Хірургічні втручання, виконані у пацієнтів 1 та 2 групи

Види хірургічних операцій	1 група	%	2 група	%
Лімфаденектомія	53	24.54	56	26.42
Трахеостомія	14	6.48	8	3.77
Гемітиреоідектомія	1	0.46	-	-
Гемітиреоідектомія + ЛД	27	12.50	1	0.47
Субтотальна резекція ЩЗ (СРЩЗ)	45	20.83	9	4.25
СРЩЗ + ЛД	49	22.69	36	16.98
Екстрафасціальна тиреоідектомія (ЕФТЕ)	7	3.24	25	11.79
ЕФТЕ + ЛД	12	5.56	71	33.49
Резекція пухлини	8	3.70	6	2.83
Всього пацієнтів:	168		148
Всього операцій:	216	100	212	100

 

У пацієнтів 1 групи виконано 19 радикальних операцій, що складає 11,31%, у пацієнтів 2 групи виконано 96 радикальних операцій, тобто 64,86%, що в 5,73 рази більше. Під час хірургічного лікування та в найближчому післяопераційному періоді у пацієнтів 2 групи ускладнення ятрогенного характеру – односторонній парез зворотного гортанного нерва – відзначено у 2 хворих (1,35%). Порівняльний аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування хворих на МПРЩЗ 1-ї та 2-ї групи встановив відсутність післяопераційної летальності у 2 групи хворих та один летальний випадок від профузної кровотечі у хворого 1 групи. Відсутність ятрогенного пошкодження стравоходу та трахеї у хворих 2 групи в порівнянні із ускладненнями операції у пацієнтів в 1 групі відповідно у 12 хворих (7,14%) та у 4 осіб (2,38%).

Всім пацієнтам з високодиференційованою формою РЩЗ після хірургічного лікування проведено обстеження в Інституті медичної радіології ім. С. П. Григор’єва АМН України на наявність залишків і накопичення в них радіоактивного йоду і проведено відповідне лікування. Пацієнтам з низькодиференційованою формою РЩЗ після операції проведено курс дистанційної гамматерапії в радіологічному відділенні ХОКОД. Пацієнтам обох клінічних груп призначені супресивні дози тиреоїдних гормонів (від 100 до 300 мкг один раз на добу під контролем рівня ТТГ).

У віддаленому періоді після комплексного лікування із 316 пацієнтів з місцево-поширеною формою раку щитоподібної залози обстежено 229 хворих, тобто 72,47%. З них пацієнтів 1 групи було 99 осіб (від 2 до 27 років спостереження). Пацієнтів 2 групи вивчено 124 особи (від 2 до 7 років спостереження). При середньому періоді спостереження після комплексного лікування пацієнтів 1 групи – 7,80 року, помер 31 пацієнт (18,45%). У стадії Т4 пацієнтів 1 групи було – 42 особи; чоловіків – 14 осіб, середній вік склав – 56,0 років; жінок – 28, середній вік – 56,96 років. Співвідношення склало 1: 2. Від загальної кількості чоловіків було 33,33%, жінок – 66,67%. Папілярна форма раку встановлена у 20 пацієнтів – 47,61%, фолікулярна – у 5 пацієнтів – 11,90%, медулярна – у 3 хворих – 7,14%, недиференційована форма РЩЗ встановлена у 15 пацієнтів – 35,71% та злоякісна лімфома – у 1 пацієнта – 2,38%. Із загальної кількості пацієнтів у стадії Т4 померло у віддалений період 15 хворих – 35,71% у віці від 34 до 68 років; середній вік склав 54,40 років. Серед них низькодиференційований рак знайдено у 8 хворих (53,33%), у 6 хворих – папілярна форма РЩЗ, у 1 – фолікулярний рак – 6,67%. Летальність пацієнтів МПРЩЗ 1 групи з анапластичною формою констатована у 14 хворих (73,68% від усіх анапластичних форм – 19 осіб). Летальність хворих високодиференційованої форми РЩЗ у віддаленому періоді становила 21,25%, а загальна летальність – 31,31%. У віддаленому періоді спостереження в середньому 6,014 років після комплексного лікування померло 11 пацієнтів 2 групи. Серед них у стадії Т3 пухлини 5 пацієнтів. У стадії Т4 пухлини пацієнтів 2 групи було 37 осіб. Чоловіків – 9, із середнім віком 45,11 років. Жінок було 28, середній вік – 59,14 років. Співвідношення статі склало 1:3,1; кількість чоловіків склало 24,32% від загальної кількості хворих у стадії Т4, а жінок – 75,68%. Папілярна форма РЩЗ встановлена у 16 пацієнтів (43,24%), фолікулярної форми не було, медулярна форма виявлена у 5 пацієнтів (13,51%), низькодиференційована форма РЩЗ встановлена у 10 випадках (27,03%). Від загальної кількості пацієнтів у стадії Т4 у віддаленому періоді спостережень померло 6 осіб – 16,21%, у віці від 57 до 77 років, середній вік склав – 70,0 років. Із них папілярна форма встановлена у 2 осіб (33,33%), медулярна у 1 хворого (16,67%), низькодиференційована форма – у 2 пацієнтів (33,33%). Від загальної кількості пацієнтів з анапластичною формою МПРЩЗ 2 групи у віддаленому періоді після лікування померло 4 пацієнта – 25,0%, високодиференційованою – 7 хворих, серед них 5 – від важкої супутньої хвороби та похилого віку. Загальна летальність у хворих МПРЩЗ основної групи становила 8,87%.

