Аминогликозиды и гликопептиды

ІІ поколение

12. Гентамицин

І ІІ поколение

13. Амикацин

14. Ванкомицин (гликопептид)  

Фторхинолоны

ІІ поколение

15. Ципрофлоксацин (Цифран)

16. Випрофлоксацин

17. Левофлаксоцин (Лефлокс)

18. Ломефлоксацин (Максаквин)

IV поколения

19. Гатифлоксацин (Гатимак)

Противогрибковые

20. Нистатин (Микостатин)

21. Флуконазол (Дифлюкан)

Разные группы

22. Клидамицин (Долацин С)

23. Левомицетин (Амбофен)

24. Метрагил

Сульфаниламиды

Монокомпонентные

25. Сульфадиметоксин

Комбинированые

26. Сульфасалазин

27. Салазодиметоксин

28. Бисептол

Антисептики

29. Димексид

30. Диоксидин

31. Хлоргексидин

Анальгетики

Наркотические

32. Омнопон

33. Морфин

34. Фентанил

Ненаркотические анальгетики-антипиретики

35. Анальгин

Комбинированые

36. Баралгин

Местные анестетики

37. Лидокаин

38. Новокаин

Нестероидные противовоспалительные и жаропонижающие средства

39. Аспирин

40. Диклофенак натрия (Вольтарен, Ортофен)

41. Мелоксикам (Мовалис)

Спазмолитики, ганглиоблокаторы

42. Атропин

43. Бензогексоний

44. Ксантинола никотинат (Теоникол, Компламин)

 

45. Но-шпа

46. Эуфиллин

Противоязвенные препараты

А нтихеликобактерные средства

47. Препараты висмута (Де-нол)

 Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов

48. Фамотидин (Квамател)

Блокаторы протонной помпы

49.   Омепразол (Омез, Лосек)

Антацидные, обволакивающие и вяжущие

средства

50. Альмагель

51. Викалин

52. Маалокс

 Репаранты и комбинированые средства

53. Метилурацил

54. Облепиховое масло

Прокинетики

55. Мотилиум

56. Церукал (метоклопропамид)

Гепатопротекторы

57. Гептрал

58. Эсенциале

Ферментные и антиферментные препараты

59. Мезим-форте

60. Фестал

61. Контрикал

62. Сандостатин

Пробиотики, пребиотики

63. Линекс

64. Лактулоза (Дюфалак)

65. Хилак форте

Гемостатические препараты

66. e-аминокапроновая кислота

67. Викасол

68. Хлорид кальция

69. Этамзилат

Антикоагулянты

70. Гепарин

71. Клексан

72. Фраксипарин

73 Варфарин

74. Фенилин

Тромболитики

75. Актелизе

76. Стрептокиназа

Дезагреганты

77. Пентоксифиллин

78. Плавикс (Клопидогрель)

79. Тиклид (Тиклопидин)

Ангиопротекторы, венотоники

80. Алпростан        

81. Детралекс

82. Троксевазин

Противосклеротические средства

Гиполипемичные средства

83. Симвастатин (Зокор)

Антиоксиданты

84. Токоферол (Витамин Е)

85. Аскорбиновая кислота (Витамин С)

Гиполипидемические

86. Аторвастатин

Антианемические препараты

87. Фероплекс

88. Ферум-лек

Десенсебилизирующие препараты

Блокаторы гистаминовых рецепторов

89. Димедрол

90. Супрастин

Глюкокортикостероиды

91. Гидрокортизона бутират

92. Преднизолон     

Отхаркивальные средства

93. Амброксол (Лазолван)

Кардиотропные, антиаритмические, гипотензивные средства

94. Строфантин К

95. Верапамил

96. Клофелин

97. Милдронат

98. Периндоприл (Престариум)

99. Эналаприл

Инфузивные середы

Плазмозаменяющие средства

100. Альбумин

101. Декстран (Полиглюкин, Реополиг)

102. 6 % раствор гидроксиетилкрахмала (Ре фортан, Стабизол)

103.Плазма (нативная, свежезамороженная, сухая)

104. Глюкоза (р-р)

105. Натрия хлорид (изотонический и гипертонический раствор)  

106. Калия хлорид (р-р)

107. Раствор Рингера

108. Реосорбилакт

109. Гидрокарбонат натрия

110.Аминосол

111.Липофундин

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

112. Цефазолин (Рефлин, Кефзол)

