Поднижнечелюстные и шейные лимфадениты.

Всего у человека около 800 лимфатических узлов и 300 из них находятся в этой области.

1. Подподбородочные лимфатические узлы – регионарные для передних нижнечелюстных зубов, тела нижней челюсти, нижней губы, кончика языка.

2. Поднижнечелюстные – большинство зубов нижней челюсти от клыка до 3 моляра; для альвеолярного отростка, тела нижней челюсти, верхней губы, предверия носа, мягких тканей ротоглотки, передних отделов языка.

3. Верхние яремные – небные миндалины, околоушная железа, наружный слуховой проход, передняя и боковые поверхности шеи, мягкие ткани в области затылка.

4. Среднеяремные – для мягких тканей глотки

5. Надключичные – мягкие ткани шеи

6. Задние шейные – мягкие ткани в области затылка и лимфатическая ткань глотки.

7. Заушные – слизистая среднего ухо, задняя поверхность ушных раковин, боковые поверхности головы.

8. Впередиушные – среднее ухо, передние поверхности ушных раковин, височно-нижнечелюстной сустав.

Этиология: тонзилогенные (ангины, хронический тонзилит), одонтогенные (периодонтит, нагноение прикорневых кист), стоматогенные (мягкие ткани полости рта), отогенные (наружное и среднее ухо), заболевания глотки, гортани и верхнего отдела пищевода, лица, головы, шеи, группа общих инфекционных и неинфекционных заболевания.

Формы:

1. Острые

· Острый серозный лимфаденит

· Острый гнойный (обсцидирующий) лимфаденит

· Острая флегмона.

2. Хронические

· Неспецифические – причина все выше перечисленные локализации (для которых является коллектором)

· Специфические – при общих инфекционных заболеваниях (мононуклеоз, туберкулез, туляремия)

· Системные: лейкозы, лимфогранулематоз, саркоидоз

· Метастатические – метастазы.

Клиника: Серозный – на первый план признаки основного заболевания, обнаруживаются увеличенные неспаянные лимфатические узлы. Лечение основного заболевания. Гнойный – сильная боль в области пораженных лимфатических узлов, отек, инфильтрация, лимфатические узлы плотные, болезненные, могут быть спаянные. Возможен симптом флюктуации. Лечение – оперативное на фоне интенсивной консервативной терапии..

Флегмоны (обычно вторичные).

Классификация:

1. Контактные – переход с соседних областей

2. Травматические – при открытых и тупых травмах

3. Аденофлегмоны.

Клиника: ухудшение общего состояния. Боли в области шеи, вынужденное положение, изменение конфигурации шеи, отек, инфильтрация.

Лечение: оперативное – вскрытие+ интенсивная консервативная терапия.

Хронический тонзилит.

Небные миндалины утрачивают защитные функции, становятся хроническим очагом инфекции, интоксикации, аллергизации. Причина - снижение иммунитета. Возникновению способствуют – анатомо-физиологические особенности миндалин (барьерная функция, перекрест воздухо – и пищепроводных путей, встреча с микроорганизмами, строение – лакуны глубокие, нарушено самоочищение лакун.)

Нормальная фарингоскопия: мягкие ткани бледно розового цвета, одинаково окрашены, гладкая поверхность, блестящая, влажная. Небные миндалины I-II степени, поверхность кладкая, устья лакун не расширены – там может быть единичные казеозные пробки (слущенный эпителий, творожистая масса, 12-2 единичные и непостоянные, самоэвакуируются). Рыхлая паратонзилярная клетчатка (небные миндалины подвижны, нет рубцов). У детей и подростков так, а у взрослых рубцовые изменения за счет инволюции, цвет –бледнорозовый, нет отделяемого.

Клиника:

Классификация:

1. Хронический компенсированный тонзилит – только местные признаки. В анамнезе рецидивы ангин. Фарингоскопия:

· Изменения небных миндалин – гиперплазия до II-III степени, поверхность бугристая, застойная гиперемия, устья лакун расширены, но могут быть миндалины атрофичны, рубцово изменены.

· Казеозные или казеозно-гнойные пробки многочисленны, есть почти всегда, имеют неприятный гнилостный запах.

· Рубцовое сращения миндалин с небной душкой – небные миндалины неподвижны при пробе шпателем

· Изменение передних небных дужек – застойная гиперемия – извитые, иньицированные кровеносные сосуды.

· Регионарный лимфаденит – при отсутсвии других возможных причин.

2. Хронический декомпенсированный тонзилит. Есть сопряженные заболевания – имеют общую этио-патогенетическую связь.

· Частые рецидивы ангин: 3 и более раза в год. Эпидемиологические особенности: эндогенное инфицирование (стрептококк находился в миндалинах). Течение более тяжелое, выраженные лабораторные изменения

· Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс

· Ревматизм и другие коллагенозы.

· Гломерулонефрит

· Тонзилярная интоксикация – признаки длительного субфебрилитета, вегето-сосудистая дистония и другие признаки астенизации усиливающиеся после ангины.