Таким чином, порівняння показників ускладнень та летальності 1 та 2 (основної) групи дає змогу констатувати, що використані модифіковані та удосконалені методи комплексного лікування хворих на МПРЩЗ сприяли збільшенню радикально прооперованих пацієнтів основної групи в 5,73 рази, зменшенню загальної летальності у 3,52 рази, в тому числі у хворих з низькодиференційованою формою МПРЩЗ – у 2,95 рази.

 

ВИСНОВКИ

 

1. Харківська область за рівнем захворюваності на рак щитоподібної залози серед чоловіків знаходиться на 16 місці, а серед жінок – на 12 місці в Україні. За період 1989–2005 років для чоловіків показник захворюваності збільшився з 0,97% до 1,53% та для жінок з 3,94% до 6,24%, тобто в 1,58 рази для тієї та іншої статі. Середньорічні темпи приросту захворюваності для чоловіків склали 2,6% та для жінок – 2,5%. Частота випадків місцево-поширених форм раку щитоподібної залози в Харківській області в 2,4 рази більше, ніж в середньому по Україні.

2. Застосовані у сукупності променеві методи дослідження мають провідне значення у встановленні стадії місцево-поширеного раку щитоподібної залози та мають чутливість – 100%, специфічність – 91,89% та точність – 91,89%. Інформативність ТАПБ, виконаної під контролем УЗД при МПРЩЗ, зросла в 1,8 рази, особливо при анапластичному раку (в 2,54 рази та при диференціальній діагностиці його із злоякісними лімфомами – в 2,12 рази) у порівнянні з ТАПБ, що виконана під візуальним контролем.

3. Проведене гістологічне та імуногістохімічне дослідження 223 видалених щитоподібних залоз дозволило за допомогою розробленого комплексного морфологічного дослідження визначити особливості гістологічних форм місцево-поширеного раку щитоподібної залози, які розрізняються між собою різним балом злоякісності (папілярній рак – індекс – 10,69, фолікулярний – 8,02, медулярний – 9,03 та анапластичний – 15,09), білково-синтетичною активністю пухлинних клітин, морфо-функціональною активністю їх ядер, середнім вмістом генетичного матеріалу – хроматину в клітинних популяціях раку, ступенем експресії аргірофільних білків, що асоціюються з областю ядерцевих організаторів (БОЯОР), співвідношенням паренхіми і строми, а також морфометричними параметрами пухлинних клітин.

4. Диференціальна діагностика анапластичного РЩЗ від неходжкинської лімфоми щитоподібної залози при проведенні комплексного морфологічного дослідження базується на достеменно більшому при анапластичному РЩЗ показнику морфологічного балу злоякісності (11,91 та 7,43 – тобто у 1,60 рази), співвідношенням ядерно-цитоплазматичного індексу (0,230+0,009 та 2,43+0,05 – тобто в 10,6 рази більше при лімфомі), більша в 2,93 рази проліферативна активність анапластичного раку у порівнянні з лімфомою, а також середня інтенсивність світлового випромінювання зрізів до СD45, яка визначається імуногістохімічним методом за допомогою моноклональних антитіл. Відповідно до проведеного дослідження, цей показник при анапластичному раку ЩЗ перевищує такий при лімфомі в 52 рази (Р> 95%).

