Общение врача и пациента в процессе формирования самосохранительного поведения

ОБЩЕНИЕ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В ПРОЦЕССЕ ФОРМИРОВАНИЯ САМОСОХРАНИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Образовательные цели

После изучения этой части учебного пособия Вы будете знать:

• перечень коммуникативных навыков, необходимых врачу для эффективного общения;

• что такое коммуникация и понимать причины неэффективного общения;

• типы и средства коммуникации, а также способы эффективного общения;

• Калгари-Кэмбриджскую модель медицинской консультации; уметь:

• проводить медицинское интервью, используя рекомендации по эффективному общению при оказании медицинской помощи;

• оценивать уровень сформированности коммуникативных навыков врача.

Ключевые слова и понятия:

• общение – 1) серия динамических событий, заключающихся в передаче информации от отправителя к получателю; 2) сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми с целью осуществления совместной деятельности;

• вербальное общение – процесс передачи информации при общении от одной личности к другой с помощью речи (устной или письменной);

• невербальное общение – передача информации при помощи мимики, жестов, осанки и позы без использования речи; • коммуникативные навыки врача; • медицинское интервью.

Для эффективного формирования самосохранительного поведения у пациента врачу необходимы коммуникативные навыки [39].

Коммуникативные навыки врача

• навыки самопрезентации или ораторского искусства;

• навыки активного слушания;

• навыки задавания открытых и закрытых вопросов (врач – пациент);

• навыки убеждения;

• навыки самосовладания;

• умение располагать к себе пациента;

• навыки точной, краткой и конкретной передачи информации;

• навыки перефразирования информации, с использованием разнообразных стилей речи;

• навыки понимания смысла высказываний пациента;

• навыки предоставления эффективной обратной связи с учетом психологических особенностей пациента;

• навыки эффективного выражения своей точки зрения;

• навыки эффективного аргументирования своей речи;

• навыки снятия напряжения в конфликтных ситуациях с помощью юмора;

• навыки гибкого реагирования на возражения пациента.

Коммуникация – процесс двустороннего обмена информацией, ведущий к взаимному пониманию. Если не достигается взаимопонимания, коммуникации не состоится. Чтобы убедиться в успехе коммуникации, необходимо иметь обратную связь, о том, как Вас люди поняли, как они воспринимают Вас, как относятся к имеющейся ситуации. Таким образом, в процессе общения встает проблема не столько обмена информацией, сколько ее адекватного понимания и преодоления коммуникативных барьеров.

Так, одни и те же слова, услышанные пациентом из уст врача, соседа по палате, родственника, могут вызвать у него разные реакции. Замечание врача, скорее всего, будет выслушано с должным вниманием, а замечание соседа – с раздражением. Одну и ту же информацию разные люди могут воспринимать совершенно по-разному в зависимости от воспитания, особенностей личности и даже политических пристрастий. Одно и то же высказывание врача один пациент воспримет как справедливое замечание, а другой – как «вечную придирку».

В случае возникновения коммуникативных барьеров в ходе обще-

ния врача и пациента можно говорить как о существовании у пациентов психологической защиты от информации о состоянии здоровья и о прогнозах в этом отношении, так и о возможных препятствиях на пути адекватного восприятия информации у врача.

Типы информации

Информация, исходящая от коммуникатора, может быть двух типов: побудительная и констатирующая.

Побудительная информация выражается в приказе, совете, просьбе. Она рассчитана на то, чтобы стимулировать какое-то действие. Стимуляция в свою очередь может быть различной, существует три формы:

а) активизация, т.е. побуждение к действию в заданном направле-

нии (совет);

б) интердикция, т.е. побуждение, не допускающее, наоборот,

определенных действий, запрет нежелательных видов деятельности;

в) дестабилизация – рассогласование или нарушение некоторых

автономных форм поведения или деятельности.

Констатирующая информация выступает в форме сообщения, она имеет место в различных образовательных системах и не предполагает непосредственного изменения поведения, хотя косвенно способствует этому. Сам характер сообщения может быть различным: мера объективности может варьировать от нарочито «безразличного» тона изложения до включения в текст сообщения достаточно явных элементов убеждения. Вариант сообщения задается коммуникатором, т.е. тем лицом, от которого исходит информация.

Активное слушание

Чтобы убедиться, что Вас правильно поняли, и оценить ответ собеседника, нужно уметь слушать. Для любого человека важно, чтобы его слушали, когда он что-то говорит. И он получает этому подтверждение, как через вербальные, так и через невербальные каналы общения, а также через вербальное молчание.