113. Флуконазол (Дифлюкан)

114. Бисептол

115. Нитроксолин (5-НОК)

116. Анальгин

117. Этамзилат

118. Димексид          

119. Но-шпа

ТРАВМАТОЛОГИЯ

 120. Диклофенак

121. Лидокаин

 

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

122. Калия перманганат

123. Пилокарпина гидрохлорид

 

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ (ЛОР-болезни)

124. Галазолин

125. Левомицетин

УРОЛОГИЯ

126. Простатилен

127. Метилтестостерон

НЕЙРОХИРУРГИЯ

128. Ницерголин

129. Пирацетам

130. Фурасемид

ОНКОЛОГИЯ

131. Фторурацил

132.Цисплатин

133. Метотрексат

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТИПИЧНЫЕ ЗАДАЧИ (УМЕНИЯ) ДЛЯ ГЭ

(пункт 15 Протокола ответов по курации больного)

Х И Р У Р Г И Я

1. Патогномоничные симптомы при остром аппендиците. Симптомы Ровзинга, Воскресенского (“рубашки”), Ситковского, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Образцова, Островского, Крымова.

2. Патогномоничные симптомы при остром аппендиците с ретроцекальным расположением червеобразного отростка. Симптомы Яуре-Розанова, Габая, Коупа I и II.

3. Патогномоничныесимптомы при остром холецистите. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мерфи, Захарьина, Ляховицкого – “ксифоидус-симптом”, Мюсси-Георгиевского – “френикус-симптом».

4. Патогномоничные симптомы при остром панкреатите. Симптомы “кожные” – Куллена, Мондора, Грея-Турнера, Холстеда; Гобье, Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона.

5. Патогномоничные симптомы при перфоративной язве. Симптомы Деляфуа, Элекера, Спижарного – “исчезновения или сглаживания печеночной тупости”, Де-Кервена, Куленкамфа –“крик дугласа”, аускультативная триада Гюстена, симптом “мертвого живота” или “гробовой тишины”

6. Патогномоничные симптомы при кровоточащей язве. Субъективные и объективные общие симптомы кровопотери, “местные” симптомы – “кровавая рвота” или “рвота типа кофейной гущи”, дегтеобразный стул, симптомы Бергмана, Тейлора.

7. Патогномоничные симптомы при стенозирующей язве. Симптомы опущения нижней границы желудка методом сукуссии, Боаса, Склярова, Хвостека и Труссо, “гастрогенной тетании”

8. Патогномоничные симптомы при острой кишечной непроходимости. Симптомы Валя, Кивуля, Склярова, Спасокукоцкого, Грекова – “Обуховской больницы”, Цеге-Мантейфеля

9. Дифдиагноз острого аппендицита с острым правосторонним аднекситом. Данные анамнеза (недавний аборт, лечение гонореи, гнойные выделения из влагалища, др.), симптомы Шиловцева, Жендринского, Промптова, Познера, данные вагинального и бимануального исследований, пункции заднего свода (мутный выпот, гной густой и без запаха)

10. Дифдиагноз острого аппендицита с внематочной беременностью. Данные анамнеза (задержка menses), симптомы внутрибрюшного кровотечения, данные вагинального и бимануального исследований, пункции заднего свода (кровь)

11. Дифдиагноз острого аппендицита с  острой урологической патологией. Данные анамнеза (МКБ, приступы почечной колики, др.), положительные хлорэтиловая проба Борисова, новокаиновая блокада по Лорин-Епштейну; данные хромоцистоскопии (задержка или отсутствие выделения окрашенной в синий цвет мочи из правого мочеточника – в пользу аппендицита).

12. Дифдиагноз ущемленной паховой грыжи - с невправимой паховой грыжей, с неспецифическим и специфическим паховым лимфаденитом, с опухолевыми заболеваниями)

13. Дифдиагноз ущемленной пахово-мошоночной грыжи - с водянкой и опухолевым новообразованием яичка, опухолью придатка яичка, туберкулезом.

14.   Дифдиагноз у щемленной пупочной грыжи - с невправимой пупочной грыжей, с умбилицитом, с метастазом опухоли желудка в пупок.

