Ведущий механизм повреждения легких - прямой или непрямой,

- срок от начала развития ОРДС,

- описание преобладающей томографической и/или ультразвуковой картины лёгких,

- индекс массы тела,

- внутрибрюшное давление.

Комментарий: Исходя из диагноза, сроков развития ОРДС и внешних факторов, способствующих коллапсу альвеол, следует выделить пациентов с высоким и низким потенциалом рекрутирования.

       Высокий потенциал рекрутирования характерен для [6,7,37,51,74,90]: 

• непрямого повреждения легких [74,184,185],

• гомогенного повреждения по данным компьютерной томографии легких с преобладанием затемнений по типу «матового стекла»[51],

• значительно сниженной статической податливости респираторной системы (давление плато более 25 мбар),

• наличии преобладающего B-паттерна (В-линии) лёгочной ткани при УЗИ легких,

• ОРДС в ранней стадии (1-7 сутки)[186].

       Низкий потенциал рекрутирования характерен для [6,7,37,51,74,90,187,188]:

• прямого повреждения легких,

• локального или негомогенного повреждения легочной ткани (ателектазы, пневмония) по данным КТ легких,

• гомогенного повреждения по данным компьютерной томографии легких с преобладанием затемнений по типу «консолидации» с симптомом воздушной бронхограммы (бактериальная пневмония, вирусная пневмония),

• нормальной или умеренно статической податливости респираторной системы (давление плато менее 25 мбар),

• очагов консолидации легочной ткани (С-паттерн) при УЗИ легких,

• ОРДС в стадии фибропролиферации и фиброза.

       Пациенты с непрямым повреждением легких в ранней стадии ОРДС (1-7 дни) чаще всего имеют хороший потенциал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреждении легких величина оптимального РЕЕР чаще выше, чем при прямом повреждении [74,184,185].

       Факторы, способствующие коллапсу альвеол извне - давление органов средостения, внутрибрюшное давление, внесосудистая вода легких, ожирение [14–16,19,75,178,189,190].

       Рекомендация 31. У пациентов с ОРДС рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) легких (при доступности метода и транспортабельности пациента) для оценки рекрутабельности альвеол и выбора тактики респираторной терапии (уровень убедительности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

       Комментарий: Компьютерная томография в отличие от рентгенографии позволяет проводить дифференциальную диагностику ОРДС от пневмонии и других причин гипоксемической ОДН и диагностику стадий ОРДС.

Ввиду разнообразия морфологических изменений в легких при ОРДС в международной практике приняты следующие термины для описания компьютерных томограмм легких (Fleischner Society Nomenclature Committee, 1996):

1. Затемнение по типу «матового стекла» - усиление легочного рисунка с сохраненной визуализацией сосудов и бронхов (соответствует участкам плохо вентилируемых альвеол -500-100 HU).

2. Консолидация – гомогенное усиление легочного рисунка, скрывающее тени сосудов и бронхов.

3.  Ретикулярные изменения – множественные переплетающиеся между собой линейные тени разной толщины.

Патогенез ОРДС (легочный, внелегочный) значительно влияет на компьютерную томограмму легких [51,191,192]. У пациентов с лёгочным ОРДС томографическая картина имеет участки локальных асимметричных сочетаний затемнений легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации, в то время как при внелегочном ОРДС картина симметрична, затемнения носят диффузный характер, причем в верхних участках легких они имеют характер затемнения по типу «матового стекла», а в нижних – консолидации легочной ткани [7,51,74,193].

В поздних стадиях синдрома развивающийся фиброз вызывает нарушения формы интерстициальных и бронховаскулярных теней, картина поражения легких становится более гомогенной, может увеличиваться число и объем субплевральных кист. У пациентов, перенесших ОРДС, КТ картина имеет выраженную «сетчатость», тем более выраженную, чем длительнее и «агрессивнее» было проведение ИВЛ [53–55,194]. Ретикулярные изменения и традиционные бронхоэктазы – признак фиброза – сильнее выражен в вышележащих, лучше вентилируемых при ИВЛ участках легких.

Количественный анализ компьютерной томограммы на ранней стадии ОРДС позволяет точно разделять 4 зоны легких. Метод основан на вычислении процента радиации, поглощенной определенным объемом легочной ткани и выражается в КТ единицах (единицах Hounsfield (HU). Шкала простирается от +1000 (полное поглощение – костная ткань) до –1000 (нет поглощения – газ). Вода имеет плотность 0 HU, ткани и кровь 20–40 HU. В соответствии со шкалой перераздутые участки легких соответствуют диапазону от –1000 до –900 HU, нормально вентилируемые от –900 до –500 HU, плохо вентилируемые - от –500 до –100 HU и невентилируемые от –100 до +100 HU.

