Клиника и диагностика бедренной грыжи

Наиболее характерный клинический признак полной типичной бедренной грыжи - наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Бедренные грыжи больших размеров также встречаются, но весьма редко. Как правило, единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании бедренной грыжи - жалобы больного на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра. Нередко, первым клиническим проявлением служит ущемление грыжи, которое встречается довольно часто. При ущемлении кишечника в кишечном течении ущемлённых бедренных грыж можно выделить три периода. Первый период: ещё не произошли омертвения ущемлённых кишечных петель и тяжёлые изменения в организме больного, обусловленные кишечной непроходимостью. Второй период: некроз кишечных петель в грыжевом мешке или за его пределами (при ретроградном ущемлении), выражены симптомы кишечной непроходимости, но ещё нет отчётливых проявлений перитонита и тяжёлой интоксикации. Этот период обычно длится от 2-го до 8-го часа от момента ущемления. Третий период: запущенное ущемление, когда отчётливо определяются явления перитонита и тяжёлой интоксикации, обычно случается спустя 8-10 часов с момента ущемления.

По сравнению с другими распространёнными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике, особенно у тучных больных. Дифференцировать следует с прямой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, доброкачественными опухолями в скорновском треугольнике.

 В редких случаях может быть принято за бедренную грыжу варикозное расширение в области устья большой подкожной вены. В исключительных случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии.

Лечение.

Все способы операции при бедренной грыже в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на бедренные, паховые и внутрибрюшные, а по методу ликвидации грыжевых ворот - на простые и пластические. Из бедренных способов наиболее распространён способ Бассини, при котором доступ к грыже осуществляется вертикальным разрезом на бедре, проходящим через центр грыжевого выпячивания. После удаления грыжевого мешка, грыжевые ворота ликвидируются путём сшивания паховой и лонной связки.

Среди паховых способов чаще всего применяется способ Руджи-Парлавеччио. Здесь доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Затем, после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота также ликвидируются сшиванием паховой и куперовской связки.

Пупочные грыжи у взрослых

Составляют 3-5 % от всех наружных грыж живота, занимая по частоте 3-е место после паховых и послеоперационных грыж. Возникают преимущественно у женщин старше 30 лет.

Грыжевыми воротами является пупочное кольцо. Обычно они имеют округлую форму. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и способа операции.

Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истончённой кожей и краями грыжевых ворот. При небольших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При больших грыжах грыжевой мешок часто бывает многокамерный.

Клиника

Клинические проявления зависят от величины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко, небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют склонности к ущемлению. Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах.

Лечение

Основными способами операции являются аутопластические, по Сапежко и Мейо. В основе обоих способов лежит создание мышечно-апоневротической дубликатуры или в продольном (по Мейо), или в поперечном (по Сапежко) направлении. При гигантских пупочных грыжах показана аллопластика.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в области послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Являясь, по существу, следствием хирургических операций, а нередко и дефектов хирургической техники, они уже в течение многих десятилетий привлекают внимание хирургов. Послеоперационная грыжа, особенно обширных и гигантских размеров, резко снижает качество произведённой операции, иногда причиняя больному не меньше страданий,чем то заболевание, по поводу которого он оперирован.

Классификация

Послеоперационные грыжи классифицируются по величине, локализации грыжевого дефекта и клиническому признаку. Согласно классификации различают: а) малую послеоперационную грыжу, которая локализуется в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно; б) среднюю послеоперационную грыжу, которая занимает часть какой-либо области, выпячивая её; в) обширную - когда грыжа полностью занимает какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот больного; г) гигантскую, занимающую 2-3 и более областей, резко деформируя живот больного, мешая ему ходить. При формулировании диагноза наряду с указанием величины грыжи и её локализации следует уточнить клинический признак: вправимая, невправимая, частично вправимая, ущемлённая, многократно рецидивирующая, перфоративная, с явлениями частичной или острой кишечной непроходимости.

Этиологические факторы послеоперационных грыж многообразны и проявляются лишь при определённых условиях. В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-апоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подапоневротических нагноений. В других нарушение функции передней брюшной стенки развивается постепенно вследствие дряблости и атрофии мышц, истончения и дегенерации апоневрозов и фасции. И, наконец, этиологические факторы третьей группы находятся в непосредственной связи с качеством регенераторных процессов в ушитой послеоперационной ране, когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению.