15. Выявление «язвенного анамнеза» у больного. Боли после прима пищи, “голодные” и “ночные” боли, “сезонность” обострений болезни, изжога, симптом “содалгии”

16. Клиническое определение степеней тяжести острой кровопотери при синдроме ОЖКК основывается на наличии и выраженности общих симптомов кровопотери (жалобы - общая слабость, головокружение, потеря сознания, нарушения зрения; объективные данные – бледность кожных покровов и слизистых, заторможенность больного, гиподинамия, показатели тахикардии и гипотонии) и на выраженности “местных симптомов” ОЖКК (“кровавая рвота” или “рвота типа кофейной гущи”, мелена).

17. Дифдиагноз синдрома ОЖКК язвенного генеза и при циррозе печени. При язвенном ОЖКК больной или не жалуется на рвоту, или жалуется на “рвоту типа кофейной гущи”, на “кровавую рвоту” он жалуется значительно реже; больной или указывает, что болеет язвенной болезнью, или у него можно обнаружить “язвенный анамнез”; положительный симптом Бергмана; объективно – незначительная болезненность в эпигастрии, положительный симптом Тейлора. При ОЖКК на почве цирроза печени почти всегда жалобы на массивную “кровавую рвоту”; в анамнезе – инфекционный гепатит А или С, или злоупотребление алкоголем; объективно – симптомы цирроза печени (иктеричность кожи, увеличенная печень или гепато-лиенальный синдром, асцит, “голова медузы” на животе); как правило, степень кровопотери и состояние больного тяжелые.

18.   Дифдиагноз синдрома ОЖКК язвенного и опухолевого генеза. При ОЖКК опухолевого генеза (рака желудка) – больной после 40 лет, можно обнаружить “синдром маленьких признаков” Савицкого; объективно - “землистый цвет” кожи, признака раковой кахексии, часто можно обнаружить при пальпации опухоль в эпигастрии и отдаленные метастазы (в печени, Вирхова, Крукенберга или Шницлера). При язвенном ОЖКК больной или указывает, что болеет язвенной болезнью, или у него можно обнаружить “язвенный анамнез”; объективно – незначительная болезненность в эпигастрии. Выразительность общих симптомов кровопотери и “местных симптомов” при ОЖКК опухолевого генеза чаще меньшая, чем при язвенном ОЖКК.

19. Дифдиагноз синдрома ОЖКК язвенного генеза и при геморрагическом гастрите. При язвенному ОЖКК больной или указывает, что болеет язвенной болезнью, или у него можно обнаружить “язвенный анамнез”, а при геморагическом гастрите в анамнезе или указание на прием определенных медикаментов (агрессивных к слизистой оболочке желудка - аспирина, диклофенака, преднизолона при соответствующих болезнях, или антикоагулянтов при окклюзирующей патологии сосудов), или прием значительного количества алкоголя; выраженность общих симптомов кровопотери и “местных симптомов” при ОЖКК при геморргическом гастрите чаще меньшая, чем при язвенном ОЖКК.

20. Постгемотрансфузионный шок – наиболее грозное осложнение гемотрансфузии, которое часто заканчивается летальным результатом. Возникает вследствие переливания больному крови, несовместимой или по группе крови, или по резус-фактору. Причина этого, как правило, ошибка врача при определении групп крови больного и донора (во флаконе), или ошибка при оценивании проб на совместимость крови больного и донора (пробирочных и биологической). При установлении диагноза постгемотрансфузионного шока (как правило, во время гемотрансфузии – неспокойное поведение больного, жалобы на общую слабость, головную боль, одышку, боль в груди и в поясничной области; ухудшение общего состояния больного, тахикардия, гипотония, гематурия) необходимо оказание неотложной помощи (желательно в условиях реанимационного отделения): 1) сразу прекратить гемотрансфузию; 2) начать противошоковую, десенсебилизирующую, симптоматическую терапию (эуфиллин, кардиотропные препараты, оксигенотерапия, др.); 3) срочно проверить группы крови и резус-факторы больного и донора, пробы на совместимость, чтобы обнаружить ошибку и причину возникновения осложнения; 4) по показаниям (перелито более 500 мл несовместимой донорской крови) – обменная гемотрансфузия. В дальнейшем при развитии острой почечной недостаточности – её лечение (при участии нефролога) вплоть до применения гемодиализа в соответствующем специализированном стационаре. Профилактика – в обязательном тщательном выполнении всех положений инструкции по переливанию крови и технике определения групп крови и резус-фактора, проб на совместимость, при получении сомнительных данных – их проверка, в трудных случаях (при невозможности подобрать совместную донорскую кровь) – подключение сотрудников станции переливания крови.

