель краткосрочная ………………………………………………………………….

.........................................................................................................................................

срок……………………..

Цель долгосрочная …………………………………………………………...............

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

 срок ……………………..

 

План действий	Мотивация

 

Оценка: ………………………………………………………………………………

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................