Ф Лекция 2. Организация психиатрической службы.

Ф Лекция 2. Организация психиатрической службы.

Психиатрическая помощь является специализированной медицинской помощью, которая включает в себя:

а) обследование психического здоровья,

б) диагностику психического расстройства,

в) лечение,

г) уход,

д) медико-социальную реабилитацию лиц с психическими расстройствами.

Структура психиатрической службы

Основными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница.

Стационарная помощь.

Осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. Работа ПБ строится по территориальному принципу, т.е. в каждую больницу (отделение) поступают жители определенных районов. Этот факт имеет положительную роль – пациента и специфику течения его заболевания «знают» в больнице (отделении).

В структуру психиатрической больницы входят:

- приемное отделение,

- общие психиатрические отделения для мужчин и женщин,

-специализированные отделения (наркологические, гериатрические, детские, судебно-психиатрические),

- лабораторно-диагностическое отделение,

- реабилитационное отделение, лечебно-трудовые мастерские,

- административная часть.

В ПБ принята необходимая специализация отделений: обычных, подросткового, гериатрического, психосоматического, судебно-психиатрического, что связано с особенностями течения и лечения ряда заболеваний или ухода за некоторыми категориями больных или с целевой установкой. Предусмотрены палаты для строгого надзора и усиленного наблюдения за беспокойными, агрессивными больными и пациентами с суицидальными тенденциями.

Новые принципы содержания и лечения больных предполагают уменьшение размеров палат, выделение вспомогательных помещений для развития самообслуживания больных, значительное расширение мест дневного пребывания и создание условий для широкого применения социально-культурных мероприятий.

Детские отделения должны находиться в обособленных помещениях, и в них наряду с лечебной всегда организуется специальная педагогическая работа (классные комнаты, комнаты для игр и т. д.).

Для более полного и всестороннего обслуживания и лечения больных в психиатрической больнице существуют диагностические лаборатории - психологическая, клиническая, биохимическая, генетическая, электроэнцефалографический кабинет, физиотерапевтическое, рентгенологическое отделения, постоянная высококвалифицированная консультативная помощь специалистов в области соматической медицины.

Для проведения обязательной системы реадаптационных мероприятий осуществляется специальный режим самообслуживания, трудотерапия в отделении или специальных мастерских, либо работа в прибольничном сельском хозяйстве. Также в больнице должна быть хорошая библиотека и клуб для проведения среди больных культурно-массовой работы.

Больные в психиатрическую больницу принимаются по направлению участковых психиатров (дежурных психиатров службы скорой помощи), а при отсутствии их - по направлениям врачей поликлиник, общесоматических больниц. В экстренных случаях больные могут быть приняты и без направления (вопрос о госпитализации в этих случаях решает дежурный врач).

Направление в больницу осуществляется по согласованию с больным или его родственниками. Если же больной социально опасен, он может быть направлен в больницу и без согласия родственников (в данном случае госпитализированный больной в течение суток должен быть освидетельствован специальной комиссией в составе трех врачей-психиатров, которая рассматривает вопрос о правильности стационирования и определяет необходимость дальнейшего пребывания в стационаре). Психически больные, совершившие правонарушения и признанные судом невменяемыми, направляются в больницу для принудительного лечения по постановлению суда.

Показания для госпитализации:

а) Острое психическое заболевание или обострение хронического психического заболевания, требующие стационарного лечения.

б) Опасность психически больного для окружающих или для самого себя (психомоторное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, систематизированные бредовые синдромы, если они определяют общественно опасное поведение больного, бред ревности, депрессивные состояния с суицидальными тенденциями, эпилептический статус, маниакальные и гипоманиакальные состояния, обуславливающие нарушения общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих и т. д.).

в) Проведение стационарной экспертизы (трудовой, военной, судебно - психиатрической).

Показания для выписки:

а) Окончание лечения, полное пли частичное выздоровление больного

б) Лица с хроническим течением заболевания выписываются в том случае, сели они не нуждаются в дальнейшем больничном лечении и уходе, не представляют опасности для себя и для окружающих и могут по своему состоянию лечиться амбулаторно.

в) Больные, находящиеся на принудительном лечении, выписываются только на основании определения суда.

г) При решении экспертных вопросов.

Согласие на лечение должно быть информированным.