21. Постгемотрансфузионные ранние, которые возникают или во время гемотрансфузии, или сразу после нее: 1) пирогенные - общее недомогание, лихорадка, озноб; помощь – применение жаропонижающих препаратов (растворов аспирина, аналгина, др.); 2) аллергические – одышка, тошнота, рвота,аллергическая сыпь (типа крапивницы), зуд кожи, отек век; помощь – применение антигистаминовых и десенсебилизирующих средств (димедрол, супрастин, хлорид кальция, кортикостероиды, при необходимости - сердечно-сосудистые препараты, промедол; 3) анафилактические реакции  – беспокойство больного, покраснение лица, цианоз, одышка, умеренные тахикардия и гипотония, эритематозная сыпь; анафилактический шок – с резким снижением АД вплоть до коллапса, с бронхоспазмом, отеком гортани и асфиксией, острой дыхательной и почечной недостаточностью; помощь – инфузия глюкокортикостероидов, реополиглюкина, раствора глюкозы, сердечные гликозиды, эуфилин, антигистаминные средства, коррекция ацидоза, стимуляция диуреза (лазикс), по показанием – трахеостомия, ШВЛ; 4) острая почечная недостаточность, септический шок после переливания инфицированной крови, эмболические осложнения (воздушная эмболия, трмбоэмболия), после массивных гемотрансфузий - цитратний шок, калиевая интоксикация, циркуляторные перегрузки встречаются значительно реже, требуют соответствующей помощи. Профилактика: 1)строгое выполнение всех требований, которые предъявляются к заготовке и переливанию консервированной крови; 2) использование вместо цельной консервированной крови отмытые (в особенности размороженные) эритроциты, а плазму и тромболейкоцитарную массу подбирать с учетом характера антител у реципиента; 3) правильная подготовка и обработка систем и аппаратуры для трансфузий, применение систем одноразового пользования; 4) учет состояния реципиента перед трансфузией, выявление повышенной чувствительности к белку, сенсебилизации при повторных трансфузиях и беременности; 5) при соответствующем анамнезе – введения антигистаминовых препаратов перед трансфузией.   

22. При атипичной форме перфоратической язвы задней стенки желудка отсутствуют 2 из кардинальных симптомов – “доскообразный живот” и симптом спонтанного пневмоперитонеума (Спижарного и Жобера). В связи с тем, что в начале заболевания содержимое желудка и воздух локализуются в сальниковой сумке (bursa omentalis), париетальная брюшина остается интактной и нет свободного воздуха в брюшной полости, клиническая картина симулирует клинику острого панкреатита (интенсивные боли в эпигастрии). Но: при перфоративний язве больной или указывает, что болеет язвенной болезнью, или у него можно обнаружить “язвенный анамнез”; при остром панкреатите в анамнезе чаще всего или ЖКБ с приступами острого холецистита, или алкоголизм, начало заболевания больной связывает, чаще всего, с нарушениями диеты или значительным приемом алкоголя, определяются положительные симптомы Гобье, Корте, Мейо-Робсона, в биохимическом анализе крови – повышение амилазы, которое не характрено для перфоративной язвы. Решающее значение в дифдиагностике имеет проведение и оценка пробы Хеннельта (пневмогастрографии), когда при повторной рентгенографии брюшной полости в большинстве случаев появляется свободный воздух под правым куполом диафрагмы (симптом Жобера). При отрицательном результате пробы используют диагностическую лапароскопию (при возможности), которая, начиная со второй стадии перфоративной язвы, обнаружит признаки банального (гнойного) перитонита с положительной пробой Неймарка (с йодом), а при остром панкреатите – геморагичский характер перитонеального эксудата с большим содержанием амилазы в нем, бляшки стеатонекроза на париетальной и висцеральной брюшине в зоне foramen epiploicum.

23. При определении нижней границы желудка методом сукуссии одной рукой фонендоскоп располагается в эпигастрии сразу ниже мечевидного отростка, а пальцем второй руки врач делает скользящие движения по передней брюшной стенке в горизонтальном направлении вверх, начиная с надлобковой области – как только палец будет двигаться над большой кривизной желудка в фонендоскопе появится шорох. В норме нижняя граница желудку – середина между пупком и мечевидным отростком. При определении нижней границы печени методом сукуссии одной рукой фонендоскоп располагается над правой реберной дугой, а пальцем второй руки врач делает скользящие движения по передней брюшной стенке в косом направлении вверх, начиная с околопупочной области – как только палец будет двигаться над краем печени в фонендоскопе появится шорох. В норме нижняя граница печени для правой доли – у края реберной дуги, левой доли - на 2,0- 2,5 см ниже реберной дуги.