Компьютерная томография позволяет оценить рекрутабельность альвеол, перераздувание альвеол, а также эффективность и безопасность настройки PEEP и выбора дыхательного объема [45,50,195].           

       Рекомендация 32. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано применение дополнительных методов оценки рекрутабельности альвеол для выбора тактики респираторной терапии (уровень убедительности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B); о высоком потенциале рекрутирования свидетельствуют:

• снижение статической податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар (давление плато более 25 мбар) [83],

• снижение «движущего» давления лёгких (driving pressure - DP) при увеличении РЕЕР [66],

• нижняя точка перегиба (НТП) при построении статической петли «давление-объем» больше 10 мбар при непрямом повреждении лёгких [37,74],

• увеличение объема легких более, чем на 500 мл при построении статической петли «давление-объем» с удержанием заданного давления (около 40 см вод.ст.) в течение 10-40 секунд [37],

• увеличение EELV при увеличении РЕЕР выше ожидаемого прироста объема [196–198],

• индекс внесосудистой воды легких менее 10 мл/кг [28,71,185,199,200]

• высокое давление в пищеводе (отрицательное транспульмональное давление на выдохе) [19,75,80,189],

• стресс-индекс < 1 [201,202].

Комментарий: Выбор метода также может определяться доступностью дополнительных методов оценки физиологии дыхания - статической петли «давление-объем», мониторинга конечно-экспираторного объема легких (end-expiratory lung volume - EELV), транспульмонального давления.

       Самым доступным инструментальным методом оценки рекрутабельности является оценка давления плато и, соответственно, статической податливости респираторной системы (Cstat) а также динамическая оценка «движущего» давления лёгких. Снижение статической податливости респираторной системы менее 30 мл/мбар часто свидетельствует о гомогенном повреждении лёгких [37] и, в сочетании с непрямым механизмом повреждения лёгких, может соответствовать высокой рекрутабельности альвеол. Статическую податливость респираторной системы рассчитывают по формуле:

                                                                  Cstat = Vt/(Pplat-PEEP).

       Увеличение статической податливости респираторной системы в процессе увеличения РЕЕР или поведения маневров рекрутирования альвеол свидетельствует о рекрутабельности альвеол. Мета-анализ РКИ по применению ИВЛ у пациентов с ОРДС подтвердил это и продемонстрировал, что оценка аналога статической податливости респираторной системы («движущего» давления) при изменении уровня РЕЕР позволяет оценить рекрутабельность альвеол [66]. DP рассчитывают по формуле: DP=Pplat-PEEP.

       Измерения динамической петли «давление-объем» (во время каждого дыхательного цикла) приводят к ошибочным интерпретациям, так как резистивный компонент изменяет форму петли, поэтому применяют статическую петлю «давление-объем» [203–205]. К сожалению, эта петля также отражает только вентилируемые зоны в условиях нулевого (минимального) потока; изменение этой петли в динамических условиях труднопрогнозируемо.

       Многие современные аппараты ИВЛ обладают способностью построения статической петли «давление-объём». Исследования, сравнивающие томографическую картину лёгких и нижнюю точку перегиба статической кривой «давление-объем», продемонстрировали, что сочетание НТП более 10 мбар и непрямого механизма повреждения легких свидетельствует о гомогенном повреждении альвеол, а отсутствие выраженной НТП - о локальном повреждении альвеол [37,74,83,184]. Исследования сравнительной оценки КТ легких и статической петли «давление-объем» продемонстрировали, что при негомогенном повреждении альвеол отсутствуют выраженные точки перегиба (якобы соответствующих открытию и перераздуванию альвеол), хотя рекрутирование и перераздувание хорошо видны при одновременном КТ - сканировании легких [74,206–208]. Величина НТП не соответствует величине «оптимального» РЕЕР, так как отражает только вентилируемые участки легких (недооценивает величину необходимого «оптимального» РЕЕР) [37,74,209]. При отсутствии НТП перераздувание уже открытых альвеол начинается уже при РЕЕР 8 мбар [74]. Эти данные подтверждены математическими моделями [210–213] и исследованиями с применением видеомикроскопии [214,215].