Больной должен быть проинформирован о характере психического расстройства, предполагаемой продолжительности лечения, о методах лечения, которые могут быть к нему применены. Оговариваются также возможные нежелательные явления, которые могут возникнуть в процессе лечения.

Далее больной осматривается врачом приемного покоя. Врач тщательно осматривает больного, описывает в истории болезни все имеющиеся шрамы, порезы, кровоподтеки, татуировки, кожные и костные повреждения. В истории болезни описываются психический, неврологический и соматической статусы больного и ставится предварительный диагноз.

В отделении существует 4 вида психиатрических режимов:

1) Ограничительное наблюдение. Оно предназначено для больных с агрессивными тенденциями и суицидными мыслями и намерениями. Эти пациенты находятся в наблюдательной палате и за ними установлен круглосуточный надзор. У таких больных забирают все острые и колющие предметы (очки, зубные протезы, снимают цепочки, эластические бинты). За пределы наблюдательной палаты больные выходят только в сопровождении персонала. Около наблюдательной палаты установлен специальный пост медсестры.

2) Лечебно-активирующий режим. Для больных, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они свободно передвигаются по отделению, читают, играют в настольные игры, смотрят телевизор. За пределы отделения эти больные выходят только в сопровождении персонала.

3) Режим открытых дверей. Такие больные, как правило, длительно находятся в ПБ по социальным показаниям. Они могут выходить без сопровождения персонала.

4) Режим частичной госпитализации. Больные отпускаются домой в лечебные отпуска на 7-10 дней в сопровождении родственников. На весь период больному выдаются лекарства и инструкция, как их принимать. Как правило, в домашние отпуска больных отпускают с реабилитационными целями, они вновь налаживают контакты с родственниками, привыкают к обычной жизни.

Кроме психиатрических режимов в отделениях существует дифференцированное наблюдение. Оно предназначено для наблюдения за больными с эпилептическими припадками, импульсивными действиями, для соматически ослабленных, для больных с отказом от еды и находящимися на принудительном лечении.

Особенности ухода и надзора за психически больными в отделении: обеспечение максимальных удобств для проведения как общего, так и специального режима, специальные меры предосторожности, изъятие из обычного обихода опасных предметов, принятие мер для предупреждения суицидальных попыток, побегов, насилия и др., тщательное наблюдение за питанием больных, приемом лекарств, отправлением физиологических потребностей. Выделение так называемой наблюдательной палаты с неподвижным круглосуточным санитарным постом для больных, требующих особого наблюдения (агрессивные больные, больные с попытками к самоубийству, с мыслями о побеге, с отказом от пищи, возбужденные больные и т. д.). Все изменения в соматическом и психическом состоянии больных фиксируются в «Журнале наблюдений», который ведет дежурная медицинская сестра.

Так как психически больные нередко находятся в больнице длительное время, особое внимание должно уделяться созданию в отделениях уюта, культурных развлечений (кино, телевизор, игры, библиотека и т. д.).

Общие правила поведения в психиатрическом учреждении: недопустимость проявления излишнего любопытства, удивления, смеха и других внешне выраженных эмоциональных реакций, если поведение некоторых больных носит явно нелепый характер, абсолютное исключение обсуждений, поступков того или другого пациента в его присутствии или окружении больных, невозмутимость при высказываниях антисоциального характера, циничных замечаний или выражений. Нельзя передавать по просьбе больных записки, письма и другую корреспонденцию.

Недопустимость употребления выражений, носящих характер обывательского лексикона («сумасшедшие», «буйное отделение», «тихое помешательство»).

Наркологическая помощь.

Основным звеном в системе организации наркологической помощи населению является наркологический диспансер, главной целью деятельности которого является организация профилактической работы по борьбе с пьянством и наркоманией, а также оказание специализированной помощи лицам, страдающим алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией.

Наркологическую помощь оказывают областные и городские наркологические стационары, диспансеры, наркологические кабинеты в психиатрических диспансерах и других лечебных учреждениях, врачебные и фельдшерские наркологические пункты, обслуживающие рабочих и служащих промышленных предприятий и работников сельского хозяйства.

В состав наркологического диспансера со стационаром входят:

1) приёмное отделение с регистратурой

2) стационарное отделение с необходимым набором помещений (палаты для больных, процедурный, врачебный кабинеты и т. д.)