24. Симптом Жобера характерный для классической клиники перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это – рентгенологическое определение наличия симптома спонтанного пневмоперитонеума: в вертикальном положении больного – серпообразная полоска свободного газа под правым куполом диафрагмы; в горизонтальном положении, когда тяжесть состояния больного непозволяет исследовать его за экраном рентгенапарата в вертикальном положении - определяется полоска свободного газа под передней брюшной стенкой.

25. Проба Хеннельта (пневмогастрографии) применяется с целью диагностики при “атипичных” формах перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, когда при обзорной рентгеноскопии брюшной полости при подозрении на перфоративную язву не определяется симптом спонтанного пневмоперитонеума (Жобера). Через толстый желудочный зонд в желудок вводится 1,5-2,0 литра воздуха и через 15-20 минут повторяют рентгенисследование, при котором в большинстве случаев появляется характерная серпообразная полоска свободного газа под правым куполом диафрагмы.

26. Синдром “желудочной тетании” осложняет стенозирующую язву желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии декомпенсации, связан с резкими нарушениями электролитного обмена у больного (прежде всего – с гипохлоремией) и проявляется клоническими судорогами, появлением патологических симптомов Хвостека, Труссо. Неотложная помощь – срочная госпитализация в реанимационное отделение хирургического стационара и внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия в количестве 150-200 мл с дальнейшим проведением интенсивной корегирующей инфузионной терапии.

27. Сток из желудка у хирургических больныхпоказан: 1) в комплексе предоперационной подготовки больных со стенозирующей язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии декомпенсации (2 раза в сутки, с промыванием желудка после стока содовым раствором); 2) в послеоперационном периоде у больных после органосохраняющих операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при развитии гастростаза, после резекционных операций при развитии анастомозита; 3) в комплексе пробной консервативной терапии по поводу острой кишечной непроходимости; 4) при предоставлении неотложной помощи по поводу химического ожога пищевода, др.

28. Фракционное исследование желудочного сока у хирургических больных проводится при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для выбора оптимального способа операции с учетом вида и выраженнсоти фазных нарушений желудочной секреции соляной кислоты. Современным методом фракционного исследования желудочной секреции есть гистамин-инсулиновая проба Маржатка, при проведении которой для стимуляции І-ой фазы желудочной секреции используют инсулин (2 ед. на 10 кг массы тела в/в на физрастворе), а для стимуляции ІІ-ой фазы желудочной секреции используют гистамин (0,1 мл на 10 кг массы тела в/м), или гастрин (причем, сначала стимулируют ІІ-ю фазу, а потом – І-ю); при этом получают 12 проб секреции путем аспирации (по 4 в базальной, во ІІ и в І фазах). После титрования рассчитывают дебит-час НСІ  во второй и первой фазах поз формуле: А х V/1000 мМ/л, где А – свободная НСІ в каждой пробе в титрационных единицах, V – объем (количество мл) в каждой пробе; дебит-час второй фазы – это сумма величин НСІ в 5-8 пробах (в норме он равняется 10-13 мМ/л), дебит-час первой фазы - это сумма величин НСІ в 9-12 пробах (в норме он равняется 3-5 мМ/л).

29. рН-метрия желудка у хирургических больных проводится при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для выбора оптимального способа операции с учетом вида и выраженности фазных нарушений желудочной секреции соляной кислоты, а также для выявления эффективности ваготомии для снижения кислотности желудка после операции путем проведения атропинового теста. Используют специальные желудочные зонды с двумя электродами, один из которых устанавливают в теле желудка, второй – в антральном отделе и после подключения зонда к аппарату гастроацидометру записывают показатели желудочной кислотности сначала в базальной фазе, а потом в зависимости от начальных показателей – или после стимуляции секреции гистамином или гастрином (при низкой кислотности – показатели рН выше чем 2,5), или послевведения атропина (при высокой кислотности - показатели рН ниже чем 2,5). Потом строят рН-грамму, на которой изображают кривые показателей рН в теле желудка и в антральном отделе и оценивают ее (гиперацидность, нормацидность, гипоацидность и анацидность; положительный или отрицательный атропиновый тест).