Три элемента активного выслушивания:

• поощряющие невербальные компоненты: зрительный контакт, поза, свидетельствующая о внимании и готовности слушать, расстояние между собеседниками, кивки головой и выражение лица;

• поощряющие вербальные компоненты: короткие восклицания, которые показывают говорящему, что его слова вызывают интерес;

• молчание: очень важная пауза в разговоре: оно позволяет говорящему собраться с мыслями в трудной ситуации, найти слова, которые соответствуют чувствам, и обдумать свою точку зрения. Молчание может быть неловким, если говорящий затрагивает трудную тему, которую он не готов обсуждать; можно пойти навстречу собеседнику и сменить тему.

Сигналы, которые говорят о том, что мы слушаем неправильно:

• партнер не продвигается в рассказе о себе (когда он «ходит кругами», чересчур вдается в мелкие и незначительные детали);

• еще раз повторяет одно и то же, возвращаясь к сказанному.

• невербальные проявления (партнер по общению невербально показывает это с помощью мимики, пантомимики, жестов, позы тела, а также с помощью пространственного расположения, например, отодвигается от собеседника).

Типичные ошибки слушания

1. Принятие молчания за внимание. Если собеседник молчит, то это еще не означает, что он слушает. Он может быть погружен в собственные мысли. Встречаются и такие пациенты, которые могут одновременно пространно излагать, обрабатывать информацию и отлично слушать. В идеале нужно уметь переходить от высказывания к слушанию легко и естественно.

2. Притворство, что слушают. Делать это бесполезно: как бы человек ни притворялся, отсутствие интереса и скука неминуемо проявятся в выражении его лица или в жестах. Притворство обычно воспринимается как оскорбление и может обидеть партнера по общению.

 

3. Перебивание собеседника во время его сообщения. Не надо пе ребивать собеседника без особой надобности. Большинство людей перебивают друг друга неосознанно, руководитель чаще перебивает подчиненных, а мужчины – женщин. При перебивании нужно постараться тут же восстановить прерванный ход мыслей собеседника.

4. Поспешные выводы, как правило, заставляют партнера по общению занять оборонительную позицию, что сразу же возводит преграду для конструктивного содержательного общения.

5. Поспешные возражения (или желание вступить в спор) часто возникают при несогласии с высказываниями говорящего. Зачастую человек не слушает, а мысленно формулирует возражение и ждет очереди высказаться. Затем увлекается обоснованием своей точки зрения и не замечает, что собеседник пытался сказать то же самое.

6. Большое количество вопросов. Не стоит задавать слишком много вопросов. Полезно задать вопрос для уточнения сказанного. Закрытые вопросы, требующие конкретного, определенного ответа, необходимо сводить до минимума. Однако и открытыми вопросами, которые поощряют говорящего подробно высказать свои мысли, следует пользоваться осторожно. Чрезмерно большое количество вопросов в известной степени подавляет собеседника, отнимает у него инициативу и ставит в оборонительную позицию.

7. Заявление собеседнику, что его чувства очень понятны. Например, фраза: «Я очень хорошо Вас понимаю». Зачастую такое заявление служит больше для оправдания собственных (как правило, безуспешных) попыток реципиента убедить собеседника в том, что он слушает. В действительности узнать, что и как именно чувствует собеседник, очень трудно. К тому же такое общение может поставить под сомнение доверие к нему, и беседа, скорее всего, вообще прекратится. В таком случае целесообразно задать эмпатический вопрос типа: «Вы чем-то разочарованы?» или «Я чувствую, что Вас кто-то обидел», или прокомментировать это любым другим замечанием, соответствующим обстановке, дав собеседнику тем самым понять, что он понят.

8. Излишняя чувствительность к эмоциям партнера. Слушая сильно взволнованного собеседника, надо быть осторожным и не поддаваться воздействию его чувств, иначе можно пропустить смысл сообщения. Необходимо быть настороже к эмоционально заряжен ным словам и выражениям, слушая только их смысл. Собственные чувства могут заблокировать понимание того, что действительно необходимо узнать.

9. Непрошенные советы обычно дают люди, не способные оказать реальную помощь. Прежде всего, с помощью приемов рефлексивного слушания нужно установить, что хочет собеседник: совместно поразмышлять, получить какую-либо информацию или конкретную помощь. Если речь идет о желании партнера получить конкретную помощь, необходимо помочь ему мобилизовать собственные ресурсы на решение его проблемы.

10. Прикрытие слушанием как убежищем. Пассивные, неуверенные в себе люди иногда используют слушание как возможность избежать общения и самовыражения. Они не только не говорят, но на самом деле и не слушают. Они воздерживаются от высказывания своих мнений и чувств из-за боязни неодобрения или критики.

Невербальная коммуникация

Невербальная коммуникация осуществляется с помощью символов, жестов, мимики, поз, прикосновения. Исследователями установлено, что 55 % информации во время беседы воспринимается её участниками через выражение лица, позы и жесты, 38 % – через интонации и модуляции голоса, 7 % информации передаётся устной речью. Причём считается, что с помощью слов (вербальный канал) транслируется только информация, а по невербальному каналу передаётся отношение к собеседнику.