3) отделение внебольничной помощи с процедурным врачебным кабинетом

4) организационно-методический отдел

Основные задачи наркологического диспансера:

1) выявление и учет больных алкоголизмом и наркоманиями, а также лиц, злоупотребляющих лекарственными веществами;

2) оказание лечебно-диагностической, консультативной и профилактической помощи больным алкоголизмом, токсикоманиями, оказание этим больным квалифицированной, специализированной помощи в стационаре и во внебольничных условиях;

3) динамическое диспансерное наблюдение за больными алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями;

4) изучение заболеваемости алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями среди населения;

Помощь оказывается по принципу преемственности амбулаторного и стационарного лечения больных, осуществляется динамическое наблюдение и учет пациентов.

 

Синдромы навязчивостей

Обсессивный синдром - включает симптоматику, при которой на первый план выступают навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, ритуалы, влечения, двигательные акты. Больной критически оценивает нелепость своих переживаний, но часто не в состоянии их преодолеть, и просит врача помочь ему. Иногда ценой больших усилий ему удаётся временно избавиться от болезненного состояния или снизить его остроту.

Фобический синдром - проявляется разнообразными навязчивыми страхами. Нозофобии - страх заболеть каким -то заболеванием; клаустрофобия - боязнь замкнутых помещений; агарофобия - боязнь открытых пространств; танатофобия - страх смерти. Эти страхи обычно внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную нелепость, и продолжают существовать, вопреки всем попыткам избавиться от них.

Различные виды навязчивостей встречаются при неврозах, психопатиях, шизофрении и эмоционально-стрессовых состояниях.

Ипохондрический синдром - проявляется постоянным опасением больного за своё здоровье, убеждённостью в наличии тяжёлого, неизлечимого заболевания. Это крайне тягостное состояние обусловлено неприятными ощущениями из различных органов или отдельных частей тела. Затем формируется ипохондрическая сверхценная идея. Больные часто обращаются к различным врачам, требуя глубоких медицинских обследований, однако обычно никакой соматической патологии у них не обнаруживается. Позже больные, не получив помощи, обвиняют врачей в недоброжелательности и даже вредительстве, считают себя источниками опасных инфекций, утверждают, то их околдовали, загипнотизировали. Ипохондрический синдром встречается при вялотекущей шизофрении, психопатиях, депрессивных состояниях.

Истерические синдромы - разнообразны по своим проявлениям. Они представляют собой индивидуальное сочетание пяти основных компонентов: психических, вегето-висцеральных, двигательных, сенсорных и речевых расстройств. Для истерической симптоматики характерны эгоцентризм, ситуационная зависимость появления и степени выраженности, кажущаяся нарочитость, демонстративность, большая внушаемость и самовнушаемость больных, возможность извлечь какую-либо пользу из своего болезненного состояния, не осознаваемая больными.

Истерические синдромы встречаются при неврозах, психопатиях.

Можно предполагать, что любое психическое заболевание сопровождается нарушением сознания, так как больной не в состоянии правильно отражать внешний мир. Однако с клинической точки зрения считается, что сознание расстроено в тех случаях, когда больной дезориентирован в месте, времени, собственной личности и обнаруживает полные или частичные нарушения памяти.

Как отмечалось в предыдущей главе, расстройства сознания могут носить непродуктивный (выключения) и продуктивный (помрачения) характер. Если выключения сознания чаще встречаются в соматической клинике, то психиатры имеют дело с заболеваниями, сопровождающимися продуктивными расстройствами сознания. К ним относят: делирий, аменцию, онейройд, сумеречные состояния.

Делирий характеризуется наличием у больного ярких расстройств сферы восприятия. Преобладают зрительные галлюцинации угрожающего характера. Галлюцинации могут быть сценоподобными, панорамными или же единичными, переодически возникающими и преходящими. Больные дезориентированы в месте, времени; ориентировка в собственной личности часто сохраняется. Поведение соответствует содержанию галлюцинаторных образов. Возможно крайнее возбуждение, бегство от мнимых преследователей, нападение на них. У таких больных возникает то страх, то плаксивость, раздражительность, а иногда благодушие.