30. Фракционное исследование желчи у хирургических больных проводится при ЖКБ, которая проявляет себя хроническим холециститом, холецисто-панкреатитом и разными осложнениями. Используется дуоденальный зонд с металлической оливой на конце; после его введения в двенадцатиперстную кишку сначала путем аспирации получают порцию “А”, которая содержит желчь в дуоденальном содержимом; потом для получения порции “В” (пузырная желчь) через зонд вводят подогретый 30 % раствор сернокислой магнезии (30-50 мл) и делают забор порции; порцию “С” получают в конце зондирования – это желчь из желчных путей и печени. Полученные порции исследуют в лаборатории под микроскопом (выявление признаков воспаления – большое количество лейкоцитов, наличие паразитов – лямблий, др.). Для выявления “отключенного желчного пузыря” может проводиться “хроматозондирование» (проба Дельгадо-Фебриса) с приемом per os вечером накануне зондирования метиленовой синьки в дозе 0,15 г: если при зондировании будет получена окрашенная в сине-зеленый цвет желчь порции “В” – желчный пузырь “отключен”, а если желчь порции “В” будет обычного желтого или темно-желтого цвета – желчный пузырь функционирует. Надо отметить, что сейчас при широком наличии в стационарах и поликлиниках аппаратов УЗИ эта методика используется очень редко.

31. Для паренхиматозной желтухи и механической желтухи при ЖКБ характерны такие общие симптомы, как жалобы на боль в правом подреберье, желтушная окраска кожных покровов, зуд кожи, темного цвета (цвет пива или чайной заварки) моча и обесцвеченный кал; наличие желчных пигментов в моче, высокие цифры общего билирубина крови. Но при паренхиматозной желтухе: боль, как правило, не бывает острой, а тупой, распирающей; зуд кожи умеренный, в анамнезе или контакт с желтушным больным (гепатит А), или инъекции, инфузии и трансфузии, указание на продромальный период перед появлением желтухи до 2-х недель под маской ОРЗ, гриппа и др.; желтуха имеет “лимонный” оттенок, живот мягкий, никогда не пальпируется увеличенный желчный пузырь и не бывает мышечного напряжения и положительных симптомов раздражения брюшины, пальпируется болезненная увеличенная в размерах печень с отечным округлым краем, возможный гапато-лиенальный синдром, специфические симптомы острого холецистита отрицательные; в крови – чаще лейкопения, в моче наряду с желчными пигментами определяется уробилин, а в кале – хотя бы следы стеркобилина, снижения коэффициента прямой/общий билирубин, значительное повышение трансаминаз (в особенности аланиновой). При механической желтухе на почве ЖКБ (при остром холецистите):  боль в правом подреберье острая с характерной иррадиацией под правую лопатку, в правую надключичную область, высокая температура, выраженные диспептические растройства - тошнота, повторная рвота с примесями желчи); в анамнезе – острое начало (часто после погрешности в диете), возможные указания на предыдущие приступы острого холецистита (возможно – с желтухами), повторные стационарные лечения с выявлением при УЗИ конкрементов в желчном пузыре, желтуха чаще всего появляется на 3-5 день от начала приступа; желтуха имеет “оранжевый” оттенок, живот значительно болезненный в правом подреберье, может быть мягкий, но часто бывает мышечное напряжение и положительные симптомы раздражения брюшины, может определяться при пальпации увеличенный, напряженный и резко болезненный желчный пузырь, печень, как правило, не увеличена, оказываются положительными симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюси-Георгиевского, др.; в крови – выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы белой крови влево, в моче не определяется уробилин, а в кале – стеркобилин, увеличение коэффициента прямой/общий билирубин, незначительное повышение трансаминаз, повышение щелочной фосфатазы, при УЗИ – часто конкременты в желчном пузыре и, возможно, в холедохе. “ Викасольная проба ”: введение подкожно 2,0-4,0 мл 1 % раствора викасола после исследования исходного уровня протромбинового индекса, через 12-14 часов после введения препарата при механической желтухе определяется значимое повышение протромбинового индекса, при паренхиматозной желтухе величина протромбинового индекса практически не изменяется. При использовании “ преднизолоновой пробы” (включение в комплекс консервативной терапии преднизолона в обычной дозе) через 5-7 дней при паренхиматозной желтухе будет отмечаться положительный эффект в клиническом течении инфекционного гепатита, а при механической желтухе значимого эффекта практически не будет.