Исследования по невербальной коммуникации доказывают, что невербальные сигналы несут в 5 раз больше информации, чем вербальные, и в случае, если сигналы неконгруэнтны, люди полагаются на невербальную информацию, предпочитая ее словесной. Классификация невербальных средств общения 1. Визуальные средства общения:

• кинесика (жестикуляция) – движения рук, ног, головы, туловища;

• направление взгляда и визуальный контакт;

• выражение глаз;

• выражение лица (мимика);

• поза (пантомимика), в частности, локализация, смены поз относительно словесного текста;

• кожные реакции (покраснение, появление пота);

• дистанция (расстояние до собеседника, угол поворота к нему, персональное пространство);

• вспомогательные средства общения, в том числе особенности телосложения (половые, возрастные) и средства их преобразования (одежда, косметика, очки, украшения, татуировка, усы, борода, сигарета и т.п.).

2. Акустические (звуковые) средства общения:

• паралингвистические, т.е. связанные с речью (интонация, громкость, тембр, тон, ритм, высота звука, речевые паузы и их локализация в тексте);

• экстралингвистические, т.е. не связанные с речью (смех, плач, кашель, вздохи, скрежет зубов, шмыганье носом и т.п.).

3. Тактильно-кинестезические (связанные с прикосновением) средства общения:

• физическое воздействие (ведение слепого за руку и др.);

• такесика (пожатие руки, хлопанье по плечу).

4. Ольфакторные средства общения:

• приятные и неприятные запахи окружающей среды; • естественный и искусственный запахи человека и др.

Ситуация, когда умение «читать» невербальное сообщение собеседника может рассматриваться как профессионально значимое качество врача и позволяет осуществлять более точную диагностику, – поведение диссимуляции, при котором пациент сознательно скрывает симптомы своего заболевания. Анализ невербального поведения позволяет выделить характерные мимические реакции на боль, сдержанные жесты, статичные позы – признаки, свидетельствующие о наличии «охранительного» стиля поведения: минимальное количество движений позволяет ограничивать воздействие болевых раздражителей.

Умение ориентироваться в невербальных реакциях партнера по общению может быть важным, когда пациентом является больной с мутизмом (отсутствием речи). Мутизм встречается при различных заболеваниях, например, при истерии (F44), при шизофрении.

 

Врач общей практики сталкивается с этим симптомом чаще всего при стихийных бедствиях – землетрясении, наводнении, пожаре, у пациентов в состоянии шока, у лиц в ситуации угрозы для жизни, ставших свидетелями гибели родных и близких. Вступая в контакт с такими пациентами, врач оценивает тяжесть поражений, степень срочности оказания медицинской помощи, ориентируясь лишь на видимые признаки повреждений, а также на невербальные характеристики поведения больных.

Наличие невербальных коммуникативных навыков врачу необходимо при «языковом барьере», когда врач и пациент, говоря на разных языках, не понимают друг друга. В этой ситуации они дополняют вербальную коммуникацию невербальной с помощью жестов, мимических реакций, интонаций голоса.

Развитие коммуникативных навыков требует и ситуация экспресс-диагностики, когда за небольшой промежуток времени врач должен обследовать большое количество пациентов. Подобная ситуация складывается во время стихийных бедствий и социальных катаклизмов (война, революция, массовая миграция беженцев). Врач должен быстро оценить наличие и тяжесть поражений, очередность оказания медицинской помощи, и с этой целью использует не только вербальную коммуникацию (расспрос больного), но и невербальную, обращая внимание на мимические реакции, жесты, позы, возможные ограничения в движениях, связанные с травмой или с поражением внутренних органов.

Навыки невербального взаимодействия могут быть полезны и при профессиональном взаимодействии врача с маленькими детьми. Ребенок, не обладая развитыми навыками интроспекции, часто испытывает затруднения при описании характера боли, не может определить ее («колющая», «режущая», «давящая», «распирающая»).

Маленькие дети часто затрудняются в установлении причинноследственной связи между событиями: им трудно определить, связана ли боль с приемом пищи, с физическими или эмоциональными нагрузками и т.д. Наблюдение за поведением ребенка может помочь врачу получить необходимую дополнительную информацию.

Медицинское интервью

Медицинское интервью – любое продолжительное общение врача со своим пациентом. В отличие от привычного отечественного синонима «беседа с больным» термин «интервью» подчеркивает наличие у того, кто его проводит, специальных навыков и умений, а также заранее подготовленного плана его ведения.

Базовые навыки, которые необходимы врачу для проведения медицинского интервью:

1) навыки межличностного взаимодействия,

2) навыки сбора информации,

3) навыки передачи информации пациенту.