Редкие грыжи живота

К редковстречающимся относятся грыжи мечевидного отростка, боковые грыжи живота, поясничные, запирательные, промежностные и седалищные. Большого практического значения эти грыжи не имеют. Приведём лишь общую характеристику каждого вида названных грыж.

Грыжи мечевидного отростка (hernia processus xyphoidei) образуются при наличии врождённых или приобретенных дефектов (расщелин, отверстий) в нем. В нашей клинике был один больной с такой грыжей. Диагностика полных грыж мечевидного отростка не трудна. Лечение сводится к удалению грыжевого мешка и пластике дефекта мечевидного отростка.

Боковые грыжи (hernia ventralis lateralis) живота образуются по ходу спигелиевой линии и около прямых мышц живота. Различают три вида боковых грыж живота:

1) простые (грыжевой мешок проходит толщу брюшной стенки и располагается под кожей);

2) интерстициальные (грыжевой мешок располагается между мышцами в толще брюшной стенки);

3) проперитонеальные (грыжевой мешок располагается между поперечной фасцией и брюшиной).

Диагностика простых грыж затруднений не вызывает. При вдумчивом изучении анамнеза и тщательном объективном исследовании возможно распознавание и интерстициальных грыж. Что касается проперитонеальных (предбрюшинных) грыж, то они обнаруживаются только при ущемлении (в момент оперативного вмешательства).

Поясничные грыжи (hernia lumbales) присоответствующем анатомической неполноценности могут образоваться в области треугольников Лесгафта-Грюнфельда и Петита. Содержимым этих грыж бывают тонкая и толстая кишки, сальник, мочеточник и почка.

Запирательные грыжи (hernia obturatoriae) возникают при широком запирательном канале. Грыжевой мешок начинает формироваться со стороны полости таза в области запирательной ямки, затем проходит через запирательный канал и выходит на внутренней поверхности бедра под приводящими мышцами. Запирательные грыжи чаще бывают неполные. Тогда клиническая картина их неясная, и они распознаются только при ущемлении во время оперативного вмешательства. Эти грыжи можно отнести к внутренним грыжам живота.

Промежностные грыжи (hernia perineales) бываютпередними (грыжевое выпячивание определяется кпереди от межседалищной линии) и задние. Передние промежностные грыжи бывают только у женщин и берут начало в пузырно-маточном углублении брюшины. Началом задней промежностной грыжи является у мужчинпузырно-прямокишечное а у женщин – маточно-прямокишечное углубление тазовой брюшины.

Седалищные грыжи (herniae ischiadicae) различают двух видов:

1) грыжи большого седалищного отверстия (выходящие над грушевидной мышцей и выходящие под грушевидной мышцей);

2) грыжи малого седалищного отверстия. Грыжи располагаются под большой ягодичной мышцей и иногда выходят из-под её нижнего края. При седалищных грыжах больные жалуются на боли в ягодичной области при ходьбе, при прыжках. Боли могут иррадиировать по ходу седалищного нерва, что объясняется тесным контактом грыжевого выпячивания с этим нервом.

Клиническая картина редких грыж живота определяется анатомическими особенностями (локализацией грыжи), стадией развития грыжи и характером содержимого. Ведущим симптомом для всех этих грыж являются боли, возникшие и усиливающиеся при физической нагрузке, при ходьбе и исчезающие или ослабевающие в покое. В первые стадии развития (начинающиеся и неполные) редкие формы грыж распознать очень трудно. Как и внутренние грыжи, они распознаются при ущемлении (дав бурную картину острого живота) во время оперативного вмешательства. Полные грыжи диагностировать легче – появляющиеся при физической нагрузке или натуживании и исчезающее в покое выпячивание, сопровождаемое вышеприведенной симптоматикой, даёт полное основание сделать вывод о наличии грыжи. Однако и полные грыжи не всегда распознаются. А.П. Крымов (1929) описал наблюдение, когда промежностную грыжу приняли за полип и иссекли вместе с сальником и частью толстой кишки.

Классических методов оперативного лечения редких грыж не существует. Закрытие грыжевых ворот хирург определяет соответственно обнаруженным изменениям и анатомическим особенностям.