       Оценка рекрутабельности альвеол возможна при измерении EELV методом вымывания азота при разных уровнях РЕЕР [196–198,216–218]. Увеличение EELV при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) имеет протективное значение, так как позволяет уменьшить один из компонентов вентилятор-индуцированного повреждения легких - «strain» (перерастяжение) - соотношение дыхательного объема к ФОЕ, что приводит к уменьшению легочной воспалительной реакции [219]. Выбор уровня PEEP по ФОЕ может иметь преимущества у пациентов с первичным ОРДС, так как оценка транспульмонального давления в большей степени отражает патологию при вторичном ОРДС (патология грудной стенки)[83]. Для выявления факта открытия (рекрутирования) альвеол следует использовать сравнение расчетного увеличения EELV с измеренным. При отсутствии открытия альвеол при увеличении РЕЕР, EELV расчетный должен совпадать с EELV измеренным; увеличение измеренного EELV выше расчётного свидетельствует об открытии, а снижение ниже расчётного - о перераздувании альвеол. Расчётное увеличение EELV рассчитывают по формуле: EELV расчетный = EELV при предыдущем РЕЕР + Cstat при предыдущем РЕЕР x deltaPEEP.

 

Транспульмональное давление на выдохе в норме равно нулю. У пациентов при перемещении в положении лежа на спине, при ожирении, накоплении избытка жидкости в клетчатке средостения и развитии внутрибрюшной гипертензии давление плевральной полости растет, и транспульмональное давление на выдохе становится меньше нуля [178,220–225], что приводит к коллабированию альвеол, которое в большей степени будет выражено в дорсальных и наддиафрагмальных отделах легких, подвергающихся наибольшему давлению со стороны органов средостения и живота [18,226–229]. Теоретически величина PEEP должна соответствовать величине плеврального давления или чуть превышать его, чтобы транспульмональное давление на выдохе было равно нулю или чуть превышало его. В мультицентровом РКИ EpVent продемонстрировано улучшение податливости респираторной системы и оксигенации (то есть при использовании этого параметра у потенциально рекрутабельных легких) при настройке РЕЕР по уровню пищеводного давления, уровень РЕЕР в группе настройки по пищеводному давлению составил 17±6 мбар [178]. МРКИ EpVent 2 продемонстрировало соответствие величины РЕЕР при настройке по пищеводному давлению величине РЕЕР, настроенного по таблице PEEP/FiO₂ [80].

Увеличение внесосудистой воды легких более 10 мл/кг у пациентов с ОРДС ассоциировано с меньшей рекрутабельностью альвеол, чем у пациентов с ВСВЛ менее 10 мл/кг, эффективность настройки РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол у пациентов с ВСВЛ>10 мл/кг меньше, а риск гемодинамических нарушений выше; увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения лёгких [28,71,185,199,200].

Оценка формы инспираторной части кривой давление-время при постоянном потоке («стресс-индекс») позволяет оценить рекрутабельность и вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких: стресс-индекс < 1 свидетельствует о коллапсе альвеол на выдохе (рекрутабельность), стресс-индекс >1 - о перераздувании альвеол [201,202].

       Рекомендация 33. У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол рекомендовано применять РЕЕР 10-15 мбар, так как увеличение объема открытых альвеол за счет увеличения РЕЕР может приводить к снижению летальности (уровень убедительности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А)

Комментарий: У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью отмечено увеличении объема вентилируемых альвеол до величины РЕЕР 15 мбар [74]. В 2-х РКИ [230,231] отмечено снижение летальности в группах высокого РЕЕР (13-14 мбар vs 9 мбар), однако в этих исследованиях в группах высокого РЕЕР применяли более низкий дыхательный объем. В других РКИ не отмечено снижения летальности при применении высокого PEEP (около 14 мбар) по сравнению с низким РЕЕР (около 10 мбар) [80,102,110,177–179]. В 4-х мета-анализах, оценивающих влияние РЕЕР на летальность, установлено, что более высокий РЕЕР приводит к снижению летальности при ОРДС с высокой рекрутабельностью альвеол и ОРДС средней и тяжелой степени [180–183]. В систематическом post-hoc анализе исследований по применению ИВЛ при ОРДС отмечено снижение летальности у пациентов, у которых увеличение РЕЕР привело к открытию коллабированных альвеол [66].

           

       Рекомендация 34. У пациентов с ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол рекомендовано применение РЕЕР 10-15 мбар, так как это приводит к увеличению объема открытых альвеол, возможному снижению летальности без выраженных отрицательных эффектов в виде увеличения альвеолярного мертвого пространства и постнагрузки правого желудочка (обычно проявляются при РЕЕР выше 15 мбар)(уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: В РКИ и мета-анализах РКИ по сравнению «высокого» и «низкого» РЕЕР, продемонстрировавших снижение летальности при применении высокого РЕЕР, диапазон улучшающего исход РЕЕР составил 10-15 мбар [180–183,230,231]. В обсервационных исследованиях, изучавших влияние РЕЕР на физиологические показатели при ОРДС, величина РЕЕР, которая одновременно приводила к увеличению оксигенации и/или объема открытых альвеол и значимо не увеличивала альвеолярное мертвое пространство и постнагрузку правого желудочка, составила 10-15 мбар [189,200,230–234].

