Сформулируйте обязательный минимум диспансерного обследования гинекологических больных?

Ответ: согласно приказа Минздрава РФ №572н, необходимый перечень обследования включает в себя: сбор анамнеза, гинекологическое исследование (осмотр наружных половых органов, осмотр при помощи зеркал, двуручное влагалищно-абдоминальное исследование), что уже было выполнено; дополнительно: 1. Кольпоскопия; 2. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов; 3. Цитологический скрининг на атипичные клетки шейки матки (PAP-тест); 4. Ультразвуковое исследование органов малого таза; 5. Ультразвуковое исследование молочных желез; 6. Анализ крови на онкомаркер СА-125.

А. Полный ответ = 2 балла

Б. 3 -5  из 6 указанных = 1 балл

В. 2 и менее = 0 баллов

 

Согласно приказу № 572н, пациентке выполнено обследование:

1. Кольпоскопия: адекватная визуализация, зона трансформации 1 типа, единичные наботовы кисты

2. Микроскопия мазка на флору. Цервикальный канал: лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий умеренно, флора бациллярная, скудно; влагалище: лейкоциты 10-15 в поле зрения, эпителий умеренно, флора бациллярная, умеренно.

3. Мазок на онкоцитологию: NILM

4. УЗИ малого таза: тело матки размерами 56*58*42 мм, контуры ровные, структура миометрия неоднородная, ячеистая, преимущественно по задней стенке, с единичными локусами кровотока. М-эхо – 12 мм, повышенной эхогенности, однородное. Правый яичник: 56*52*60 мм, с двойным контуром, в его структуре – округлое гипоэхогенное образование 35 мм в диаметре, с густой несмещаемой мелкодисперсной взвесью, по периферии – ткань яичника с 4-5 фолликулами в ультразвуковом срезе. Левый яичник: 45*48*51 мм, в его структуре определяется округлое включение 15 мм в диаметре, с густой несмещаемой мелкодисперсной взвесью, а также округлое образование 45 мм в диаметре, сетчатой эхо-структуры, по периферии – ткань яичника с 2-3 деформированными фолликулами в ультразвуковом срезе и локусы кровотока.

5. УЗИ молочных желез: эхо-признаки фиброзно-кистозной мастопатии обоих молочных желез, BIRADS – 2.

6. Анализ крови на онкомаркер СА-125 - 50 МЕ/мл (норма – до 35 МЕ/мл).

На основании полученных данных дополнительного обследования сформулируйте клинический диагноз?

Ответ: Наружный генитальный эндометриоз: двухсторонние эндометриоидные кисты яичников. Киста желтого тела левого яичника. Аденомиоз. Синдром хронической тазовой боли. Аномальное маточное кровотечение. Бесплодие 1.

Сопутствующая патология: Фиброзно-кистозная мастопатия.

А Полный ответ = 2 балла;

Б. Не указаны все основные позиции диагноза – 1 балл;

В. Ошибка в постановке диагноза – 0 баллов.

 

С учетом жалоб, анамнеза, данных общего и гинекологического статуса, результатов клинико-лабораторного обследования, предложить тактику последующего наблюдения и лечения.

Ответ: 1. Необходимо динамическое наблюдение в течение 2-3 месяцев (инволюция кисты желтого тела?), 2. дообследование с целью предоперационной подготовки (общий анализ крови, общий анализ мочи, обследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, рентгенография грудной клетки, ЭКГ), 3. дополнительно у пациентов с эндометриозом рекомендовано СА 125.

А. Правильный ответ = 2 балла

Б. Неполный ответ, не полностью отражен план предоперационного обследования = 1 балл

В. указан 1 пункт из 3 = 0 баллов

 

Рекомендуемый доступ и объем оперативного лечения

Ответ: оперативная лапароскопия в плановом порядке в первую фазу менструального цикла, цистэктомия (резекция яичника) с двух сторон, разделение спаек

А. правильный ответ = 2 балла

Б. ошибки в плане оперативного лечения – 0 баллов

 

В плановом порядке, через 3 месяца пациентке выполнена оперативная лапароскопия.

Протокол  операции.

С использованием иглы Вереша создан карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. По нижней полуокружности пупка в брюшную полость введен лапароскоп, троакары по 5 мм установлены типично – справа и слева в пахово-подвздошных областях.

Обнаружено: в малом тазу выпота нет. Тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, округлой формы, мраморной окраски. Рыхлыми спайками к задней поверхности матки фиксирована прямая кишка. На брюшине малого таза множественные багрово-цианотичные гетеротопии диаметром 3-5 мм. Правый яичник фиксирован к задней поверхности матки плоскостными спайками, увеличен до 6 см в диаметре за счет присутствия в нем образования величиной до 5 см в диаметре, с плотной белесоватой капсулой. Правая маточная труба визуально не изменена, со свободным фимбриальным отделом, фиксирована спайками к поверхности яичника. Левый яичник увеличен до 4 см в диаметре, дольчатого строения, поверхность не изменена. Левая маточная труба визуально не изменена, со свободным фимбриальным отделом и единичными плоскостными спайками между маточной трубой и яичником.

Выполнена ревизия других органов брюшной полости и малого таза – патологии не выявлено.

Интраоперационный диагноз: Наружный генитальный эндометриоз: эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз тазовой брюшины. Спаечный процесс в малом тазу. Аденомиоз. 

Техника операции: тупым и острым путем выполнена цистэктомия справа, киста вскрылась, излилось эндометриоидное содержимое. Частично лизированы спайки в области придатков матки с двух сторон, восстановлено анатомо-физиологическое расположение маточных труб и яичников. Ложе эндометриоидной кисты диапедезно кровоточит, выполнен дополнительный гемостаз ложа с использованием монополярной коагуляции. Макропрепарат удален через левую контрапертуру.

Послеоперационный период протекал без особенностей.