Сопутствующие заболевания – не имеют этио-патогенетической связи и не являются признаками его декомпенсации, но могут ухудшать его течение, но не являются признаками декомпенсации

Лечение: Компенсированная форма – консервативное лечение, диспансерное наблюдение, местное лечение, общеукрепляющее лечение, витаминотерапия, физиотерапия, санация хронических очагов инфекции. Декомпенсированный тонзилит – хирургическое лечение – двусторонняя тонзилэктомия.

Заболевания гортани.

Хрящи, слизистая, мышцы (наружные, внутренние).

Функция: воздухопроводная; защитная, участие в защитных рефлексах (разделительный, кашлевой, спазм), звукообразование и речеформирование; запирательная, т.е.: мышцы грудкой клетки прикрепляются к ребрам и грудине, что приводит к подвижности, А гортань способствует созданию неподвижности.

Синдромы:

1. Синдром стеноза гортани – нарушение воздухопроводной функции гортани, в результате уменьшения просвета.

2. Синдром дисфонии – нарушение голосообразующей функции. Раздел: фониатрия.

Симптомы.

1. Кашель – защитный рефлекс, формируется резкий выдох. Задача – отчистить от инородных тел, если не справляется мукоцилиарный транспорт.

· Сухой (не эффективен)

· Влажный (эффективен)

2. Першение, ощущение сухости, комка, желание откашляться

3. Боль в проекции гортани, усиливающаяся при пальпации, кашле. Это говорит о достаточно глубоком поражении слизистой.

4. Поперхивание – возникает либо при нарушении иннервации, либо – анатомическом строении.

Методы диагностики.

1. Жалобы

2. Анамнез

3. Эндоскопические (прямая и непрямая ларингоскопия)

4. Методы лучевой диагностики (рентген, томография, МЯР)

5. Специальные методы: биопсия, биоскопический, бактериоскопический.

Стеноз гортани.

- симптомокомплекс развивается в результате сужения дыхательного просвета гортани и нарушения ее (воздухопроводной функции).

Классификация по трем признакам:

1. По этиологии:

· Воспалительные процессы как в самой гортани, так и около (воспалительный стеноз). Причины: ларингиты, корь, дифтерия, сифилис, туберкулез. Механизм: воспалительный отек и инфильтрация слизистой и подслизистой с гиперсекрецией слизи и спазмом внутренних мышц. Причина: хондроперихондриты. Механизм: то же что и при первом в сочетании с воспалением (отеком) мягких тканей, окружающих гортань.

· Обтурационные – при попадании инородных тел. Механизм: механическое перекрытие телом; признаки ларингоспазма; присоединение реактивных азменений (отек, инфильтрация).

· Травматические – при наружных и внутренних травмах. Механизм: деформации и посттравматические изменения.

· Опухолевые – при наличии добро или злокачественной опухоли гортани.

· Неврогенные – при парезах и параличах внутренних мышц, что приводит к изменениям архитектоники и сужения дыхательного просвета.

· Аллергические реакции: по типу отека Квинке

· Рубцовые: посттравматические, послеоперационные, после длительной интубации.

· Врожденные аномалии.

2. По выраженности клинической картины. Зависит от степени перекрытия. Несколько групп симптомов:

· Группа собственно стенозов

a). Затруднение дыхания (вдоха)

b). Дыхание становится шумным (стридорозным)

c). Лающий кашель (воздух проходит через суженное пространство)

d). Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышцы передней грудной стенки, мышцы плечевого пояса, мышцы передней брюшной стенки, мышцы спины)

e). Изменяется механизм дыхания (удлиняется вдох)

f). Втяжение уступчивых мест. Причина: изменения давления

g). Грубые проходные хрипы при аускультации.

· Признака острой дыхательной недостаточности:

a). Одышка (инспираторная)

b). Цианоз кожи и слизистых

c). Поверхностное дыхание

d). Ослабление дыхательных шумов при аускультации. При прогрессировании ОДН – психоматорное возбуждение, затем переходит в вялость и после затемнение сознания

· Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

a). Тахикардия

b). Изменение артериального давления

c). Бледность, мраморность кожи

d). Холодные конечности

e). Холодный липкий пот

f). Набухание шейных вен

g). Глухость сердечных тонов

h). Изменение ЭКГ

Стадии (степени) стеноза гортани:

· Компенсации. Вдох удлиняется и сразу выдох (без паузы между), тахикардия

· Субкомпенсации. Дыхание в покое: шумное дыхание, увеличение дыхательной экскурсии легких, подключение дыхательной мускулатуры, небольшое втяжение уступчивых мест, инспираторная одышка и акроцианоз.

· Декомпенсации. Шумный вдох – слышен на расстоянии. Выраженная инспираторная одышка, максимальное втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, частый слабый пульс.

· Предасфиксия и асфиксии. Признаки ОДН, поражение головного мозга

3. По течению. Речь идет о времени наступления стадий субкомпенсации и декомпенсации.

