Сп равочно-информационные материалы по теме

Классификационные критерии РА ACR/EULAR, 2010

(Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному артриту, 2013)

	Баллы
А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав 2-10 крупных суставов 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)	0 1 2 3 5
В. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест) Отрицательны Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы)	0 2   3
С. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест) Нормальные значения СОЭ и СРБ Повышение СОЭ или СРБ	0 1
D. Длительность синовита (0-1 балл) < 6 недель ≥6 недель	0 1

РФ – ревматоидный фактор; АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду; СРБ – С-реактивный белок.

Таблица 7

Категории суставов в критериях ревматоидного артрита ACR/EULAR, 2010

(Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному артриту, 2013)

 

Суставы исключения: Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно-пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов.

Крупные суставы: Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные

Мелкие суставы: Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

Другие суставы: Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудинно-ключичный и др.)

 

Индексы для оценки активности ревматоидного артрита

(Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному артриту, 2013)

При ревматоидном артрите не существует какого-либо отдельного симптома, позволяющего достоверно оценивать активность болезни, поэтому для объективизации активности воспаления применяют индексы активности.

§ DAS28 –счет активности болезни (Disease Activity Score) для 28 суставов (в модификациях с применением СОЭ и СРБ)

§ SDAI – упрощенный индекс активности болезни (Simplified Disease Activity Index)

§ CDAI - клинический индекс активности болезни (Clinical Disease Activity Index)

Все вышеперечисленные индексы основываются на следующих основных клинико-лабораторных показателях:

§ число припухших суставов (ЧПС) и число болезненных суставов (ЧБС) из 28 (учитываются лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые кистей, плечевые, локтевые, коленные суставы);

§ общая оценка выраженности симптоматики по 100-мм горизонтальной визуальной аналоговой шкале: общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) и общая оценка состояния здоровья больным (ООЗБ);

§ СОЭ в мм в час (мм/ч) по методике Вестергрена;

§ СРБ в сыворотке крови, определенный количественным методом.

Формула для вычисления DAS28:

DAS28 = 0,56ÖЧБС+0,28ÖЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ООЗБ

Оценка активности болезни с помощьюDAS28:

0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)

2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

3 = высокая (DAS28 > 5,1)

Таблица 8

Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

(Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному артриту, 2013)

 

Уменьшение DAS 28	>1,2	0,6-1,2	<0,6
Конечное значение DAS 28
<3,2	Хороший эффект	Удовлетворительный эффект	Без эффекта
3,2-5,1	Удовлетворительный эффект	Удовлетворительный эффект	Без эффекта
>5,1	Удовлетворительный эффект	Без эффекта	Без эффекта

 

Активность болезни:

§ 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

§ 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2)

§ 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1)

§ 3 = высокая (DAS28 > 5,1)

4. Внесуставные (системные) проявления:

1. ревматоидные узелки

2. кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)

3. васкулит других органов

4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

6. синдром Шегрена

7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки) 

5. Инструментальная характеристика:

§ Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):

Ø Неэрозивный

Ø Эрозивный

§ Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):

I - околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии

III – II стадия + множественные эрозии + подвывихи в суставах

IV – III стадия + костный анкилоз

6. Дополнительная иммунологическая характеристика – антицитруллиновые антитела:

§ АЦЦП – позитивный

§ АЦЦП – негативный

7. Функциональный класс:

I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность

III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность

IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

8. Осложнения: вторичный системный амилоидоз, вторичный артроз, остеопороз (системный), остеонекроз, туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов), подвывих в атланто-аксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника, атеросклероз

Таблица 9

Профилактика

В связи с тем, что была доказана связь между развитием ревматоидного артрита и курением, рекомендуют отказ от курения, особенно для родственников первой линии родства больных АЦЦП (+) ревматоидным артритом (Ревматология. Национальное руководство, 2010).

 

СП РАВОЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Рис. 1. Ревматоидные узелки.

Рис. 2. Ульнарная девиация при ревматоидном артрите

Диагноз ревматоидный артрит должен быть верифицирован ревматологом, поэтому очень важным моментом является как можно более раннее направление пациента к специалисту. Для врачей общей практики рекомендуется применение Критериев клинического подозрения на ревматоидный артрит EULAR для отбора пациентов, нуждающихся в консультации ревматолога (в модификации) (Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному артриту, 2013):

§ достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава

§ положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп

§ утренняя скованность длительностью 30 минут и более.

Ревматоидный артрит характеризуется разнообразной клинической картиной. Имеются следующие варианты начала данного заболевания (Ревматология. Национальное руководство, 2010):

§ симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли;

§ острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью, при этом обычно наблюдается раннее появление РФ;

§ моно- и олигоартрит коленных и плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп;

§ острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;

§ острый олиго- или полиартрит с системными проявлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдается у молодых пациентов.

§ палиндромный ревматизм, сопровождающийся рецидивирующими атаками острого симметричного полиартрита кистей, реже коленных и локтевых суставов, рецидивирующим бурситом и теносиновитом обычно лучезапястных суставов. При этом варианте ревматоидного артрита имеется большое количество атак за год (десятки, даже сотни раз);

§ острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов (рецидивирующий серонегативный симметричный синовит с мягким отеком)

Варианты течения (по характеру прогрессирования деструкции суставов и системных проявлений) (Ревматология. Национальное руководство, 2010):

§ Длительная спонтанная клиническая ремиссия (< 10% случаев).

§ Интермиттирующее течение (15-30% случаев). Периодически возникает полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением или вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов.

§ Прогрессирующее течение (60-75% случаев). Нарастает деструкция суставов, отмечают поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений.

§ Быстрое прогрессирующее течение (10-20% случаев). Активность заболевания постоянно высокая, наблюдают тяжелые внесуставные (системные) проявления.

Для постановки диагноза ревматоидного артрита нужно выполнить три условия (Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному артриту, 2013):

§ определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра.

§ исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов.

§ Набрать, как минимум, 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.

Таблица 6