Рекомендации по эффективному общению при оказании медицинской помощи

Начало консультации

Представьтесь

• назовите свое имя, специальность, задачу;

• спросите, как зовут пациента и как к нему обращаться.

Слушайте ответ на открывающий вопрос

• не перебивайте (!);

• вместо уточняющих вопросов используйте фасилитацию: «Расскажите подробнее», «Продолжайте».

Предложите создать список всех проблем

• «Мы обсудим это подробнее. Что-то еще беспокоит или хотели обсудить сегодня?»

• пока пациент не скажет: «Это все».

Обобщите, обсудите план беседы

• предупредите, что есть риск не успеть все, скажите, сколько у вас есть времени.

Расспрос

Попросите пациента рассказать историю проблемы

• «Расскажите все с самого начало, своими словами».

Используйте большие открытые вопросы

• закрытые вопросы оставляйте для уточнения деталей;

• избегайте тестовых и наводящих вопросов.

Слушая, отвечайте на сигналы пациента • вербальные и невербальные;

• о медицинском и о личном.

Спрашивайте о мыслях, тревогах, ожиданиях, чувствах

• «Что Вы сами об этом думаете?»,

• «У Вас есть собственные идеи?» Периодически обобщайте

Выстраивание отношений с пациентом Следите за своим невербальным поведением

• взгляд, поза, тембр голоса.

Принимайте взгляды и чувства пациента без осуждения

• согласившись со взглядами пациента, сделайте паузу;

• не спешите с переубеждением/реакцией, ответом;

• принятие ≠ согласие (!);

• предлагайте свои мысли, а не навязывайте.

Выражайте эмпатию NURSEfeeling)

• Name: назовите чувство пациента;

• Understand: скажите, что понимаете это чувство;

• Respect: уважайте / признайте чувство;

• Support: предложите помощь; • Empathy: говорите о своих чувствах.

Разъяснение и планирование

Дозируйте информацию, проверяя понимание/ реакцию

• часто делайте паузы, наблюдая за реакцией пациента.

Узнайте уровень понимания пациента

«Что Вы об этом знаете?»

Спросите о потребности в информации

«Что бы Вы хотели знать?»

Организуйте свое объяснение

Обобщите: «есть 3 момента, которые нужно обсудить» • повторяйте и обобщайте важное.

Обращайте объяснение к пациенту

• соотносите свои слова с точкой зрения и потребностями.

Используйте понятный пациенту язык (!)

• избегайте специальных терминов или внятно объясняйте их.

Проверяйте понимание и согласие

• просите повторить, объяснив: «Мне важно выяснить, правильно ли мы поняли друг друга».

Сообщение плохих новостей – неотъемлемая часть работы врача. Это одна из самых сложных по эмоциональной нагрузке ситуация для врача, которая вызывает затруднения. Порой врачи сообщают подобную информацию не полностью, хладнокровно, по телефону, не заботясь о состоянии пациента, а иногда даже избегают сообщать ее. Для формирования навыка сообщения «плохих новостей» у врачей используется модель сообщения «плохих новостей» SPIKES, предложенная доктором R. Buckman (2005 г.). Модель SPIKES включает в себя шесть этапов: Setting – установление контакта, Perception – оценка готовности к восприятию, Invitation – приглашение к диалогу, Knowledge – сообщение информации, Emotion – эмоциональная поддержка, Strategy and Summary – обсуждение дальнейших действий пациента и подведение итогов [2]. На каждом из этапов от врача требуется проявление особых коммуникативных навыков по отношению к пациенту.

 

ОБЩЕНИЕ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА В ПРОЦЕССЕ ФОРМИРОВАНИЯ САМОСОХРАНИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Образовательные цели

После изучения этой части учебного пособия Вы будете знать:

• перечень коммуникативных навыков, необходимых врачу для эффективного общения;

• что такое коммуникация и понимать причины неэффективного общения;

• типы и средства коммуникации, а также способы эффективного общения;

• Калгари-Кэмбриджскую модель медицинской консультации; уметь:

• проводить медицинское интервью, используя рекомендации по эффективному общению при оказании медицинской помощи;

• оценивать уровень сформированности коммуникативных навыков врача.

Ключевые слова и понятия:

• общение – 1) серия динамических событий, заключающихся в передаче информации от отправителя к получателю; 2) сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми с целью осуществления совместной деятельности;

• вербальное общение – процесс передачи информации при общении от одной личности к другой с помощью речи (устной или письменной);

• невербальное общение – передача информации при помощи мимики, жестов, осанки и позы без использования речи; • коммуникативные навыки врача; • медицинское интервью.

Для эффективного формирования самосохранительного поведения у пациента врачу необходимы коммуникативные навыки [39].