       Сравнение 10 различных методов настройки оптимального PEEP продемонстрировало идентичность величин, составивших 14-22 мбар [174].

       По мнению экспертов, у пациентов с ранним ОРДС тяжелой степени и высокой рекрутабельностью величины РЕЕР около 15 мбар достаточны для поддержания открытыми по крайней мере 70% объема ткани легких и обеспечения удовлетворительного газообмена, при среднетяжелом ОРДС величины РЕЕР около 10 мбар будут адекватны, а при ОРДС легкой степени достаточно РЕЕР менее 10 мбар, так как рекрутабельность при легкой ОРДС низкая [235].

       Рекомендация 35. У пациентов с ОРДС и внутрибрюшной гипертензией (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт.ст.) рекомендовано установить РЕЕР не ниже 10 мбар для предотвращения ателектазирования лёгких (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С)

Комментарий: В экспериментальных исследованиях на модели ОРДС и внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) продемонстрировано улучшение оксигенации и увеличение податливости легочной ткани и грудной стенки при установке РЕЕР на уровне интраабдоминального давления, а уровень РЕЕР ниже 15 мбар при ВБГ не оказывал влияния на ФОЕ [236,237].

В небольших обсервационных клинических исследованиях продемонстрировано, что при развитии внутрибрюшной гипертензии выше 15 мм рт.ст. давление в пищеводе растет выше 12 мбар [20,81,238]. При этом увеличение РЕЕР в соответствии с уровнем внутрибрюшного давления у значительной части пациентов может снижать сердечный выброс и податливость респираторной системы, а также ухудшать оксигенацию, однако установка РЕЕР на уровне 50% от уровня внутрибрюшного давления приводила к увеличению податливости респираторной системы и улучшению оксигенации без значимых нарушений гемодинамики [239].

В сравнительном исследовании развитие внутрибрюшной гипертензии 16 мм рт.ст. на фоне ОРДС не приводило к значимым изменениям газообмена и податливости грудной стенки/легких по сравнению с группой пациентов с ОРДС с внутрибрюшным давлением 8 мм рт.ст. [240]. В обсервационном исследовании у пациентов с ОРДС и ВБГ установка РЕЕР на уровне пищеводного давления на выдохе приводила к значимому увеличению оксигенации и податливости респираторной системы [241].

Пациентам с ОРДС и ВБГ для поддержания оксигенации и оптимальной биомеханики дыхания требуются более высокие уровни РЕЕР, чем при развитии ОРДС без ИАГ, однако этот уровень, не должен превышать 15 мбар [242].

       Рекомендация 36. У пациентов с ОРДС и индексом массы тела выше 30 кг/м ² рекомендовано установить РЕЕР не ниже 10-12 мбар, а при сочетании высокой рекрутабельности и индекса массы тела выше 40 кг/м ² величина РЕЕР может составлять до 24 мбар, так как это приводит к уменьшению ателектазирования лёгких, улучшению оксигенации и вероятному снижению летальности (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).         

Комментарий: (32, 42). Ожирение было одним из критериев исключения у главных исследований по использованию разных уровней РЕЕР при ОРДС   [102,110,177].

       Обсервационные исследования продемонстрировали, что пациенты с ожирением имеют более высокое плевральное давление, которое приводит к ателектазированию лёгких (до 40% от объёма при ИМТ > 40 кг/м²) и снижению ФОЕ, приводя к шунтированию крови и гипоксемии [18,20,228,238]. Также было показано, что у таких пациентов легкие высокорекрутабельны, а обычные величины РЕЕР (например, на основании таблицы PEEP/FiO₂) таким пациентам недостаточны [18,20,228,238].

       В сравнительном обсервационном исследовании настройка РЕЕР у пациентов с ИМТ>40 кг/м² на основании нулевого транспульмонального давления на выдохе с применением маневров рекрутирования альвеол привела к значимому улучшению оксигенации, увеличению податливости респираторной системы, снижению «движущего» давления, потребности в катехоламинах, а также двукратному снижению месячной, двухмесячной и годовой летальности по сравнению с настройкой РЕЕР по таблице PEEP/FIO₂ [243].