Делириозные помрачения сознания чаще усиливаются к вечеру и ночью. Днём могут наступать периоды относительного просветления, во время которых больной правильно отвечает на вопросы, узнаёт окружающих, критически относятся к своим болезненным переживаниям. Воспоминания на период делирия сохраняются частично.

Делириозный синдром может проявляться и в двух атипичных формах.

Мусситирующий делирий - возбуждение больных ограничивается пределами постели. Они постоянно что-то невнятно шепчут, бормочут, бессмысленно выполняют однообразные, стереотипные движения, стряхивают с себя мнимую пыль, стягивают одеяло.

Профессиональный делирий - отличается наплывом галлюцинаций, отражающих их профессиональные навыки. Психомоторное возбуждение у таких больных проявляется в виде выполнения автоматизированных профессиональных действий.

Атипичные формы делирия относятся к наиболее тяжёлым расстройствам сознания и нередко переходит в сопор, кому.

Делирий встречается при лекарственных интоксикациях, алкоголизме, наркомании и токсикомании, при инфекциях и некоторых соматических заболеваниях.

Аменция - проявляется состоянием острой спутанности сознания, несобранностью, растерянностью больного. Главным признаком аментивного состояния является невозможность связать воедино происходящее при сохранности анализа. Больной отрывочно воспринимает окружающую обстановку, анализируя отдельные её компоненты, но не может их объединить в одно целое, установить связи. На начальном этапе резко нарушается внимание, появляется эмоциональная лабильность, суетливость. Речь становится бессвязной, мимика часто выражает удивление. Все виды ориентировки у таких больных нарушены. После выхода из состояния аменции обнаруживается полная амнезия пережитого. На высоте аментивного синдрома может наблюдаться двигательное возбуждение, проявляющееся бесцельным, хаотичным метанием, часто ограниченным пределами постели. В вечернее и ночное время эпизодически возникают отрывочные галлюцинации и бредовые явления. Настроение при этом может быть угнетённым или повышенным. Отмечаются бессонница и прогрессирующие психофизическое истощение с быстрым снижением веса.

Аменция наблюдается при тяжёлых соматических и инфекционных заболеваниях, при развитии сепсиса в послеродовом периоде.

Онейроидное (сновидное) расстройство сознания - характеризуется наплывом фантастических зрительных галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и иллюзий. Больные либо полностью дезориентированы во времени и окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную, и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных представлениях.

Сновидные нарушения сознания наблюдаются при шизофрении, эпилепсии, эпидемическом и ревматическом энцефалитах, послеродовых психозах.

Сумеречное состояние сознания - это внезапно возникающие пароксизмы, сопровождающиеся фрагментарным восприятием окружающей обстановки, собственной личности и полной амнезией на период болезни. Сознание больного сужено, внешний мир воспринимается им как бы через длинную трубу или узкий коридор. Больной ничего не замечает, кроме одного какого-то фрагмента реальности. Это сопровождается выраженным эмоциональным напряжением с чувствами злобы, страха, гнева, ярости. Классическое сумеречное состояние сознания представляет повышенную общественную опасность, так как вследствие тревожно-злобного настроения и бредового истолкования окружающего больные склонны к агрессивно-разрушительным действиям. Наряду с классическим вариантом, существуют сумеречное состояние сознания с автоматизмами:

• амбулаторный автоматизм - проявляется бессмысленным многократным повторением одного или нескольких фрагментов сложных двигательных актов (выписывание одной и той же буквы при письме, кручение вокруг собственной оси);
• транс - может проявляться внешне упорядоченным, целенаправленным поведением больных: они переезжают из города в город, блуждают по улицам и производят впечатление здоровых людей. Однако в последующем отмечается полная амнезия. Транс длится минуты, часы и даже сутки;
• фуга - автоматическое передвижение. Проявляется внезапно возникающим бесцельным бегом, стремлением вперёд или беспричинным уходом. Фуга длится кратковременно.

Сумеречное состояние возникает не только в дневное, но в ночное время. Появление их в период сна называют снохождением (лунатизм).

Все виды сумеречных состояний встречаются при эпилепсии и органических заболеваниях мозга, протекающих с эпилептическим синдромом, при реактивных и истерических психозах.