· Молниеносные: 3 стадии – за минуты.

a). Обтурационные – чаще инородные тела 2-3 см.

b). Травматические – грубые травмы гортани (отрыв, размозжение).

· Острые, т.е. их возникновение нарастание и декомпенсация идут в течение нескольких часов – несколько суток.

a). Воспалительные – чаще

b). Травматические – при негрубых травмах без нарушения целостности хрящевого остова

c). Обтурационные – при небольших инородных телах. Нарастает реактивных отек, далее прогрессирование

d). Аллергические

· Хронические – стадия декомпенсации возникает через месяцы – годы.

a). Опухолевые – чаще

b). Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис)

c). Хронический хондроперихондрит гортани.

Формы:

· Компенсированный

· Субкомпенсированный

· Декомпенсированный

Две последние хронические (канюленосители)

· Стойкие – нет тенденции ни к уменьшению, ни к увеличению

a). Рубцовые (после травм, операция, интубации)

b). Нейрогенные (парезы и параличи)

c). Врожденные (тоже может быть компенсация и субкомпенсация)

 

Острый ларингит.

- диффузное воспаление слизистой гортани с возможным повреждение глубже. Вызывают вирусы (РСВ), микроорганизмы (неспецифические, специфические).

Морфологически:

- острый

- катаральным (слизистым)

- флегмонозным (подслизистым)

- язвенно-некротическим (поверхностный изъезвляется)

- специфическим

- дифтеритическим

- геморрагическим

- хронический

Клиника: стадийна

1. начальная стадия. Симптомы: кашель болезненный, сухой, надсадный; дисфония (охриплость или отсутствие звучного голоса); неприятные ощущения в области гортани (сухость, першение, ощущение инородного тела). Признаки интоксикации. Признаки сопутсвующего инфекционного поражения. Продолжительность 1-2 суток.

2. Стадия разгара. Симптомы: Признаки первой стадии, с появлением мокроты: слизистая, мало, вязкая, трудно откашливается. Далее мокрота гнойно-слизистая, количество увеличивается, жиже, легче откашливается. Продолжительность 7-9 суток.

3. Стадия разрешения. Симптомы: уменьшается кашель, снижается количество мокроты, восстанавливается голосовая функция. Продолжительность до 2 недель.

Диагностика:

Жалобы анамнез чаще достаточно для подтверждения. Может быть непрямая ларингоскопия (отек, гиперестезия, лаковые голосовые связки, утолщение ***, неполное смыкание связок при фонации, слизь). После откашливания исчезает или положение изменяется, а если язвенно-некротический, то на месте.

Лечение:

Лечение ОРВИ (см. лекции по инфекционным болезням). Отхаркивающие препараты, бронхолитики или спазмолитики. Антибиотикотерапия показана при тяжелом течении ларингита или сопутствующем гнойно-воспалительной патологии. Местно: ингаляционная терапия. В первой стадии: антибактериальная терапия, противовоспалительная, противоотечные (препараты выбора: фито- раст. Антисептики, антибиотики, кортикостероиды). Во вторую стадию: отхаркивающие (муколитки, щелочные ингаляции, соляно-щелочные, топло-влажные). В третьей стадии: масляные ингаляции.

У детей:

Особенности обусловленные анатомо-физиологическими особенностями гортани.

· Просвет сужен, равнобедренный треугольник 7Х4 см.

· Много рыхлой соединительной ткани в подскладочной области и лимфоидной ткани. А они склонны к отеку, инфильтрации.

· Слабый кашлевой рефлекс.

· Слабая дыхательная мускулатура

· Повышенная уязвимость для гипоксии

Все это часто приводит к острым ларингитам осложняющимися острым воспалительным стенозом гортани (3-5 лет). Острый ларингит у детей часто протекает как ларинготрахеит или ларинготрахеобронхитà обструкция и ниже.

Лечение острого воспалительного стеноза гортани.

1. Экстренная госпитализация. (дети в отделение респираторных инфекций при 1 стадии или в реанимационное отделение при 2-3 степени). Взрослые в ЛОР-отделение

2. Борьба с респираторной инфекцией. Ликвидация симптомов стеноза. Борьба с ОДН и ОССН.

При 1-2 степени начинают с консервативной терапии (антибиотики, кортикостероиды, десенсибилизирующая, седативная, бронхолитики, витамины, метаболические препараты, жаропонижающие и сердечные – по показаниям). Вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно).

Ингаляционная терапия: дети при постельном режиме (в кислородные палатки, в головном тенте); взрослые в процедурных.

Если стеноз прогрессирует, то выполняют санационную ларинготрахеобронхоскопию с отсасыванием мокроты, обработкой антибиотиками.

3-4 суток – исключается замещение воздухопроводной функции гортани.

У детей – эндоназальная интубация 7-9 суток, реже до 12. Если изъязвление, грануляции, то трахеостома. У взрослых – сразу трахеостома.