 

       Рекомендация 37. Для пациентов с ОРДС, высоким потенциалом рекрутирования и индексом массы тела менее 30 кг/м ² для достижения целевых значений оксигенации артериальной крови рекомендовано использовать соответствие FiO ₂ / PEEP в соответствии со следующей таблицей (используйте минимально достаточную комбинацию), так как она обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тяжелым ОРДС и высокой рекрутабельность ю альвеол и более низким РЕЕР пациентов с лёгким и среднетяжёлым ОРДС и невысокой рекрутабельностью альвеол (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С) (таблица 4)

FiO2	0,3	0,3	0,3	0,4	0,4	0,4	0,4	0,4	0,5	0,5	0,6-0,7	0,8	0,9	1,0
PEEP	5	8	10	10	12	14	16	18	18	20	20	20-22	22	22-24

 

Комментарий: Не существует единого метода настройки РЕЕР. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки РЕЕР или настройка РЕЕР по таблице FiO₂/PEEP. Было разработано несколько вариантов таблиц FiO₂/PEEP [102,110]. Сравнительный анализ применения методов выбора РЕЕР продемонстрировал [69], что применение таблицы FiO₂/PEEP мультицентрового РКИ LOVS [102] обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тяжелым ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол и более низким РЕЕР у пациентов с лёгким и среднетяжелым ОРДС и невысокой рекрутабельностью по сравнению с таблицами FiO₂/PEEP исследования ALVEOLI [110], EpVent [178], а также выбору РЕЕР до достижения давления плато 28-30 мбар[177]

       Ожирение было одним из критериев исключения у главных исследований по использованию разных уровней РЕЕР при ОРДС   [102,110,177], поэтому эта таблица неприменима для пациентов с ожирением.

       Рекомендация 38. У пациентов с ОРДС и низким потенциалом рекрутирования (например, при прямом повреждении легких - пневмонии, ушибе легких, например) рекомендовано эмпирическое пошаговое увеличение РЕЕР в эскалационном режиме (5-8-10 мбар) с целью поддержания альвеол открытыми без перераздувания уже открытых альвеол (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В)

Комментарий: Исследования с использованием компьютерной томографии лёгких при разном уровне РЕЕР у пациентов с локальным повреждением паренхимы легких продемонстрировали наличие перераздувания уже открытых альвеол при РЕЕР выше 8-10 мбар [45,102,244,245].

В РКИ, использовавшем высокие уровни РЕЕР и рекрутирование альвеол при малорекрутабельных лёгких, показано увеличение летальности в группе высокого РЕЕР и рекрутирования альвеол [179]. По данным большого обсервационного исследования низкий потенциал рекрутирования является предиктором развития острого лёгочного сердца [133].

       Рекомендация 39. У пациентов с ОРДС разной степени тяжести противопоказания к применению PEEP при ОРДС носят относительный характер, так как в большинстве ситуаций польза от применения PEEP превышает вред (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А)

Комментарий: Мультицентровые рандомизированные исследования по сравнительной оценке «высокого» и «низкого» РЕЕР на фоне применения дыхательного объема менее 9 мл/кг ИМТ, а также мета-анализы этих исследований, не продемонстрировали значимого увеличения баротравмы и гемодинамических нарушений в группе «высокого» РЕЕР [80,102,110,177,178,182]. Более того, баротравма не влияла на исход и продолжительность лечения. В то же время данные мета-анализы продемонстрировали увеличение выживаемости при среднетяжёлом и тяжёлом ОРДС в группе высокого РЕЕР.

       Рекомендация 40. У пациентов с ОРДС с относительными противопоказаниями к применению PEEP (недренированный пневмоторакс, буллезная эмфизема, бронхоплевральный свищ, трахеопищеводный свищ, нестабильная гемодинамика - рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД при применении PEEP на 20 мм рт.ст. и более, жизнеугрожающие аритмии, выраженная гиповолемия) рекомендовано применение минимального РЕЕР для предотвращения побочных эффектов применения РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).

       Комментарий: Отдельных РКИ по сравнительной оценке применения PEEP или отсутствия РЕЕР при данных состояниях по этическим соображениям не проводили. Баротравма в большинстве исследований не приводила к увеличению летальности и длительности лечения на фоне применения РЕЕР [80,102,110,177,178,182]. Отрицательные гемодинамические эффекты РЕЕР при гиповолемии и нестабильной гемодинамике исследованы в эксперименте [246,247].

      

Рекомендация 41. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использование следующих критериев для оценки эффективности открытия альвеол при применении маневров рекрутирования альвеол и/или РЕЕР(уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В):

1. Увеличение SpO ₂ или увеличение PaO ₂ / FiO ₂

Изменение аускультативной картины легких: равномерное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение феномена инспираторного открытия легких, слышимого как задержка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов

3. Уменьшение PaCO ₂