Бредовые синдромы

К бредовым синдромам относят следующие расстройства:

• паранойяльный синдром - характеризуется наличием систематизированных бредовых идей, содержание которых нередко отражает реальные события. Высказывания больного носят монотематический характер, основанной логической ошибке. Всё его внимание, вся деятельность подчинены стремлению доказать свою правоту, реализовать свои болезненные побуждения. Окружающую действительность он трактует крайне односторонне, исходя из существующих бредовых предпосылок. Возникновению бредовых идей обычно предшествует неопределённое чувство беспокойства, тревоги, настороженности, подозрительности. Облегчение наступает, когда больные находят объяснение своим переживаниям в систематизированной бредовой идее. В этом случае смутные предложения с точки зрения больных приобретают ясность. Они даже удивляются, как это раньше не понимали, что их везде - на улице, дома, на работе - преследуют "шпионы и контрразведчики", что "жена не верна". Галлюцинаторные расстройства при этом не наблюдаются. Память и интеллект не нарушены. Болезненные переживания высказываются чрезвычайно обстоятельно, детально, с выраженной эмоциональной окраской. По содержанию они могут быть различны: реформаторство, изобретательство, ревность, отношение. Встречается паранойяльный синдром при шизофрении, реактивном психозе, патологическом развитии личности, у параноидальных психопатов.
• параноидный синдром (Кандинского-Клерамбо) - выражается бредовыми идеями политематического характера (бред отношения, преследования, воздействия). Болезненные высказывания сочетаются с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, эмоциональным напряжением и бредовым возбуждением. В состав синдрома часто включаются признаки умственного автоматизма, сопровождающиеся чувством навязанности, чуждости мыслей. У больного создаётся впечатление, что мысли звучат громко и их слышат окружающие. Иногда мыслительный процесс сопровождается не зависящим от воли больного проговариванием вслух насильственно текущих мыслей. Помимо этого больные слышат голоса, шумы, крики, якобы "передаваемые" с помощью различной аппаратуры. Параноидный синдром входит в клиническую картину шизофрении, алкоголизма, эпилептических, реактивных психозов.
• парафренный синдром - проявляется бредовыми идеями величия, нередко носящими фантастический характер, а также бредом преследования, воздействия, одержимости, богатства. Вместе с тем наблюдаются слуховые псевдогаллюцинации, фантастические конфабуляции, благодушие, бредовое поведение. Продуцируя бредовые идеи, больные рассказывают о своём всемогуществе, употребляя фантастические сравнения: считают себя властелинами галактики, главнокомандующими всеми армиями мира, знают языки всех народов земли. Они уверены, что обладают огромной физической силой, ловкостью. Прошедшую жизнь пересматривают исходя из своих болезненных представлений. Настроение чаще повышено. Парафренный синдром наблюдается при шизофрении, прогрессирующем параличе, алкогольных и органических психозах.

Психоорганический синдром

Психоорганический синдром характеризуется сочетанием стойких неврологических и психопатических симптомов, возникших в результате органического поражения головного мозга травматического, инфекционного, интоксикационного и сосудистого происхождения.

Ведущие симптомы - разнообразные эмоциональные расстройства (раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, эйфория, апатия); нарушение внимания (истощаемость, отвлекаемость, затруднение переключения); нарушения памяти и подвижности мышления от детализации до вязкости; волевые расстройства (ослабление инициативы и активности, сужение круга интересов). Кроме того, отмечается снижение трудоспособности, несамостоятельность, слабая социальная и биологическая адаптация, психоподобное поведение. Усиливается восприимчивость к инфекциям, действию климатических и метеорологических факторов (атмосферное давление, влажность и температура воздуха), к психотравмирующим ситуациям. Больные отличаются повышенной чувствительностью, впечатлительностью, душевной ранимостью. Возникает склонность к образованию сверхценных идей или фобических состояний. Часто отмечаются вегето-висцеральные симптомы (перепады артериального давления, нарушение ритма дыхания, потливость, спазмы гладкомышечных органов).

 

 

Ф Лекция 2. Организация психиатрической службы.

Психиатрическая помощь является специализированной медицинской помощью, которая включает в себя:

а) обследование психического здоровья,

б) диагностику психического расстройства,

в) лечение,

г) уход,

д) медико-социальную реабилитацию лиц с психическими расстройствами.