5. Зміни балансу про/антиоксидантних складових у плазмі крові характеризують ступінь порушення гомеостазу і ефективність його подальшої корекції. Вивчення морфо-функціональних характеристик мембран еритроцитів (середнього об'єму еритроцита MCV, відносної ширини розподілу еритроцитів за об'ємом RDW, електричного струму пробою мембрани еритроцита I_m, середньої кількості гемоглобіну в клітині еритроцита C_Hb) свідчить про перебудову еритроцитарних мембран у хворих на рак ЩЗ і може бути використано в комплексі методів ранньої діагностики цього захворювання.

6. Застосована модифікована неоад’ювантна хемо-променева терапія доцетакселом 20 мг/м² з наступним курсом опромінення 5 днів (СОД – 40 Гр) чотири курси (патент України № 1359) дозволила зменшити розміри первинного осередку пухлини на 50% у 36 хворих (87,80%), а регресія лімфатичних вузлів до 100% була констатована у 25 пацієнтів (60,98%). Під впливом неоад’ювантної хемо-променевої терапії в пухлинах інтенсифікуються процеси масового некробіозу ракових клітин шляхом некрозу та апоптозу.

7. Удосконалена методика виконання екстрафасціальної тиреоідектомії на підставі вивчення безпосередніх результатів комплексного лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози дозволяє провести радикальне хірургічне лікування у більшої кількості пацієнтів та знизити ятрогенні пошкодження органів і структур шиї при збереженні задовільної якості життя. У пацієнтів основної групи виконано радикальних операцій у 64,86% хворих, що в 5,73 рази більше, ніж у порівняльній групі.

8. Порівняльний аналіз віддалених результатів комплексного лікування пацієнтів з МПРЩЗ показав, що використання удосконаленої діагностики та застосування нових методів комплексного лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози дозволило зменшити загальну летальність у хворих основної – 2 групи пацієнтів – у 3,52 рази, у хворих з Т4 стадією захворювання – в 2,20 рази, і що особливо суттєво, при низькодиференційованій формі РЩЗ – у 2,95 рази, у порівнянні з показниками летальності пацієнтів 1 групи.

 

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

 

1. Комплексне лікування місцево-поширеного раку щитоподібної залози повинне здійснюватися тільки в спеціалізованому онкологічному стаціонарі.

2. Діагностика, що проведена на амбулаторному етапі в установах загально лікувальної мережі, потребує уточнюючого дослідження в стаціонарі, з урахуванням особливостей клінічної картини та результатів УЗД.

3. Уточнююча діагностика в спеціалізованому стаціонарі повинна включати визначення розмірів пухлини ЩЗ, її функціональних можливостей – рухливість щитоподібної залози при ковтанні та кашлі, поширеності пухлини в грудну порожнину або на оточуючі органи і структури шиї, візуалізацію пухлини та її морфологічну структуру.

4. Морфологічна верифікація МПРЩЗ повинна виконуватися методом ТАПБ під контролем УЗД, зважаючи на часте поєднання декількох патологічних процесів в тканині щитоподібної залози при цій формі раку.

5. Після визначення стадії РЩЗ, його поширеності і морфологічної верифікації діагнозу, при інвазії пухлиною навколишніх тканин, необхідне проведення адекватної неоад'ювантної хемо-променевої терапії з метою максимальної редукції пухлини.

6. Незалежно від гістологічної форми МПРЩЗ хірургічне лікування рекомендовано виконувати з максимальною радикальністю, тобто в об'ємі екстрафасціальної тиреоідектомії і центральної лімфодисекції.

7. Для мінімальної травматизації тканин шиї під час проведення екстрафасціальної тиреоідектомії рекомендується використовувати вдосконалену методику профілактики пошкодження зворотного гортанного нерва і паращитоподібних залоз, а також методику профілактики післяопераційних кровотеч.

8. При метастатичному ураженні двох або більше лімфатичних колекторів шиї у пацієнтів з МПРЩЗ рекомендовано виконувати розширену функціональну лімфодисекцію.

9. Радикальну розширену лімфодисекцію Крайля рекомендовано проводити у пацієнтів з анапластичним РЩЗ при проростанні пухлиною або метастазами судинного пучка шиї, кивальних м'язів, платизми та шкіри.

10. У хворих на високодиференційований РЩЗ через 4-6 тижнів рекомендовано проведення терапії радіоактивним йодом. При низькодиференційованому РЩЗ рекомендовано проводити дистанційну гамматерапію впродовж місяця після хірургічного лікування.

11. Всім пацієнтам з місцево-поширеним раком ЩЗ, що пройшли комплексне лікування, рекомендована гормонотерапія тиреоїдними гормонами в супресивних дозах під контролем ендокринолога.