32. Для паренхиматозной желтухи и механической желтухи опухолевого генеза характерны такие общие симптомы, как: жалобы на тупую боль в правом подреберье, желтушная окраска кожных покровов, зуд кожи, темного цвета (цвет пива или чайной заварки) моча и обесцвеченный кал; живот мягкий, никогда не бывает мышечного напряжения и положительных симптомов раздражения брюшины, пальпируется увеличенная в размерах печень; наличие желчных пигментов в моче, высокие цифры общего билирубина крови. Но при паренхиматозной желтухе: болеют чаще лица молодого и среднего возраста; в анамнезе или контакт с желтушным больным (гепатит А), или инъекции, инфузии и трансфузии, указание на продромальный период перед появлением желтухи до 2-х недель под маской ОРЗ, гриппа, др.; желтуха имеет “лимонный” оттенок, пальпируется болезненная увеличенная в размерах печень с отечным округлым краем и с ровной поверхностью, возможный гапато-лиенальный синдром; в моче наряду с желчными пигментами определяется уробилин, а в кале – хотя бы следы стеркобилина, снижение коэффициента прямой/общий билирубин, значительное повышение трансаминаз (в особенности аланиновой). При механической желтухе опухолевого генеза (рак желчного пузыря с распространением на желчные пути, рак головки поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка): возраст – чаще после 40, жалобы характерные для “синдрома малеых признаков” Савицкого, резко выраженный зуд кожи; в анамнезе – постепенное развитие заболевания на протяжении от нескольких месяцев до полугода, незаметное появление желтухи; привлекает внимание изможденность (кахексия) больного, желтуха имеет “сероватый” оттенок, как правило пальпируется увеличенный, напряженный и безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье), может пальпироваться безболезненная увеличенная в размерах печень с бугристой (за счет метастазов) поверхностью, а также первичная опухоль; в крови – анемия и высокая СОЭ, в моче не определяется уробилин, в кале – стеркобилин, увеличение коэффициента прямой/общий билирубин, незначительное повышение трансаминаз, повышение щелочной фосфатазы, при УЗИ – опухоль головки поджелудочной железы, при эндоскопии - рак большого дуоденального сосочка, при лапароскопии - рак желчного пузыря.

33. Сифонная клизма проводится как составная и очень важная часть пробной консервативной терапии при острой кишечной непроходимости в І-й стадии заболевания (когда еще отсутствуют признаки развития перитонита, нет нарушений гемодинамики). Больной находится на кушетке (в манипуляционной комнате) в горизонтальном положении на левом боку с приведенными к животу бедрами; в задний проход осторожно вставляется наконечник клизмы и через воронку вводится за один раз до 1,0-1,5 литра комнатной температуры воды (под незначительным давлением, для чего кто-то из медперсонала становиться на стул), после чего шланг клизмы опускается в таз с водой, что стоит на полу, и введенная вода выпускается в таз. Такой сифон повторяется до 7-8 раз. Результат сифонной клизмы оценивается как положительный (то есть такой, что “разрешил” кишечную непроходимость – восстановил пассаж кишечного содержимого), когда у больного прекращаются схваткообразные боли в животе, исчезает вздутие, в таз выходит большое количество газа и каловых масс.

34. Поясничная паранефральная новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому проводится для снятия интенсивной боли при остром панкреатите, а также как составная и очень важная часть пробной консервативной терапии при острой кишечной непроходимости (в том числе функциональной) в І-й стадии заболевания (когда еще отсутствуют признаки развития перитонита, нет нарушений гемодинамики). Больной находится на кушетке (в чистой перевязочной) в горизонтальном положении на противоположном проведении блокады юоку с валиком под боком, с приведенным к животу бедром нижней ноги и выправленной верхней ногой, подбородок прижат к груди (чтобы спина была выгнутая дугой); в задней почечной точке (угол между мышцей – выпрямителем спины и ХІІ ребром) делают местное обезболивание кожи новокаином обычной тонкой иглой, после чего меняют ее на специальную более длинную иглу, которую вводят перпендикулярно боковой поверхности тела, и, подавая впереди немного новокаина, осторожно продвигают ее вглубину, ощущая сопротивление плотных тканей, до того момента, когда появится чувство “провала” иглы в паранефральную клетчатку; после этого при отсутствии поступления крови в шприц (поршень “на себя”) проверяют правильность положения иглы в паранефрии: 1) после введения незначительного количества раствора новокаина (до 5 мл) при отсоединении иглы от шприца обратного поступления раствора не наблюдается; 2) при выполнении больным глубоких вдохов и выдохов игла делает синхронные дыхательные движения. Медленно вводят 80 мл 0,25 % раствора новокаина. Оценку результатов блокады проводят по положительным изменениям в клинической картине заболевания (улучшение общего состояния, уменьшение или прекращение болей в животе, уменьшение вздутия живота, др.). Перед проведением блокады надо определить переносимость новокаина больным (анамнез или проба), проверить артериальное давление (непереносимость и гипотония – противопоказания для выполнения новокаиновой блокады).

35. Наличие и уровень свободной жидкости в брюшной пустоте методом перкуссии оказывается так: больное находится на кровати в горизонтальном положении на спине; перкуссию начинают от пупка, спускаясь по передний брюшной стенке в направления задней стенки живота. При отсутствии свободной жидкости (асцит, перитонит, гемоперитонеум) выслушивается тимпанит на всем протяжении (книзу), при наличии свободной жидкости на каком-то уровне начинает прослуховуватися притупления перкуторного звука или тупость. Доказательством наличия свободной жидкости в брюшной пустоте будет повышение уровня притупления в положении, когда больное немного возвратится на сторону, где выполняется перкуссия.

36. Определение симптома Розанова  (“Ваньки-Встаньки”) используется при обследовании больного с закрытой травмой живота для выявления повреждения селезенки при наличии гемоперитонеума. Суть симптома – невозможность больного находиться в горизонтальном положении в кровати в связи с возникновением интенсивной боли в левом подреберье, которая исчезает в вертикальном положении. Патогенез – раздражение и болевая реакция париетальной брюшины диафрагмы (диафрагмального нерва) кровью в горизонтальном положении, которые исчезают в положении “сидя”, когда кровь опускается в нижние отделы брюшной полости и не контактирует с париетальной брюшиной диафрагмы.

37. Показания к лапароцентезу: 1) в ургентной хирургии: а) диагностика повреждений органов брюшной полости (полых и паренхиматозных) при закрытой травме живота; б) диагностика острых заболеваний органов брюшной полости при их “атипичном” течении или стертости клинической картины (острый панкреатит – геморрагичний характер эксудата с высокими цифрами амилазы, перфоративна язва – проба Неймарка с йодом, которая дает синюю окраску при наличия примесей пищи в эксудате); 2) в плановой хирургии- для аспирации асцитической жидкости при циррозах печени в стадии паренхиматозной недостаточности. Положения больного на операционном столе на спине. Местная инфильтрационная анестезия (0,5 % раствор новокаина) кожи, подкожной и предбрюшинной клетчатки в области пупочного кольца и на 3 см книзу от него по средней линии. С помощью “цапки” захватывают пупочное кольцо и максимально подтягивают переднюю брюшную стенку вверх (чтобы предотвратить возможное повреждение полых органов брюшной полости). На 2 см ниже пупка по средней линии на протяжении 0,5 см с помощью скальпеля делают прокол кожи, подкожной клетчатки и апоневроза и “буравящими” движениям вводится троакар со стилетом под углом 35-40° к поверхности живота. После вытягивания стилета вводят “шарящий” зонд с отверстиями на конце (можно использовать трубку от одноразовой системы для трансфузии) и, продвигая его в разных направлениях (в боковые каналы, к задней стенке, в малый таз), стараются аспирировать шприцом патологическую жидкость. Если при закрытой травме живота результат отрицательный, то зонд можно оставить на некоторое время в брюшной полости для наблюдения (после введения 300-500 мл стерильного физраствора). В Институте общей и неотложной хирургии АМНУ разработана методика лапароцентеза и ревизии брюшной полости с помощью специального спиралевидного металлического диагностического “шарящего” зонда, который дает возможность обнаружить даже незначительное количество патологической жидкости (крови) в животе.

38. Шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому используетсяпри тяжелой травме груди и после больших операций на органах грудной полости для снятия болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровооб